十九項醫(yī)療核心制度

1、陜西省友誼醫(yī)院十九項醫(yī)療核心制度一、首診醫(yī)師負責制度二、三級醫(yī)師查房制度三、疑難病例討論制度四、會診制度五、手術(shù)安全核查制度六、危重患者搶救制度七、手術(shù)分級管理制度八、術(shù)前討論制度九、死亡病例討論制度 十、查對制度十一、醫(yī)生交接班制度 十二、新技術(shù)準入制度 十三、病歷書寫與管理制度 十四、分級護理制度 十五、臨床用血審核制度 十六、醫(yī)患溝通制度十七、“危急值”報告登記制度 十八、醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告制度 十九、醫(yī)囑制度一、首診醫(yī)師負責制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、 診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格

2、檢查、必要的輔助檢查和處理，并認 真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者 應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交 待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應報告科主任及醫(yī)院主管部門及時組織會診。危重癥患者如需檢 查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診條件所限，確 需轉(zhuǎn)院，首診醫(yī)師在報告科主任及醫(yī)院主管部門并取得患者或其家屬諒解后協(xié)助轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、

3、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決 定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒 絕。二、三級醫(yī)師查房制度一、建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任） 、主治醫(yī)師 和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關(guān)人 員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周 1-2 次；主治醫(yī)師查房每日 1 次。 住院醫(yī)師對所管患者實行 24 小時負責制，實行早晚查房。三、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治 醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時檢查患者。四、對新入院患者，住

4、院醫(yī)師應在入院 8 小時內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應在 48 小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應在 72 小時內(nèi)查看 患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、 X 光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需 要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。六、查房內(nèi)容：1 、住院醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查 或治療意見；核查

5、當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑； 詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2 、主治醫(yī)師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患 者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3 、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、 醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患 者出院、轉(zhuǎn)院等。三、疑難病例討

6、論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組 織疑難病倒討論。二、討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進 行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準 備。四、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄 內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務、病情報告及討論目的、參 加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中，記錄者和主持人 要分別簽字。四、會診制度一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。二

7、、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后， 應在 10 分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘） 。三、科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、 危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會 診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治 情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務 水平。特殊病人由主管醫(yī)生隨時提出并請示科主任后組織實施。四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科 間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師

8、提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請 科室。應邀科室應在 24 小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員（或高年資住院醫(yī)師）進行會診。 會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大 醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和 擬邀請人員報醫(yī)務科，由醫(yī)務科通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室 主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)務科原則上應該參加并作總結(jié)歸納，應力求統(tǒng)一、明確診 治意見。主

9、管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。應有選擇性地定期對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術(shù)性、回顧性、借鑒性的 總結(jié)分析和討論，由醫(yī)務科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和 相關(guān)科室人員。六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī) 師外出會診管理暫行規(guī)定 （衛(wèi)生部 42 號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方， 分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等 內(nèi)容進行核查的工作。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。二、本制

10、度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持、手術(shù)室護士填寫手術(shù)安全核查表 。如無麻醉 醫(yī)師參加的手術(shù)，則由手術(shù)室護士主持并填寫表格。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：由手術(shù)室護士按手術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次核對患者身份 （姓名、性別、年齡、病案號） 、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標示、麻醉安全 檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、 感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等其他內(nèi)容，由 核查三方共同核查確認。（二）手術(shù)開始

11、前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士按上述方式，共同核查 患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標示， 并確認風險預警等內(nèi)容。 手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士按上述方式，共同核查患者身份 （姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式， 清點手術(shù)用物， 確認手術(shù)標本， 檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。四）三方核查人確認后分別簽名六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一 步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達

12、醫(yī)囑并做好相應 記錄，由手術(shù)室護士負責核查。八、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改 進管理工作的主要責任人。九、醫(yī)院醫(yī)務部門、護理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應根據(jù)各自職責，認真履行對 手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。十、手術(shù)安全核查表應歸入病案中保管。十一、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度， 并嚴格按照查對制度的要求進 行逐項交接。六、危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范， 并建立定期培訓考核制度。二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負 責，非正

13、常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師 負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務科或院領導參加組織。三、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝 通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。四、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、 準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時 必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時 記錄的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。五、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”

