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文檔簡介

1、附件4：醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑委托配制申請表登記編號： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑委托配制申請表  申請單位：（公章）地址：聯(lián) 系 人：電話：受理日期：年月日 國家食品藥品監(jiān)督管理局制 委托方名稱 委托方地址 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別 郵編 電話 手機(jī) 法定代表人 職務(wù) 職稱 制劑室負(fù)責(zé)人 職務(wù) 職稱 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證配制范圍 擬委托配制中藥制劑名稱 批準(zhǔn)文號 委托期限 備注 接受委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑室名

2、稱 地址 郵政編碼 電話 傳真 手機(jī) 法定代表人 職務(wù) 職稱 制劑室負(fù)責(zé)人 職務(wù) 職稱 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證配制范圍 接受委托的藥品生產(chǎn)企業(yè)名稱 生產(chǎn)地址 郵政編碼 電話 傳真 手機(jī) 法定代表人 職務(wù) 職稱 質(zhì)量負(fù)責(zé)人 職務(wù) 職稱 藥品GMP證書編號 藥品GMP認(rèn)證范圍      

3、（食品）藥品監(jiān)督管理部門審核意見設(shè)區(qū)的市局現(xiàn)場考核意見    簽 字：                            蓋 章：              

4、;                          年    月     日省局審批結(jié)論     經(jīng)辦人：           

5、                             年    月     日  處審核：           &#

6、160;                            年    月     日  局審批：                              &#

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