臨床輸血管理制度實(shí)施細(xì)則

1、臨床輸血管理制度實(shí)施細(xì)則作者:日期:臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則第一章總則第一條 血液資源必須加以保護(hù)、合理科學(xué)用血，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。臨床 醫(yī)師和輸血醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技 術(shù)，包括成分輸血和自體輸血。為確保臨床用血的需要，根據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法和 衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法，制定本實(shí)施細(xì)則。第二章 輸血申請第二條申請輸血應(yīng)由臨床主治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請單，由上級醫(yī)師核準(zhǔn)全名簽字，連同病人血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。第三條決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其直系親屬說明輸注同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播相關(guān)

2、性疾病的可能性，征得病人或其直系親屬的同意，并在輸血治療知情同意書上全名簽字。輸血治療知情同意書歸入住院病歷或門診病歷檔案。如未建立 門（急）診病歷保管的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)護(hù)人員在遞交臨床輸血申請單的同時(shí)，將輸血治療 知情同意書送至輸血科保存?；颊咻斞嚓P(guān)檢驗(yàn)報(bào)告單貼病歷后由患者本人保存。無直系親屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷保存。同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升時(shí)需履行報(bào)批手續(xù)，須經(jīng)科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急癥除外）。緊急情況下，可以先輸血，審批手續(xù)應(yīng)在事后補(bǔ)齊。第四條 申請輸血患者，應(yīng)進(jìn)行輸血前的檢查包括：1.

3、 輸血相容性檢測：ABO血型鑒定、Rh（D）血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查（抗體 篩選）和交叉配血試驗(yàn)。2. 肝功能測定和感染性疾病篩查（乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體等）。第五條 首次輸血患者必須進(jìn)行輸血前的檢查，間隔三個(gè)月應(yīng)重新進(jìn)行肝功能測定和感染性疾病篩查（乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體等）。第六條術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯存，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。第七條麻醉科醫(yī)師在術(shù)前訪視患者時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核查輸血治療知情同意書、輸血前的檢查等備血情況，對于違反規(guī)定的應(yīng)當(dāng)

4、提請患者主管醫(yī)師及時(shí)備血。第八條 親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進(jìn)行動(dòng)員，在輸血科填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點(diǎn)無償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初檢、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配血液。第九條 對于RH（ D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血和配合型輸血。第三章受血者血樣采集與送檢第十條 確定病人輸血后，醫(yī)護(hù)人員持臨床輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核 對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門診、床號、血型和診斷，采集血樣。采集血液時(shí)不準(zhǔn)直接從輸液管或正在輸液的一側(cè)肢體采集血液，以免血液稀釋，降低抗體滴度引起配血錯(cuò)誤。采集后注意混勻抗凝劑，以防血液凝集。醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)本采集完畢后在

5、輸血申請單上填寫采血時(shí)間、采集者姓名，送檢時(shí)由送檢人簽字。第十一條“采集血標(biāo)本須使用有批文的一次性注射器和輸血器材，并在有效期內(nèi)使用， 用后消毒滅菌、毀型處理。第十二條 由醫(yī)護(hù)人員將受血者血樣與臨床輸血申請單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng) 核對。第四章交叉配血第十三條 受血者交叉配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的，超過 3天的必須重新采集。第十四條 輸血科要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，常規(guī)復(fù)查受血者和供 血者ABO血型（正、反定型），并檢查患者 Rh（ D）血型，正確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。第十五條 凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白 細(xì)胞、手工分離濃縮

6、血小板應(yīng) ABC血型同型輸注。第十六條交叉配血試驗(yàn)必須在鹽水相試驗(yàn)基礎(chǔ)上，加做檢查IgG血型抗體非鹽水相試驗(yàn)（如間接抗人球蛋白法、酶法、聚凝胺法、玻璃珠法和凝膠法等）。第十七條 兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對；一人值班時(shí)，操作完畢后自己 復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。第十八條交叉配合試驗(yàn)結(jié)果必須記錄在專用登記本上，并保存十年。第五章血液的入庫、核對、貯存第十九條 全血、血液成分入庫前要認(rèn)真核對驗(yàn)收。核對驗(yàn)收內(nèi)容包括：運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫是否清楚齊全（供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號、 供血者姓名或條碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時(shí)間，

7、有效期及時(shí)間、血袋編號/條形碼，儲存條件）等。第二十條輸血科要認(rèn)真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存十年。第二一條按A、B、O AB血型將全血、血液成分分別貯存于輸血科專用冰箱不同層 內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識。第二十二條 貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品； 每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次， 無霉菌生長或培養(yǎng)皿（90mm細(xì)菌生長菌落v 8CFU/10分鐘或v 200CFU/ni為合格。第六章 取血（血液的發(fā)放管理）第二十三條配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員持患者病歷到輸血科取血，病人家屬不得取血。第二十四條 未辦理用血申請手續(xù)的不得發(fā)血。第二十五條 取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者

