論越婢湯屬太陽溫病代表方-2019年文檔

1、論越婢湯屬太陽溫病代表方( 下)Discussion of Yubi Decoction Being the TopicalPrescription of Taiyang Warm Disease (Two)LI Yu?ming, advisor: LI Zhi?zhong(Dongzhimen Hospitalof BeijingUniversityof ChineseMedicine ，Beijing 100700，China):Yuebi Decoction is the typical decoction treatingTaiyang Warm disease, the charac

2、ter Yue means to surpassand Bi refers to spleen. The term Yuebi means spleen Qidispersesessence and water,thus Yuebi Decoctioncan treatWind edema. However, when treating Taiyang Warm disease,it is to relieve exterior by pungent-cold drugs whichbelong to treating different diseases with same therapy.

3、Taiyang Warmdiseaseand TaiyinWarmdiseaseaftertimearebasically same at disease nature as well as treatment;thereis only differenceon drug and prescriptionselecting.It is significantly meaningful to determine YuebiDecoctionis the major therapyforTaiyang Warmdiseaseinorder to solve the argument about c

4、old and heat.8 越婢湯方名及其病機意義探討“越婢”一詞，一直以來有多種解釋，似乎尚未讓人滿意，在上篇討論了整個太陽溫病與越婢湯的方義后，繼續(xù)討論“越婢”一詞的含義，或能有助理解湯證原意。8.1關(guān)于“越”字說文解字解釋：“越，度也”，即是由此處過度到別處的意思。仲景書中，除了在越婢湯諸方使用越字外，尚出現(xiàn)過 4 處：傷寒論 48 條說：“若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越”，就是因為陽氣郁滯， 因而發(fā)汗不足使陽氣不能超越其怫郁； 218 條“而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難”，津液本應(yīng)在內(nèi)，而反因發(fā)汗所傷而外溢，因而稱為越出，再參 213 條“陽明病，其人多汗，以津液外出”，可知“越

5、出”與“外出”義同；再看 236 條：“陽明病，發(fā)熱、汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也”，因為熱能夠外越，而不是郁滯在內(nèi)，因而不發(fā)黃。再看金匱要略第一篇第 2 條：“千般 ?難，不越三條”，就是不超過、超出三條的意思。因此總結(jié)，越婢湯的越字，是指“超越”、“外出”、“度過”的意思。8.2 “越”與發(fā)越郁陽越婢湯要“超出”甚么？這可以從大青龍湯得到啟示。大青龍湯在 39 條說：“大青龍湯發(fā)之”，整個傷寒之中，唯獨大青龍湯這條文說“發(fā)之”，而非主之、與之。“發(fā)之”的意思，提示大青龍湯用在39 條的特殊意義， 是發(fā)散水氣郁滯在表。 “超越”必須是超越中間一堵障礙，而大青龍湯在39 條，證情就是水氣郁滯在

6、表，而且郁滯較重，因而需要以大青龍湯，以重劑向外發(fā)散其水氣，因此稱為發(fā)之。這也與38 條大青龍湯證不同，由于 38 條的證情并非水氣停滯，因而并非有物阻礙，因此不用強調(diào)“發(fā)之”。因此，后世多指麻黃與石膏的配伍為發(fā)越郁陽，在張仲景而言當專指發(fā)越由于水氣停滯而引起的陽氣郁滯，越婢湯的“越”，亦取這一含義。8.3關(guān)于“婢”字婢在說文中曰：“女中之卑也”，女之卑，亦即婢是指婦女中最卑微的， 或者指受奴役的女子， 或為婦女的謙稱。 當然，以這一角度理解，似乎無法解釋其意，但若以中醫(yī)理論思考，則男女之中，女為陰，而“女中之卑”則可以理解為“陰中之陰”。再聯(lián)系黃帝內(nèi)經(jīng) ，在素問 • 陰陽

