醫(yī)療高質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)記錄簿表

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表科室：XX科年度：2017年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有 專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé) 填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控 制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量 控制重點(diǎn)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一 次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn) 行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī) 療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對(duì)本年

2、度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長(zhǎng)：文添主任成員；文威副主任質(zhì)控員：文威副主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé):科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和 診療規(guī)，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。 科室主任是科室質(zhì) 量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工:文添主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。文威副主任：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核2017年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改進(jìn)的容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑

3、 難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例 討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情 同意談話制度等。2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3. 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管 理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)和常規(guī)。4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá) 標(biāo)。（二）病歷書寫1. 病歷書寫規(guī)的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解 和學(xué)習(xí)；2病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4. 上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄容的規(guī)性；5. 日常病

4、程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重 病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的 記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6. 治療知情同意記錄的規(guī)性（包括住院病人 72小時(shí)知情同意談話記錄，特 殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)V特殊藥品和器械知情同意 談話記錄等）；7. 治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8. 歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；二、改進(jìn)措施1嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)和常規(guī)，加強(qiáng) 對(duì)科

5、室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2. 科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。 樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括 疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完 整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)性的管理， 醫(yī)院感染的管理，治療的合理性 等3. 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、 評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科 室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療 質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及

6、時(shí)進(jìn)行通 報(bào)。4. 每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5. 加強(qiáng)病歷書寫規(guī)和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī) 定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6. 提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一 次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)二月：交接班制度的落實(shí)三月：死亡病例討論和疑難病例討論四月：病歷書寫五月：會(huì)診制度的落實(shí)六月：三級(jí)查房制度落實(shí)七月：抗菌藥物的合理使用八月：用藥安全九月：輸血質(zhì)量十月：醫(yī)療糾

7、紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防十月：危重病人搶救制度執(zhí)行情況十二月：醫(yī)囑制度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017、 1、 10檢查人員文添文威主要檢查容醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問題、相關(guān) 責(zé)任人等）各級(jí)醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，做得不 夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識(shí)的主動(dòng)性不夠，科 研能力不強(qiáng)。責(zé)任人：主任、各級(jí)醫(yī)生1、提高認(rèn)識(shí)改進(jìn)措施2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)3、采取鼓勵(lì)、扶持的措施，如獎(jiǎng)金的傾斜，落實(shí) 科研經(jīng)費(fèi)等。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字文威2013年1月22日科主任簽字文添2013年1月22日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017、2、

8、09檢查人員文添文威主要檢查容交接班制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問題、相關(guān) 責(zé)任人等）1、醫(yī)生對(duì)危重病人有時(shí)未做到床邊交接班。2、醫(yī)生有時(shí)交接班不夠詳細(xì)。3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。責(zé)任人：文添文威改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解 決問題的能力。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字文威2017年2月09日科主任簽字文添2017年2月09日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017、 3、 15檢查人員徐國(guó)莉、馬駿主要檢查容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問題、相關(guān)

9、責(zé)任人等）1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡(jiǎn)單。3、記錄不夠完整。責(zé)任人：徐國(guó)莉、馬駿改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解 決問題的能力。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國(guó)莉2013年3月31日科主任簽字徐國(guó)莉2013年3月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、4、30檢查人員徐國(guó)莉、馬駿主要檢查容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問題、相關(guān) 責(zé)任人等）1、病歷不及時(shí)完成責(zé)任人：馬駿2、首頁(yè)漏項(xiàng)目責(zé)任人：馬駿、徐國(guó)莉3、醫(yī)囑用商品名責(zé)任人：馬駿、徐國(guó)莉4、表格病歷有空項(xiàng)責(zé)任人：徐國(guó)莉5、 病歷

10、書寫簡(jiǎn)單欠分析責(zé)任人：馬駿、徐國(guó)莉6、上級(jí)醫(yī)生查房記錄過簡(jiǎn)無中醫(yī)特色以及中醫(yī)容，缺少必要的方藥分析責(zé)任人：馬駿7、 輔助檢查不完善責(zé)任人：馬駿改進(jìn)措施1、病歷書寫規(guī)的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病 歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎(jiǎng)金掛鉤。效果評(píng)價(jià)病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國(guó)莉日2013年4月30科主任簽字徐國(guó)莉2013 年 4 月 30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、 5、 31檢查人員徐國(guó)莉、馬駿主要檢查容會(huì)診制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問題、相關(guān) 責(zé)任人等）1、因會(huì)診費(fèi)扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請(qǐng)會(huì)診