8、姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽 字后方可發(fā)出。第二十六條 凡血袋有下列情形之一的，一律不發(fā)血：1. 標(biāo)簽破損、字跡不清；2. 血袋有破損、漏血；3. 血液中有明顯凝塊；、4. 血漿呈乳糜狀或暗灰色；5. 血漿有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6. 未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；7. 紅細(xì)胞層呈紫紅色；8. 過期或其他須查證的情況。第二十七條 血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26C冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。第二十八條血液發(fā)出后不得退回。第七章 輸血（輸血管理）第二十九條輸

9、血前有2名護(hù)士或醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容， 檢查血袋有無破損滲漏，血液外觀質(zhì)量是否異常，準(zhǔn)確無誤方可輸血，并作好核對記錄。第三十條 輸血時(shí)，負(fù)責(zé)輸血的醫(yī)護(hù)人員帶病歷到患者床前，再次核對患者姓名、 住院號、性別、年齡、病案號、門急診（病室）、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再 次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并作好核對記錄。第三十一條 血液制品放在室溫下不得超過 30分鐘，取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自 行儲血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。第三十二條輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。輸用不同

10、供血者的血液 時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續(xù)輸注。第三十三條 輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)失血量、貧血程度、病情和年齡調(diào)整 輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即減慢或停止輸血， 用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。第三十四條輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中， 并將血袋送回輸血科至少保存一天。第八章輸血不良反應(yīng)管理第三十五條 輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)失血量、貧血程度、病情和年齡調(diào)整輸注 速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)。第三

11、十六條出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：1. 立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路；2. 立即報(bào)告值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)查找原因、積極治療搶救，并做好記錄。第三十七條 疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生 理鹽水維護(hù)靜脈通路，立即報(bào)告值班醫(yī)師和輸血科值班人員，并及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做好以下核對檢查：1. 核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；2. 核對受血者及供血者 ABO血型、Rh （D）血型、不規(guī)則抗體篩查及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)），用保存于冰箱中的受血者與供血者標(biāo)本、新采集的受血者標(biāo)本、血袋中的血標(biāo)本重測 ABC血型

12、、Rh （ D）血型、不規(guī)則抗體及交叉配血試驗(yàn)。3. 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4. 立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)及檢測相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；5. 如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；6. 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白含量；7. 必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后 5-7小時(shí)測血清膽紅素含量。第三十八條 輸血不良反應(yīng)處理流程為：立即停止輸血、更換輸液管、改換生理鹽水、報(bào)告醫(yī)生、遵醫(yī)囑給藥、嚴(yán)密觀察并做好記錄、上報(bào)輸血科。懷疑嚴(yán)重反應(yīng)

13、時(shí)、保留血 袋、抽取患者血樣、送輸血科重檢并及時(shí)上報(bào)醫(yī)院相關(guān)職能部門。第九章 血液制品的輸注時(shí)限第三十九條 所有的貯血冰箱應(yīng)專門為保存血液設(shè)計(jì)。第四十條一旦從輸血科發(fā)出，全血、紅細(xì)胞和解凍的新鮮冰凍血漿應(yīng)該在離開冰箱后30分鐘以內(nèi)開始輸注。第四十一條 如果不能在30分鐘內(nèi)輸注，應(yīng)該保存在得到認(rèn)可的貯血冰箱中，貯血冰箱溫度應(yīng)該為2 6 C。第四十二條 血小板發(fā)出應(yīng)立即輸注，切勿在26 C貯血冰箱中保存。第四十三條 臨床科室、手術(shù)室所有用于貯血的冰箱，應(yīng)該每天進(jìn)行溫度監(jiān)測和記錄， 以確保其處于2 6 C范圍內(nèi)。第四十四條 臨床科室、手術(shù)室沒有適于貯血的冰箱，血液應(yīng)該保存于輸血科專用貯血 冰箱中，直

14、到開始輸血前。第四十五條 血液制品一旦離開正確的貯存條件有發(fā)生細(xì)菌繁殖或喪失功能的危險(xiǎn)。附：血液制品輸注的時(shí)間限制開始結(jié)束全血、紅細(xì)胞離開冰箱后30分鐘以內(nèi)4小時(shí)以內(nèi)血小板、冷沉淀立即30分鐘以內(nèi)冰凍血漿30分鐘以內(nèi)40分鐘以內(nèi)第十章輸血須知第四十六條 凡含有血細(xì)胞的成分制品，一般患者須提前一天預(yù)約，急診患者可隨時(shí)申 請，特別危重患者可先電話申請，同時(shí)送輸血申請單及血標(biāo)本檢查血型。嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，按輸血程序申請。第四十七條 特殊血液制品（如：Rh陰性血、冷沉淀、血小板等），由于品種特殊保存 期短，只能專血專用。臨床醫(yī)師須向病人或病人家屬說明，記錄病歷并簽字。血液沒用過期輸血科按醫(yī)療廢物有關(guān)

