重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔室隔綜合征9例的CT特點(diǎn)

1、重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔室隔綜合征9例的CT特點(diǎn)                        【摘要】 目的 總結(jié)重癥急性胰腺炎（SAP）并發(fā)腹腔室隔綜合征(ACS)的CT特點(diǎn) 。方法 分析9例SAP合并ACS的CT表現(xiàn)。結(jié)果 SAP合并ACS的CT表現(xiàn)為多間隙大量滲液；臟器受壓移位，血管受壓變形；腸壁腫脹，腸管郁張；胰實(shí)質(zhì)壞死、出血及“圓腹征”陽性。上述多

2、個(gè)征象的同時(shí)出現(xiàn)對(duì)提示診斷有意義。結(jié)論 CT是診斷SPA并發(fā)ACS的重要影像學(xué)手段，能對(duì)SPA并發(fā)ACS進(jìn)行早期提示。 【關(guān)鍵詞】胰腺炎；腹腔室隔綜合征；體層攝影技術(shù)，X線計(jì)算機(jī) 腹腔為一個(gè)單獨(dú)的腔室，其具有一定的順應(yīng)性，腹腔內(nèi)壓力（intra-abdominal pressure, IAP）的高低主要起決于腹腔內(nèi)容物與腹腔自身容積的適應(yīng)程度。重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）常導(dǎo)致腹內(nèi)壓急劇、進(jìn)行性增高，誘發(fā)腹腔室隔綜合征（abdominal compartment syndrome, ACS）,引起多器官功能衰竭。如處理不當(dāng)，死亡率較高。現(xiàn)總結(jié)9

3、例SAP并發(fā)ACS的CT特點(diǎn)，提高對(duì)其認(rèn)識(shí)。 1 臨床資料及掃描方法 本組例患者，男例，女例。年齡2360歲。經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查或手術(shù)病理診斷為急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），并參照1992年AP的亞特蘭大臨床分類標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)臨床醫(yī)生分為SAP者，病程中按臨床表現(xiàn)及輔助診斷依據(jù)診斷為SAP合并ACS者；初次發(fā)病后在云南省第一人民醫(yī)院行腹盆部螺旋CT掃描；排除妊娠、腫瘤、外傷等引起腹腔壓力增高的病例?；颊呔扇“螂诇y(cè)壓法測(cè)定腹壓,腹壓均大于10 cm H2O（1 cm H2O=0098 kPa）。采用Siemens Somatom Plus 4A型CT行螺旋掃描。例行平掃，例

4、行平掃及增強(qiáng)掃描。 2 結(jié)果 9例SAP并發(fā)ACS時(shí)的CT表現(xiàn)有以下幾個(gè)特點(diǎn)：多間隙大量滲液：滲液從腎旁前間隙開始向鄰近間隙滲漏，其范圍較廣，本組中僅1例為單側(cè)腎旁前間隙單獨(dú)滲液，其余均合并其他間隙共同滲液，液量最大層面多數(shù)集中于結(jié)腸系膜上區(qū)，占89%；臟器受壓移位，血管受壓變形：3例出現(xiàn)腎臟受壓移位，下腔靜脈受壓6例，本組中未見到腸管受壓所致腹股溝疝的形成；胃腸壁腫脹，胃腸道郁張：3例出現(xiàn)胃腸道的郁張及壁腫脹改變；胰實(shí)質(zhì)壞死、出血：8例出現(xiàn)胰實(shí)質(zhì)廣泛壞死，3例累及全胰，局限于胰頭1例，胰體、尾4例；“圓腹征”陽性：腎門平面腹腔前后徑與橫徑之比大于08為陽性，本組中出現(xiàn)2例。 3 討論 31

5、概念及病理 自1863年Marey提出ACS以來，已倍受外科界重視1。指由不同原因?qū)е赂骨粌?nèi)壓力進(jìn)行性、急劇增高影響內(nèi)臟血流及器官功能，引起一系列病理生理改變所形成的一種臨床綜合征。SAP時(shí)由于大量細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)的釋放，毛細(xì)血管通透性增大，大量液體滲出到第三間隙，同時(shí)細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)的刺激使后腹膜神經(jīng)叢喪失調(diào)節(jié)功能從而引起胃腸淤滯、脹氣。ACS時(shí)急劇升高的IAP引起全身組織器官的繼發(fā)性功能不全，而以循環(huán)、呼吸和腎功能不全的表現(xiàn)最直接和迅速，同時(shí)也可以影響內(nèi)臟血流、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腹壁等。 32 ACS的診斷及SAP合并ACS的表現(xiàn) 目前對(duì)ACS的診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，存在許多爭(zhēng)論2。目前認(rèn)為