14、 ，即定 數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。七、手術(shù)分級管理制度一、根據(jù)國務院醫(yī)療機構(gòu)管理條例和衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法 要求，制訂手術(shù)分級管理制度。二、醫(yī)療技術(shù)分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi) 生行政部門應當加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的 醫(yī)療技術(shù)：（ 一 ） 涉及重大倫理問題；（ 二 ） 高風險；（ 三 ） 安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證

15、；（ 四 ） 需要使用稀缺資源；（ 五 ） 衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。 衛(wèi)生部負責第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應用管理工作。 第三類醫(yī)療技術(shù)目錄由衛(wèi)生部制定公布，并根據(jù)臨床應用實際情況，予以調(diào)整。 省級衛(wèi)生行政部門負責第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理工作。第二類醫(yī)療技術(shù)目錄由省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布，報衛(wèi)生部 備案。三、根據(jù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級： 一級手術(shù)是指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； 二級手術(shù)是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； 三級手術(shù)是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風 險高、過程復雜、難度大的重大手術(shù)

16、。四、各科室要認真組織全科人員進行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況，報醫(yī)務 科批準后確定各級人員手術(shù)級別，并授予相應的手術(shù)權(quán)限。五、科室應嚴格落實各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限要求，任何科室和個人不得擅自開展超出 相應范圍的手術(shù)治療活動。六、若遇特殊情況 （ 例如 : 急診、病情不允許等 ） ，醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不 相稱的手術(shù)，但應及時報請上級醫(yī)師，給予指導或協(xié)助診治。八、術(shù)前討論制度一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展的及擇期中等以上手術(shù)均應進 行有手術(shù)者參加的術(shù)前討論。二、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護 士必須參加。三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適

17、應證；手術(shù)方式、要點及注意事項； 手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù) （需本院主管醫(yī)師負責談話簽字） ；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事 項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷， 記錄者和主持人要分別簽字。四、對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者，應提前 2-3 天邀請麻 醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。九、死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應在 1 周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例） 應在 24 小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后 1 周內(nèi)進行討論。二、

18、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī) 務科派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及 死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗 教訓。四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參 加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷 中，記錄者和主持人要分別簽字。十、查對制度一、臨床、護理查對制度（一）目的保證病人安全，防止事故發(fā)生。（二）適用范圍處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項治療、護理操作。（三）要求1、醫(yī)囑查對制度（1）處理醫(yī)囑時，應查對醫(yī)囑是否符合書寫

19、規(guī)范，并在確認無誤后方可執(zhí)行。（2）醫(yī)囑應班班查對。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫(yī)囑一次，并有記錄 ( 尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對新醫(yī)囑，每周總查對一次(3) 對有疑問的醫(yī)囑應查清后執(zhí)行。2 、服藥、注射、輸液查對制度(1) 服藥、注射、輸液須嚴格執(zhí)行三查七對。三查：備藥前查、備藥中 查、備藥后查 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。(2) 備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求 或標簽不清者，不得使用。(3) 備藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。配藥時應注意配伍禁忌。(4) 凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應詳細詢問過敏史。

20、試驗結(jié)果應由執(zhí)行者 和復查者雙簽名。陰性者方可使用。(5) 發(fā)藥和注射時，病人如提出疑問，應及時查清，核對無誤后執(zhí)行。3 、輸血查對制度(1) 查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。(2) 查對供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。(3) 查血袋上的采血日期、有效期。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無 破損。(4) 查對輸血單與血袋標簽上的受、 供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。(5) 輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。(6) 輸血時與病人核對姓名、床號、血型。有疑問時應再次查對。4 、飲食查對(1) 床頭飲食卡應與醫(yī)囑相符。(2) 病人

21、就餐時， 查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符， 自備飲食與醫(yī)囑飲食 種類是否相符。(3) 對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實，二、手術(shù)室查對制度(1) 接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥、( 藥物試驗結(jié)果 ) 。(2) 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。(3) 使用無菌物品前要嚴格查對滅菌效果以及有效期，達到標準后方可使用( 4 )術(shù)中病理標本需巡回護士和洗手護士認真交接核對，妥善保管，及時登記， 認真送檢，防止遺失。( 5 )凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)， 并記錄、簽名。三、藥房查對制度