7、離合論篇 說：“天覆地載，萬物方生，未出地者，命曰陰處，名曰陰中之陰帝曰：愿聞三陰。岐伯曰：外者為陽，內(nèi)者為陰，然則中為陰，其沖在下，名曰太陰，太陰根起于隱白， 名曰陰中之陰”， 這里“太陰根起于隱白”，是指足太陰脾經(jīng)，因此亦可以是說，婢是比喻“脾”的意思。8.4 “婢”與脾氣散精為何跟脾有關(guān)系？這是與脾的生理功能有關(guān)。素問 •經(jīng)脈別論云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！痹谒狠敳嫉倪^程中，脾氣是負責散精的作用，將水氣上歸于肺，假若脾氣不能散精，會出現(xiàn)金匱十二篇 5 條：“水在脾， 少氣身重”， 或 16 條的“脾水者，其腹大，四肢

8、苦重，津液不生，但苦少氣，小便難”，從這些身重、四肢苦重的特點來看，這是因為脾氣不能散精，因而水氣停滯泛濫， 停滯在肌表， 亦即可出現(xiàn)溢飲、 風水之證。 因此，在桂枝二越婢一湯的方后， 林億的校正注語里， 亦說“越婢湯方，見仲景雜方中。外臺秘要：一云起脾湯?！?，這說明越婢湯與“脾”有密切關(guān)系，“起脾”即“助脾升散精氣”。8.5越婢湯能升發(fā)脾陽越婢湯出自金匱水氣病篇，本身治屬風水，與上文所論相合。越婢湯證在水氣病篇的病機，雖然是水氣停滯在肌表，可是從金匱主要討論內(nèi)傷雜病而非外感病的角度看，越婢湯的水氣停滯肌表， 其水氣停滯的根本原因是脾氣虛不能散精。 從越婢湯中亦用生姜、紅棗、炙甘草的配伍，可知

9、其方亦考慮中焦脾胃營衛(wèi)化生， 而且大棗特別使用十五枚， 而非一般姜棗草配伍的十二枚，此一用量除了在越婢湯類方使用外， 只用在茯苓桂枝甘草大棗湯中，可知重用大棗的作用為健脾以制水。因此，風水越婢湯證的病機，除了是水氣郁滯在表，其本是因為中焦脾氣虛弱， 導致水氣停滯， 故此用越婢湯以發(fā)越水氣阻滯，同時亦升發(fā)脾陽之氣，以達致“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身 ?然汗出而 ?”（傷寒 230 條），實屬疏通中上二焦、脾肺之氣，以達致三焦通暢。8.6越婢湯治太陽溫病乃異病同治但是，此一病機含義，是解釋風水表實證的病機，若越婢湯用在太陽溫病， 表郁化熱而無水停， 則不算是嚴格意義上的發(fā)越郁陽，正如大青龍湯

10、在 38 條并非“發(fā)之”一樣。以越婢湯治療太陽溫病， 與治療風水病機不同。 風水病其本在于脾氣偏虛而導致水氣停滯肌表；太陽溫病則因表氣郁滯嚴重，病本在上焦肺衛(wèi)郁閉而生熱，由于肺氣宣降失常，脾氣散精亦受阻。由于營衛(wèi)之氣生于脾，因此越婢湯治療太陽溫病，仍然配伍姜棗草，以助中焦脾氣升發(fā)，助宣透表郁，以取脾肺相生之意。因此，越婢湯治療風水與太陽溫病，乃異病同治，雖然方藥相同，但病機與方藥功效解釋各異。順帶一提，由于越婢湯治療太陽溫病時， 所用的并非發(fā)越郁陽，因此不當稱作越婢湯。若以方名命名來說，從太陽中風、傷寒，以桂枝湯、 麻黃湯、葛根湯等方名來說， 以其方中主藥命名，則越婢湯當稱作“石膏湯”更為合適

