肺癌生活質量量表

1、3 4 1 2 4 1 5、您曾嘔吐過嗎? 4 您曾有便秘嗎? 4 歐洲癌癥研究與組織生命質量核心量表 +肺癌特定部分（EO RTC QLQ- C30 +QLQ- C13) 否 1、當您做一些費力得工作 ,如搬運重得購物袋或旅行箱 ,就是否感到困難？ 2、 長途步行您就是否感到困難？ 2 3、 在屋外短途散步 ,您就是否感受到困難？ 2 4、您就是否在日間得大部分時間臥在床上或躺在椅子上 2 5、您就是否需要別人協(xié)助吃飯、穿衣、洗澡或上廁所 2 在過去得一周內 : 較多 極多 6、 您就是否覺得您得工作或日常活動受到限制？ 4 7、 您就是否覺得您喜歡得或其它得閑暇活動受到限制? 沒有 稍有

2、8、 3 9、 您有過氣促嗎? 4 您有疼痛嗎? 4 3 10、 您曾需要休息嗎 ? 4 11、 難以睡眠嗎 ? 4 12、 您曾感到虛弱嗎？ 4 13、 4 您曾感到缺乏食欲嗎 14、 您曾感到惡心嗎 3 16、 3 17、 1 2 1 1 1 2 3 4 您曾有腹瀉嗎 ? 1 8、您感到疲乏嗎? 34 19、疼痛防礙了您得日常生活嗎 41 2 1 1 1 2 3 4 2 0、您難以集中精力做事嗎 4 21、 您曾感到緊張嗎？ 3 4 22、 您有擔心嗎 ? 34 2 3、您感到易怒嗎？ 4 24、 您感到壓抑嗎？ 34 25、 您感到記事困難嗎？ 4 2 7、您得身體狀況或醫(yī)療防礙了您得社

3、交活動嗎 3 1、您有沒有咳嗽？ 3 4 32、 您有沒有咯血 ? 34 33、 當您休息得時候有沒有覺得氣短、呼吸困難 4 34、 當您走路得時候有沒有覺得氣短、呼吸困難？ 4 35、 當您爬樓梯得時候有沒有覺得氣短 4 36、 您覺得您得舌頭與口腔疼痛嗎？ 4 37、 您覺得吞咽困難嗎？ 34 38、您覺得手腳痹痛嗎？ 4 39、您有掉頭發(fā)嗎？8、您得身體狀況或醫(yī)療導致您經濟困難嗎？ 4 以下問題，請在 1至 U 7 間圈出 極好 29、 您怎樣評價您過去一周內得總體健康情況？ 7 30、 您怎樣評價您過去一周得總體生命質量？ 67 肺癌特定部分 : 經常 最適 完全沒有 有一點 大多數(shù)

4、6、您得身體狀況或醫(yī)療防礙了您得家庭生活嗎 ,呼吸困難？ 1 2 門診或住院號: 醫(yī)生/護士 : 4 0、您覺得胸部疼痛嗎？ 3 4 41、 您覺得您得手臂或肩膀疼痛嗎？ 4 42、 您就是否還覺得有其她部位得疼痛 4 如果有，哪里 _ 43、 您有沒有服用止痛藥治療 ？ 4 1沒有 2有 如果有，止痛藥得效果如何? 患者姓名: 1 2 門診或住院號: 醫(yī)生/護士 : 性別: 年齡:4 6、我覺得與我得伴侶很親近 （或就是我認為最重要得人 ) F AC T L生活質量評分量表 一點 八、 有一 有幾 頗有 非常 一些 1. 我缺乏精力 2. 我 有 嘔吐 3. 我不能勝任家庭得日常生活 4、我

5、有疼痛 5。我被因治療引起得毒性反應所困擾 6 .通常我很虛弱 7.我不得不臥床 社交/家庭生活 1 .我得到了朋友得親近 2。我從家庭中得到精神支持 3、我得到了朋友得支持 4、我得家庭接受我得疾病 日?；顒?也不 點點 八、 、八、 、 最近 7 天內 : 0 1 2 3 5.我睡眠好 。 。 0 1 2 3 4 5、我對與家庭間關于病情得交流感到滿意0 1 2 3 5.我睡眠好 。 。 0 1 2 3 4 7。撇開您現(xiàn)在得性欲活動 ,請您回答下面得問題 ,如果有不愿意回答 答下一個環(huán)節(jié)。 我滿意我得性生活 情緒 1、我很悲傷 2 。我很自豪我能面對疾病 3. 在與疾病斗爭中 ,我感到失望 4。我感到緊張 5。我害怕死亡 6。我擔心我得情況會變得更壞 活動能力 1。我能工作（包括在家里進行得工作 ） 2 .我工作得很充實 （包括在家里工作 3。我此時此刻還十分享受生活 4、我能接受我得疾病 6。我進行以前得休閑活動，清在這兒做個標記回 4 7。我目前很關心我得生活質量 其她因素 1我感到氣短 2。我得體重在下降 3. 我思維清晰 4、我有咳嗽 5。我為脫發(fā)而煩惱 6