22、(1) 配方時，查對處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。(2) 發(fā)藥時，查對藥名、 規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符； 查對標簽(藥袋) 與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交 代用法及注意事項。四、血庫查對制度(1) 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽” ，一人工作時要重查核 對一次。(2) 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗 結(jié)果、血袋瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗科查對制度(1) 采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。(2) 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。(3) 檢驗時，查

23、對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。(4) 檢驗后，查對目的、結(jié)果。(5) 發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科查對制度(1) 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。(2) 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3) 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4) 發(fā)報告時，查對單位。七、放射科查對制度(1) 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。(2) 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。(3) 報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室查對制度(1) 治療時查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2) 高

24、頻治療時，應查對極性、電流量、次數(shù)。(3) 高頻治療時，應檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。(4) 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應室查對制度(1) 準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2) 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。(3) 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十、特殊檢查室 ( 心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等) 查對制度(1) 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2) 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。(3) 發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作 的查對制度。十一、醫(yī)生交接班制度一、

25、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住 院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主 任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患 者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注 明日期和時間。四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、 危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線

26、值班人員在診療活動中遇到困難或疑問 時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線值班醫(yī)師不能解決 的困難，應請三線值班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，經(jīng)治 醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)務科或醫(yī)院總值 班。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需 要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值 班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持信息通暢，接到請求 電話時應立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責” ，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外， 遇病區(qū)有急診處

27、理事項時，應由備班進行及時處理。七、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師 告知危重患者情況及尚待處理的問題。十二、新技術(shù)準入制度一、新技術(shù)應按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務、新技術(shù)申請表 ，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科。三、醫(yī)務科組織學術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。四、新業(yè)務、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。五、新業(yè)務、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)務科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和 學術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)

28、現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相 應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務、新技術(shù)完成一定數(shù)量例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)務科提交 總結(jié)報告，醫(yī)務科召開學術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術(shù)的是否在臨床全面 開展。七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術(shù)開展的組織實施工作， 密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況， 積極妥善處理， 做好記錄。十三、病歷書寫與管理制度一、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（ 2010 版）及山東省病歷書寫基本規(guī) 范（ 2010 版）的各項要求， 注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫 知識及技能培訓。二、建立健全醫(yī)院

29、病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1 、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師） 、科護士長組 成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2 、二級質(zhì)控部門為醫(yī)務科質(zhì)控辦，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進 行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。3、三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、 技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價， 特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。三、科室質(zhì)控小組加強對運行病歷和出科病歷的管理及質(zhì)量監(jiān)控。四、出院病歷

30、一般應在 3 天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔 時間不超過 1 周，并及時報病案室登記備案。十四、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定 并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和 三級護理確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者 的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。一、特級護理【分級標準】（一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護患者；（三）各種復雜或者大手術(shù)后的患者；（四）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；（六）

31、有生命危險 , 需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；【護理標準】（一）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（三）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；（四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理：每天整理床單位；對非禁食 患者協(xié)助進食 / 水；根據(jù)病人需求進行面部清潔和梳頭、口腔護理、床上使用便器、更 衣、洗頭等；實施安全措施，進行氣道護理及管路護理等。（五）保持患者的舒適和功能體位：協(xié)助患者翻身及有效咳嗽、床上移動、做好 壓瘡預防及護理。（六）實施床旁交接班。二、一級護理【分級標準】（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（三）生活完全

32、不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者?！咀o理標準】（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理：每天整理床單位；對非禁食 患者協(xié)助進食 / 水；根據(jù)病人需求進行面部清潔和梳頭、 口腔護理；協(xié)助床上使用便器、 更衣、洗頭等；實施安全措施，進行氣道護理及管路護理等。（五）提供護理相關(guān)的健康指導。三、二級護理【分級標準】（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者。【護理標準】（一）每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者

33、病情，測量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施：整理床單位；根據(jù)自理情況協(xié) 助面部清潔和梳頭、會陰護理、足部清潔、翻身及有效咳嗽、壓瘡預防及護理等。（五）提供護理相關(guān)的健康指導。四、三級護理【分級標準】（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（二）生活完全自理且處于康復期的患者?！咀o理標準】（一）每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；整理床單位；做好患者安全管理。（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（四）提供護理相關(guān)的健康指導。十五、臨床用血審核制度一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心