11、的 積極性。2、家人的不配合，影響了會(huì)診制度的落實(shí)。3、會(huì)診的意識(shí)不強(qiáng)。4、會(huì)診單的書寫質(zhì)量有待加強(qiáng)，目的性不強(qiáng)。 責(zé)任人：徐國(guó)莉、馬駿改進(jìn)措施1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會(huì)診扣費(fèi)的規(guī)定。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高會(huì)診的意識(shí)和會(huì)診單的書寫水平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國(guó)莉2013年5月31日科主任簽字徐國(guó)莉2013年5月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、6、30檢查人員徐國(guó)莉、馬駿主要檢查容三級(jí)查房制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問題、相關(guān) 責(zé)任人等）1、主任沒有按時(shí)查房責(zé)任人：徐國(guó)莉2、主任查房沒有詳細(xì)分析責(zé)任人：徐國(guó)莉3、

12、主任杳房記錄過簡(jiǎn)責(zé)任人：馬駿4、主任杳房記錄無中醫(yī)特色責(zé)任人：馬駿改進(jìn)措施主任作批評(píng)與自我批評(píng)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，要提高 認(rèn)識(shí)，通過查房 方面可以 傳、幫、帶，也可以 及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國(guó)莉2013年6月30日科主任簽字徐國(guó)莉2013年6月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、7、31檢查人員徐國(guó)莉、馬駿主要檢查容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。在問題（包2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識(shí)不括患者、住O 強(qiáng)院號(hào)、存在3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用問題、相關(guān)藥。責(zé)任人等）1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)

13、。改進(jìn)措施2、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國(guó)莉2013 年 7 月 31日科主任簽字徐國(guó)莉2013 年 7 月 31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、 8、 31檢查人員徐國(guó)莉、馬駿主要檢查容用藥安全醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問題、相關(guān) 責(zé)任人等）1、老年患者藥物使用存在濃度過大2、老年患者用藥品種過多3、老年人服藥物時(shí)間不準(zhǔn)確責(zé)任人：各位醫(yī)生、主任改進(jìn)措施1、老年患者藥物使用要減量2、遵循老年人用藥五種藥物原則3、老年人用藥擇時(shí)原則效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國(guó)莉2013年8月31日科主任簽字徐國(guó)莉2013年8月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量

14、與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、 9、 30檢查人員徐國(guó)莉、馬駿主要檢查容輸血質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問題、相關(guān) 責(zé)任人等）1、輸血醫(yī)囑不規(guī)。2、輸血申請(qǐng)單填寫不完整。3、輸血記錄有時(shí)漏寫。4、輸血反饋單漏；責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)監(jiān)督檢查。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國(guó)莉2013年9月30日科主任簽字徐國(guó)莉2013年9月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、10、30檢查人員徐國(guó)莉、馬駿主要檢查容醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問題、相關(guān) 責(zé)任

15、人等）1、科室醫(yī)療安全上報(bào)表有時(shí)沒有及時(shí)上報(bào)。2、各種記錄不夠及時(shí)，詳細(xì)。3、醫(yī)生與家屬的溝通不夠。責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1、加強(qiáng)工作責(zé)任心。2、及時(shí)上報(bào)醫(yī)療安全上報(bào)表。3、重視和及時(shí)處理患者投訴。4、加強(qiáng)安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消火在萌芽壯態(tài)效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國(guó)莉2013年10月30日科主任簽字徐國(guó)莉日2013 年 10 月 30科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、11、30檢查人員徐國(guó)莉、馬駿主要檢查容危重病人搶救制度執(zhí)仃情況醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問題、相關(guān) 責(zé)任人等）1、搶救記錄書寫不夠詳細(xì)。2、危重病人的交接班有待加強(qiáng)。3、輔

16、助科室的配合特別是心電圖室有待改進(jìn)。 責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高工作責(zé)任心。2、加強(qiáng)督導(dǎo)，對(duì)搶救中存在的問題及時(shí)指出糾正， 必要時(shí)處罰。3、加強(qiáng)同相關(guān)科室的溝通，及時(shí)解決搶救中遇到 的問題。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國(guó)莉2013年11月30日科主任簽字徐國(guó)莉2013年11月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、12、31檢查人員徐國(guó)莉、馬駿主要檢查容藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問題、相關(guān) 責(zé)任人等）1、科室相關(guān)組織不健全，責(zé)任不明確。2、醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥品不良反應(yīng)的敏感性不高。3、醫(yī)務(wù)對(duì)藥品不良反應(yīng)的報(bào)告程序不熟悉。 責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1、健全相關(guān)組織，指定監(jiān)測(cè)人員，明確責(zé)任。2、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。3、加強(qiáng)督導(dǎo)。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國(guó)莉2013年12月31日科主任簽字徐國(guó)莉2013年12月31日醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科