15、規(guī)定處理。第四十八條 輸血申請單和血標(biāo)本標(biāo)簽上各項(xiàng)目填寫應(yīng)齊全無誤，對于有輸血史和妊娠史的要特別注明，字跡必須清楚易認(rèn)，否則拒收。第四十九條 輸血超過3天，再次輸血時(shí)應(yīng)重新抽取標(biāo)本方可配血，再次進(jìn)行不規(guī)則 抗體篩查，無禁忌后才能進(jìn)行輸血。第四十二條 取血時(shí)應(yīng)攜帶患者病歷，取血者和發(fā)血者應(yīng)共同核對有關(guān)資料。取血必 須系醫(yī)護(hù)人員，否則不予發(fā)血。第五十條 手術(shù)預(yù)約時(shí)間改變、遇有輸血反應(yīng)或患者搶救無效死亡，均應(yīng)及時(shí)通知輸 血科，以便更換預(yù)約時(shí)間和統(tǒng)計(jì)輸血反應(yīng)率。第五十一條 整個(gè)輸血過程完成后，認(rèn)真記錄輸血反應(yīng)的有無，并及時(shí)將輸血情況反饋輸血科或記入病歷。第一章成分輸血第五十二條 成分輸血的優(yōu)點(diǎn)：一血多

16、用，節(jié)約用血，制品濃度與純度高，療效好，最 大限度地減少輸血不良反應(yīng)及輸血傳染病。第五十三條 成分輸血的目的：1. 補(bǔ)充血容量，可以輸用白蛋白；2. 補(bǔ)充攜氧能力可輸用紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞等；3. 補(bǔ)充凝血因子糾正出血，可以輸用血小板、新鮮血漿以及冷沉淀；4. 糾正免疫功能不全提高免疫力，可以輸用轉(zhuǎn)移因子、干擾素和丙種球蛋白等。第五十四條 成分輸血的原則：1. 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥， 血細(xì)胞破壞或造血功能障礙都可能需要輸血，輸血的數(shù)量和種類取決于患者對血液成分的恢復(fù)能力， 取決于輸用成分血的壽命，取決于病情需要，決不可 千篇一律都輸全血，對可輸可不輸?shù)幕颊邎?jiān)決不輸，禁止輸安慰血；2. 適合成分

17、血的患者，決不給全血，臨床90%的輸血患者是需要某種成分，而不適合輸全血；3. 各種成分血的輸注劑量要符合治療標(biāo)準(zhǔn)劑量，一次要給足才能達(dá)到預(yù)期療效。附：輸血適應(yīng)證管理規(guī)定血制品手術(shù)科室非手術(shù)科室名稱合理輸血理由不合理輸血理由合理輸血理由不合理輸血理由紅細(xì)胞1、血紅蛋白v 70g/L ；2、血紅蛋白在70-100g/L 之間，根 據(jù)病情決定；3、嚴(yán)重 創(chuàng)傷合并感染,Hct可達(dá)0.351、失血患者補(bǔ)液擴(kuò)容前 輸紅細(xì)胞；2、血紅蛋白> 100g/L ； 3、失血量 v20%自身血容量1、血紅蛋白v 60g/L 或 Het v 0.2 ； 2、若有嚴(yán) 重感染，Het可達(dá)0.35。血紅蛋白60g/

18、L 或Het > 0.2 ,無缺氧癥 狀。血漿1、PT或APTT正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性 滲血；2、輸血量自 身血容量；3、凝血功 能障礙；4、緊急對抗 華法令抗凝血作用。1、無合理輸血理由；2、 用于擴(kuò)容；3、治療低蛋 白血癥；4、與紅細(xì)胞搭 配輸注；5、用于補(bǔ)充營 養(yǎng)；6、用于提高免疫力；7、促進(jìn)傷口愈合；8、FFP 量不足（ 10-15ml/kg ）各種原因引起的多種凝血因子或抗凝血酶III缺乏并伴有岀血表現(xiàn)1、無合理輸血理由；2、 用于擴(kuò)容；3、治療低 蛋白血癥；4、與紅細(xì) 胞搭配輸注；5、用于 補(bǔ)充營養(yǎng)；6、用于提 高免疫力；7、FFP量不 足（ 10-15ml/kg ）血小板1、血小板v 50 X109/L ; 2、術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血。1、血小板100X 109/L ；2、血小板在 50-10010 9/L之間，無出血；3、量不足（一次性輸注v 2 X1011 ,即v 1治療量或10U）1、血小板 10-50X 109