冷凍柜放置空間申請書106會議版-ntuhgovtw

1、臺大醫(yī)院冷凍櫃放置空間申請書106.02.23修正四版申請人姓名：服務(wù)科別：職稱：聯(lián)絡(luò)分機：申 請 地 點：總院區(qū) 兒醫(yī)大樓申 請 類 別：新申請 增加空間 ( 原已使用 _單位 ) 第年展延申請展延申請者請依據(jù)原收集之檢體研究成果續(xù)填下表框內(nèi)資料：近三年論文發(fā)表情形 SCI 論文 _篇( 論文資料請表列於附件摘要第七項)( 第一作者 / 通訊作者 ) 非 SCI 論文 _篇( 論文資料請表列於附件摘要第七項)近三年已執(zhí)行之計畫 院內(nèi)計畫 _件院外計畫 _件原收集之檢體後續(xù)規(guī)劃檢體來源 / 種類： _ 整理後銷毀持續(xù)執(zhí)行多年期計畫申請新計畫 其他說明 _擬申請空間：臥式 _單位 直立式 (_0

2、 C) _單位 (規(guī)格請參考附註一 )檢體種類：存 放 方 式：ml tube/vial 其他檢體收集流程： ( 請參考附註四 )預(yù)估存放總量：檢體使用情況：支/ 月研究經(jīng)費來源：本院院外計畫編號：計畫執(zhí)行期間：年 月 日起至 年 月 日申請借用期間：民國年月日至民國年月日緊急聯(lián)絡(luò)人：聯(lián)絡(luò)電話：（日）（夜）行動電話：Check List 核對應(yīng)繳交之文件： 研究計畫摘要一式三份1. 須通過計畫審查，且有效執(zhí)行期間應(yīng)超過申請借用期間。2.計畫執(zhí)行之檢體收集流程及預(yù)估存放總量請詳細說明。3. 研究計畫主題與內(nèi)容應(yīng)一致 。 研究計畫審查通過核定清單或公文函影本一式三份。 人體試驗審查同意函 、動物實

3、驗審查同意函或感染性生物材料檢體審查同意函一式三份。 本研究計畫之共同主持人或協(xié)同主持人並無重複申請冷凍櫃空間。 冷凍櫃空間申請切結(jié)書1. 詳閱並同意附件規(guī)定。 2. 填妥欲申請之冷凍櫃類別、使用單位數(shù)、使用期間並完成簽章一式三份。 請所屬科部主任推薦並確認申請人在所屬科部內(nèi)目前 無 有 冷凍櫃空間，或預(yù)計民國年月可有空間。申請人簽章：科部主任簽章：受理日期：民國年月日註：(1) 冷凍櫃包括直立式 (-70 0 C/-20 0C)、臥式 ( 1350C以下 )。每位申請合計以四單位為限。直立式一格層為一單位( 約八千支 ( -70 0C)/ 二千支 ( -20 0C)1.5 ml tube)

4、，每臺四個單位 。臥式以一條 Rack(13.6 x 13.6 x66.3 cm)為一單位 ( 約放置八百支 1.5 ml tube)。(2) 借用期間為壹年，期滿前二個月得以書面報告研究成果及後續(xù)計劃申請展延。(3) 申請空間經(jīng)審核通過合計超過壹單位者 ，請依本院冷凍櫃集中處空間收費標準繳費。(4) 請說明本計畫擬採樣之病人 ( 或動物 ) 總數(shù)、每個樣本收集之檢體量及分裝方式。(5) 申請資料一式叁份請送至醫(yī)學(xué)研究部 王先生收，分機 67621。研究計畫摘要( 臺大醫(yī)院冷凍櫃集中放置空間申請用)一、基本資料主持人單位：共同 ( 協(xié)同 ) 主持人單位：部 姓名：部 姓名：編號：職稱 :職稱 :計畫 中文名稱英文研究經(jīng)費來源本院院外二、摘要：三、實施方法及進行步驟:四、冷凍櫃擬放置之物品或檢體種類、收集流