6、腹腔內(nèi)壓升高為反映ACS的客觀指標(biāo)之一。包括直接法：采用腹腔穿刺連接壓力傳感器或水柱直接測(cè)定；間接法：采用胃管或?qū)Ч軠y(cè)量胃內(nèi)壓或膀胱內(nèi)壓或下腔靜脈壓，其高于10 cm H2O為高壓。Kopleman等3認(rèn)為根據(jù)IAP測(cè)定可以正確診斷ACS。Yang等4認(rèn)為，臨床表現(xiàn)比IAP測(cè)定更為重要，當(dāng)IAP升高并出現(xiàn)肺、腎和/或胃腸系統(tǒng)功能不全表現(xiàn)時(shí)，才是診斷ACS的標(biāo)準(zhǔn)。 目前對(duì)ACS的影像學(xué)診斷研究比較少。國(guó)外Pickhardt等5對(duì)4例ACS患者的腹部CT進(jìn)行了分析，其共同表現(xiàn)為：腹膜后出血或滲液，下腔靜脈受壓變窄，“圓腹征”（腹腔前后徑/橫徑08）陽性。2例患者還出現(xiàn)腎臟受壓表現(xiàn)，腸壁增厚和雙側(cè)腹

7、股溝疝。 “圓腹征”陽性Pickhardt認(rèn)為其敏感性為100%，特異性為94%。筆者發(fā)現(xiàn)雖然“圓腹征”對(duì)診斷ACS有較高的指導(dǎo)意義但其出現(xiàn)的概率并不是很高，在多數(shù)情況下SAP時(shí)滲液主要從胰周開始，液體最大層面主要累及范圍以結(jié)腸系膜上區(qū)為主，此時(shí)多伴有腎臟的向后或和下移位，而通過腎門平面所測(cè)得的前后徑與橫徑之比并不一定增大，同時(shí)由于滲液主要集中于結(jié)腸系膜上區(qū)其鄰近腹內(nèi)壓可能已升高明顯，而通過下腹的膀胱測(cè)壓法可能升高并不很明顯，這也就能解釋臨床上部分患者已有明顯的臨床癥狀而膀胱測(cè)壓法仍為正常的情況。筆者認(rèn)為如腎臟受壓移位，腹膜后甚至腹腔內(nèi)積液，下腔靜脈受壓變窄，腸壁增厚等如多個(gè)指標(biāo)同時(shí)出現(xiàn)則對(duì)診

8、斷有更重要的提示作用。 綜上所述本研究認(rèn)為SAP合并ACS的CT主要表現(xiàn)有：多間隙大量滲液合并不同程度器官血管受壓變形移位和/或合并不同程度腸管郁張表現(xiàn)，“圓腹征”陽性，尤其在積極的臨床治療的同時(shí)上述影像學(xué)征象的程度有加重趨勢(shì)此時(shí)則在CT上強(qiáng)烈提示SAP合并ACS，最終診斷仍須結(jié)合臨床其他指標(biāo)，同時(shí)CT的良好空間分辨率則對(duì)SAP合并ACS的外科手術(shù)治療的范圍判定亦有重要的輔助作用。 參考文獻(xiàn) 1 IvaturyRR, SugermanHJ.Abdominal compartment syndrome: a century later, isn't it time to pay atte

9、ntion. Crit Care Med,2000, 28(6): 2137-2138. 2 Loftus IM, Thompson MM. The abdominal compartment syndrome following aortic surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg,2003,25(2)97-109. 3 Kopelman T, Harris C, Miller R, et al. Abdominal compartment syndrome in patients with isolated extraperitoneal injuries. J Trauma,2000,49(4)744-747. 4 Yang EY, Marder SR, Hastings G, et al. The abdominal compartment syndrome complicating nonoperative management of major blunt liver injuries: recognition and treatment using multimodality therapy. J Trauma,2002,52(5)982-986. 5 Pickhardt PJ, Shimony JS,