11、。 另外，越婢湯原方大棗用十五枚，但若用在太陽溫病時，由于脾氣本身不虛，或當改用一般用量十二枚。9 太陽溫病與后世溫病的關(guān)系后世溫病學說，是在內(nèi)經(jīng)、傷寒等經(jīng)典的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，一般認為溫病學是補充了傷寒在溫病治療上的不足，可是，由于過去大部份醫(yī)家， 未曾認識太陽溫病能以越婢湯治療，因此在辛涼解表的大法上，對傷寒論 有所誤解， 認為傷寒不能治療表熱證。 在越婢湯能治太陽溫病的基礎(chǔ)上，比較太陽溫病與后世溫病，將能更清晰兩者的關(guān)系。9.1溫病病性的同一性按照現(xiàn)在溫病的定義， 一般解釋為“感受溫邪而引起的， 以發(fā)熱為主癥， 多熱象偏重、 易化燥傷陰等特點的一類急性外感熱病1 ”，以此角度回看太陽溫病，

12、以及到陽明病的傳變，均符合上述定義。從越婢湯開始，治療溫病在表；到白虎湯則是溫病學與傷寒論皆常用的方劑； 再到竹葉石膏湯的清熱養(yǎng)陰； 再到麥門冬湯的養(yǎng)陰潤燥，清除余熱。可見溫病“熱象偏重、易化燥傷陰”等一系列傳變過程，在傷寒中已經(jīng)清楚展現(xiàn)，與后世溫病學并無差異。在過去不少醫(yī)家強調(diào)， 太陽溫病是“因寒化熱”而引起， 與后世溫病學的熱邪引起具有差異。這種“熱化”觀點，在傷寒論之中并無記載，太陽溫病是否必然是“寒邪入里化熱”，抑或是直接感受“熱邪”，沒有清楚說明?？墒?，按照太陽中風、傷寒、溫病這三種并列的關(guān)系來看， 傷寒所重視的，是表氣郁滯與否， 是“正邪交爭”相互作用的結(jié)果， 重視素體正氣強弱與否

13、的問題。故此中醫(yī)角度看，沒有獨立的“邪氣”存在，而只有病性可以辨別。因此太陽溫病， 不管外感邪氣來路為何， 其病性屬表熱是肯定的，這一點與后世溫病學完全一致。9.2 溫病治法的統(tǒng)一性在治法上，吳鞠通說在銀翹散的方論上說：“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患” 2 ，溫病忌汗，那么越婢湯中用重量麻黃，是否發(fā)汗解表？與后世溫病學有矛盾？這一點是否定的。在太陽溫病的第六條說：“若發(fā)汗已，身灼熱者，名風溫若被下者， 小便不利、直視失溲；若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘛 ?；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期”，本條強調(diào)，太陽溫病不可以用汗法、下法、火法、熏法，這些都會造成誤治。因為溫病在表，必須要采用

14、辛涼宣透的方法，汗、下、火、熏法均會加重病情。張仲景還特別強調(diào)溫病禁汗的重要性， 專門給誤汗的變證賦予病名“風溫”， 并且詳細刻畫其證侯： “風溫為病， 脈陰陽俱浮、 自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、語言難出”，可以猜想，在張仲景時代，應(yīng)該已有許多太陽溫病而誤汗情況， 因而仲景需要用額外花筆墨， 來描述這種病況，提示后人切勿誤治。這一點還可以在方后注中得到助證， 據(jù)筆者在論傷寒論太陽病篇麻桂類方劑的兼變證分類 3 研究中，指出發(fā)汗解表的經(jīng)方，在其方后注中均有列明“覆取微似汗”或類似句法， 而在越婢湯方后注中，并無要求溫覆，可知其功效并非發(fā)汗而解表。在越婢湯中， 由于以重劑石膏配上麻黃， 監(jiān)制了

15、麻黃辛溫宣散之性，取其辛散之味配以石膏之辛寒，共湊辛涼透表之功，以透邪外達為要務(wù)，重點目的在宣透。在方藥的使用上， 雖然與后世溫病在表的代表方銀翹散的藥物組成完全不同， 但是實際上兩方所針對的病情、 治法基本相同。因此可以說，越婢湯就是張仲景手上的辛涼解表代表方。9.3太陽溫病與后世溫病在表的差異假若單以越婢湯與銀翹散作比較，在治療“太陽溫病”與吳鞠通的“太陰溫病”時，尚有細微的差異。在證候與病機上，吳鞠通的太陰溫病，在條辨上焦篇第3 條說“太陰之為病， 脈不浮不緊而動數(shù)， 或兩寸獨大， 尺膚熱，頭痛，微惡風寒，身熱自汗，口渴，或不渴而咳，午后熱甚者，名曰溫病 4 ”，從證候表現(xiàn)來說，雖然有部

