腔隙性腦梗死臨床路徑(2015)

1、腔隙性腦梗死臨床路徑一、腔隙性腦梗死臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腔隙性腦梗死(ICD-I63.801)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社)。1.臨床表現(xiàn):急性起病，出現(xiàn)局灶癥狀和體征，伴或不伴意識(shí)障礙。2.頭顱CT證實(shí)顱內(nèi)無出血改變。（三）選擇治療方案。1.整體治療: （1）臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，預(yù)防感染等并發(fā)癥；（2）維持呼吸道通暢，鼻導(dǎo)管吸氧；（3）不能經(jīng)口喂食者給予鼻飼，以維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要，避免吸入性肺炎；（4）控制血壓；（5）降低顱內(nèi)壓。存在顱內(nèi)壓升高的征象時(shí)，采取降顱壓措施，藥物可選用20%甘露醇，嚴(yán)重時(shí)

2、可考慮去骨瓣減壓；（6）控制體溫在正常水平，38以上應(yīng)給予物理和藥物降溫；（7）防治應(yīng)激性潰瘍；（8）早期康復(fù)治療。2.特殊治療：（1）抗血小板治療； （2）神經(jīng)保護(hù)治療；（3）中藥治療; （4）調(diào)脂治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-I63.801腦梗死疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：( 1 )血常規(guī)、尿常規(guī);( 2 )肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；( 3 )頭顱CT、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選

3、擇的檢查項(xiàng)目：心肌酶譜、血脂、雙頸動(dòng)脈加雙椎動(dòng)脈彩超、頭顱MRI。（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、呋塞米等。 2.降壓藥物：收縮壓大于180mmHg或舒張壓大于110mmHg時(shí)，可選用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等3.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，無感染者不需要使用抗菌藥物。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。4.溶栓治療：尿激酶等。5.抗凝治療：低分子肝素、肝素等。6.抗血小板治療：可選用阿司匹林、氯吡格雷等。7.緩瀉藥。8.防治應(yīng)激性潰瘍：雷尼替丁、法莫替丁等。9.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。10.中藥治療。（八）監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能和

4、生命體征。1.生命體征監(jiān)測(cè)。2.監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.腦梗死病情危重者需轉(zhuǎn)入lCU，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦梗死可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。腔隙性腦梗死臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腔隙性腦梗死(ICD-I63.801) 患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月

5、日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：8-14天時(shí)間住院第1天（門診或急診室到病房）住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完善病歷 醫(yī)患溝通，交待病情 檢測(cè)并管理血壓（必要時(shí)降壓） 控制體溫，可予物理和藥物降溫 防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥 合理選擇治療方案及應(yīng)用各類藥物 主治醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)多科會(huì)診 記錄會(huì)診意見 開始康復(fù)治療 主任醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)會(huì)診 康復(fù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 監(jiān)測(cè)生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 用藥 阿

6、司匹林或氯吡格雷 他汀類 改善循環(huán)藥物 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及改善腦代謝藥物 其他臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)+微量蛋白、糞便常規(guī)+隱血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜、凝血功能、血脂 頭顱CT、胸片、心電圖 頸部血管、腹部超聲 根據(jù)病情選擇：頭顱MRI 根據(jù)病情下達(dá)病重病危通知長(zhǎng)期醫(yī)囑 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 監(jiān)測(cè)生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 根據(jù)上級(jí)醫(yī)生查房調(diào)整用藥 阿司匹林或氯吡格雷 他汀類 改善循環(huán)藥物 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及改善腦代謝藥物 其他臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異常化驗(yàn) 復(fù)查頭CT（必要時(shí)） 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 監(jiān)測(cè)生命體

7、征 基礎(chǔ)疾病用藥 根據(jù)上級(jí)醫(yī)生查房調(diào)整用藥 阿司匹林或氯吡格雷 他汀類 改善循環(huán)藥物 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及改善腦代謝藥物 其他臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異常化驗(yàn) 依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作 入院宣教及護(hù)理評(píng)估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察病情變化 入院宣教及護(hù)理評(píng)估 觀察病情變化 入院宣教及護(hù)理評(píng)估 觀察病情變化病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6天住院第7-13天住院第8-14天（出院）主要診療工作 各級(jí)醫(yī)生查房 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 康復(fù)治療 通知患者及家屬明日出院 向患者交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案 再次向患者及家屬介紹患者出院后注意事項(xiàng)，出院后治療和家庭保健 患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情調(diào)整用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血糖 必要時(shí)復(fù)查頭顱CT或MRI 根據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二三級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情調(diào)整用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 明日出院出院醫(yī)囑 通知出院 依據(jù)病情給予出院帶藥