34、制度，嚴格執(zhí)行臨床用 血審核制度確保患者安全規(guī)范用血。二、血庫必須按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)購進血液，不得使用無血站（ 庫 ） 名稱和許可證標記的血液。三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴防濫用血源。四、預約血辦法：患者需輸血時，應由臨床主管醫(yī)師逐項認真填寫輸血單，值班 護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、 床號、住院號、于輸血前一天送血庫 （ 急癥例外 ） 。五、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預約血量，應及時與血站聯(lián)系，備好各型血液， 保證臨床用血量，不得有誤。六、血庫工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血。七、凡血庫所備各型

35、血液，應有明顯的標志，分格保存在 4 攝氏度冰箱內(nèi)，并隨 時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。八、血庫工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗，必要時復查 血型，并觀察全血，應無脂血、無溶血，血袋應密封，絕對無誤，方可發(fā)出。九、取血護士在取血時，應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交 叉結(jié)果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將 血液拿出血庫。十、如果輸血出現(xiàn)反應，應由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明 原因。十一、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管， 非經(jīng)院領導批準，不得私自銷毀。十六、醫(yī)患溝通制度一、醫(yī)務人員態(tài)度和藹

36、、舉止文明，充分關(guān)心、愛護和體貼患者，注意保護患者 隱私；向患者解說病情耐心、細心，并使用通俗易懂的語言，杜絕生、冷、硬、頂現(xiàn) 象。二、 堅持以患者為中心的指導思想，主動加強與患者的溝通交流，客觀了解患者 對自身疾病的看法，對治療、措施及愈后的期望，積極幫助患者消除心理負擔和恐懼。每位患者至少有一次具有實質(zhì)性的溝通記錄。三、認真貫徹落實臨床先知情后同意精神，提供兩種以上（包括替代治療方案） 的檢查、治療以及用藥等方面的臨床治療方案供患者自主選擇，并盡可能推薦最佳合 理的方案，切實增進患者的信任和配合。四、自覺維護患者的權(quán)利，充分尊重患者的知情權(quán)，擬行特殊檢查、手術(shù)、麻醉 以及特殊治療前，應將潛

37、在的醫(yī)療風險告知患者，取得患者本人或家屬的理解并征得 書面同意。五、 醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中如發(fā)生醫(yī)療過失或醫(yī)療事故，應立即上報科室負責人， 負責人給與認真細致解說，盡可能將糾紛消除在萌芽狀態(tài)；重大醫(yī)療事故醫(yī)務科進行認真 調(diào)查，及時將調(diào)查結(jié)論如實向患者通報解說。六、建立完善患者投訴處理機制，公布投訴電話，及時受理和處理患者的投訴， 構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。十七、“危急值”報告登記制度一、“危急值”的定義：指當出現(xiàn)這種實驗和檢查結(jié)果時，患者可能處于生命危 急的邊緣狀態(tài)，需要臨床緊急處理。二、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、 設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢

38、驗標本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、 定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情 況下，需立即電話通知臨床科室人員危急值”結(jié)果，并在危急值報告登記本上 逐項做好“危急值”報告登記。十、如果輸血出現(xiàn)反應，應由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明 原因。十一、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管， 非經(jīng)院領導批準，不得私自銷毀。十六、醫(yī)患溝通制度一、醫(yī)務人員態(tài)度和藹、舉止文明，充分關(guān)心、愛護和體貼患者，注意保護患者 隱私；向患者解說病情耐心、細心，并使用通俗易懂的語言，杜絕生、冷、硬、頂現(xiàn) 象。二、堅持以患者為中心的指導思想， 主動加強與患者的溝通交流， 客觀了解患者 對自身疾病的看法，對治療、措施及愈后的期望，積極幫助患者消除心理負擔和恐懼。每 位患者至少有一次具有實質(zhì)性的溝通記錄。三、認真貫徹落實臨床先知情后同意精神，提供兩種以上（包括替代治療方案） 的檢查、治療以及用藥等方面的臨床治療方案供患者自主選擇，并盡可能推薦最佳合 理的