16、份證候如“兩寸獨大”、“尺膚熱”、“午后熱甚”在太陽溫病中沒有論述，但按病機同一性，太陽溫病亦可出現(xiàn)，而其中“自汗”一證，則是兩證稍有不同之處， 因太陽溫病重點是表郁嚴重，當出現(xiàn)“無汗”或“汗出不暢”（參考上篇討論）。若“汗出”為太陰溫病必然見證，則說明太陰溫病相對于太陽傷寒，表郁較輕，或可稱為“表虛表熱證”。9.4越婢湯與銀翹散差異在方藥上，雖然銀翹散的用藥總體用量較輕， 可是藥物數(shù)量較多，且用散劑多次靈活頻服， 所以在用量難以與越婢湯作比較。而在組方上，兩方則有同中有異。 銀翹散中使用清熱解毒的銀花、連翹、竹葉，配上辛溫的荊芥、淡豆豉，和辛涼薄荷、牛蒡，再配上甘草、 桔梗宣肺利咽， 與越婢

17、湯比較， 銀翹散的銀花、 連翹、竹葉配荊芥淡、豆豉，與麻黃、石膏配伍相似，均為寒涼藥配伍辛溫藥，以起宣散作用，不同的是銀翹散中用的連翹、桔梗、牛蒡?qū)傥犊?，而越婢湯中則無苦味， 專一以辛涼。 銀翹散選用竹葉、薄荷與牛蒡等辛涼透表藥物，則為越婢湯方義所不具；越婢湯中用姜棗草配伍，以升發(fā)脾氣，則為銀翹散所不具。因此，兩方方義同中有異，以不同角度治療相同病機疾病，突顯出中醫(yī)異病同治之特點。10 病案舉例蔡某，男， 20 歲，香港人。 2010 年 9 月 23 日初診。發(fā)熱3天，周身高熱，整天皆作，微惡寒，咳喘黃痰，微汗出，頭痛頭暈，雙足酸痛，小便深黃。舌紅苔白膩中央黃，脈浮大?；颊呤侵嗅t(yī)學生，自訴3

18、 天前病初起時只見惡寒，第3 天始發(fā)熱，脈細數(shù)略浮，舌苔白，遂自服麻黃湯（炙麻黃9g、桂枝 7g、杏仁 9g、炙甘草 4g）1 次后，汗出稍舒，但再服藥后，繼續(xù)汗出，及后覺惡寒發(fā)熱加重， 遂轉(zhuǎn)為此證。 診斷：邪熱壅肺，兼有表證， 參傷寒論 63 條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”，予方：生麻黃（另包先煎去上沫） 60g，杏仁 20g，石膏 125g，炙甘草 30g，2 劑。上藥以水 7 碗（1 碗約 200mL），先煎麻黃去上沫，減少 2 碗后，后下諸藥，煎剩下 2 碗，分 2 次服。囑咐患者當天可服 3 次（即煎第 2 劑藥），以取速效。2010 年 9 月 24 日二診：上藥于昨天中午服完第一碗后，立刻嘔吐，吐后頭痛加劇，覺氣上沖感，頭暈、咳喘均有加重；下午繼續(xù)服第二碗藥后， 再無嘔吐， 覺諸證減輕， 但覺頭暈、 咳嗽、頸部僵緊不能動。上藥2 劑服完后，熱已大退，雙足酸痛、頸部僵緊已除， 咳嗽大減， 自覺較前不惡寒。 刻下：皮膚觸之稍有熱，稍頭暈、咳嗽，覺輕微頭痛。舌紅苔白膩，脈浮緊略數(shù)，脈較前有力。病