自主神經(jīng)功能檢測(cè)對(duì)早期糖尿病自主神經(jīng)功能損害的診斷價(jià)值

1、自主神經(jīng)功能檢測(cè)對(duì)早期糖尿病自主神經(jīng)功能損害的診斷價(jià)值【關(guān)鍵詞】 糖尿病周?chē)窠?jīng)病作者簡(jiǎn)介：黨靜霞(1962)，主治醫(yī)師. 研究方向：周?chē)窠?jīng)及肌肉疾病 摘要：目的 評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能檢測(cè)對(duì)早期糖尿病自主神經(jīng)功能損害的診斷價(jià)值。方法 50例2型糖尿病患者進(jìn)行自主神經(jīng)功能檢查，即交感皮膚反應(yīng)和心血管自主神經(jīng)功能檢測(cè)，并與30名健康人進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 糖尿病患者自主神經(jīng)功能檢測(cè)中交感皮膚反應(yīng)，瓦氏比值和深呼吸時(shí)心率變異與對(duì)照組比較均有顯著性差異(P0.05)，其異常率分別為12%和16%。結(jié)論 檢測(cè)外周器官自主神經(jīng)功能狀態(tài)的方法中以交感皮膚反應(yīng)的陽(yáng)性率最高，可以作為檢測(cè)早期糖尿病自主神經(jīng)功能的常規(guī)

2、篩選檢查。 關(guān)鍵詞：心血管自主神經(jīng)功能；糖尿病周?chē)窠?jīng)病；心率變異；皮膚交感反應(yīng)ABSTRACT: Objective To evaluate the diagnostic value of autonomic nerve function tests for detecting the early diabetic autonomic dysfunction. Methods Sympathetic skin response test, cardiovascular autonomic function tests were performed in 50 type diabetic pa

3、tients, and their results were compared and analyzed with those of 30 healthy subjects. Results There was significant difference between the two groups for sympathetic skin response test, VR ratio and heart rate variability(P0.05). Abnormal rates were 12% and 16% respectively. Conclusion Among the t

4、ests for detecting the peripheral autonomic dysfunction, sympathetic skin response test can be considered as a useful complementary method in detecting early diabetic autonomic disorders, and it is recommended for screening diabetic patients.KEY WORDS: cardiovascular autonomic function; diabetic per

5、ipheral neuropathy; heart rate variability; sympathetic skin response 糖尿病周?chē)窠?jīng)病是糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，而自主神經(jīng)構(gòu)成了周?chē)窠?jīng)的主要組成部分。近年來(lái)糖尿病自主神經(jīng)功能損害已經(jīng)愈來(lái)愈受到重視，但其診斷率卻很低。這主要是由于：癥狀缺乏特異性，并且效應(yīng)器官受軀體內(nèi)外環(huán)境的影響較大；尚缺乏一項(xiàng)有效的檢查手段，導(dǎo)致漏診和誤診。由于糖尿病周?chē)窠?jīng)病早期主要損害遠(yuǎn)端小纖維即自主神經(jīng)纖維，因此可以通過(guò)檢測(cè)自主神經(jīng)系統(tǒng)所支配的遠(yuǎn)端效應(yīng)器官如皮膚和心臟等來(lái)了解其自主神經(jīng)功能，以達(dá)到早發(fā)現(xiàn)早治療。我們通過(guò)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行交感皮膚反

6、應(yīng)(sympathetic skin response, SSR)，心血管自主神經(jīng)功能(cardiovascular autonomic function, CAF)檢測(cè)，以便尋找一項(xiàng)能夠較早期較準(zhǔn)確地反映自主神經(jīng)功能的檢測(cè)指標(biāo)。 1 材料與方法 1.1 研究對(duì)象 糖尿病組：共50例，其中男29例，女21例，年齡36-72歲，均為2002年1月至2004年10月在新加坡國(guó)立腦神經(jīng)研究院內(nèi)分泌科確診的2型糖尿病患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合WHO 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均無(wú)酒精中毒及長(zhǎng)期用藥史，無(wú)已知的心臟病史，病程1個(gè)月至5 年，平均3.2年。空腹血糖8.5-15.6mmol/L之間。無(wú)癥狀組23例，神經(jīng)系

7、統(tǒng)查體均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，有癥狀組27例(癥狀包括發(fā)作性暈厥，心悸、多汗、皮膚蟻?zhàn)吒屑爸w麻木、燒灼感、針刺感)，22例無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，5例僅有跟腱反射低下，無(wú)其他陽(yáng)性體征。健康對(duì)照組：共30例，其中男16名，女14 名，年齡30-70 歲。均經(jīng)嚴(yán)格病史詢(xún)問(wèn)，無(wú)糖尿病、心血管疾病和自主神經(jīng)功能障礙，并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的神經(jīng)系統(tǒng)查體，無(wú)任何神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。 1.2 儀器及檢測(cè)方法 采用美國(guó)Nicolet公司的Viking IV肌電及誘發(fā)電位儀對(duì)上述所有糖尿病和健康對(duì)照組進(jìn)行交感皮膚反應(yīng)、心血管自主神經(jīng)功能及常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定。被檢查者均在安靜光線(xiàn)暗的環(huán)境中，仰臥放松，室溫保持在22-25，皮膚溫度控制

8、在32以上，檢查前先讓患者平臥休息10min。交感皮膚反應(yīng)的檢測(cè)：記錄電極用表面盤(pán)狀電極，上肢置于手心，手背做參考電極，下肢足心做記錄電極，足背做參考電極。用表面電極分別刺激腕部正中神經(jīng)及踝部脛神經(jīng)。刺激量用高于得到運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度最大刺激量20%的電刺激強(qiáng)度，刺激時(shí)程0.1ms，分析時(shí)間10s，靈敏度500uV/cm。刺激兩次，刺激間隔在30s以上，以減少刺激部位的耐受性。記錄兩次波形的平均起始潛伏期值和最大波幅值。心血管自主神經(jīng)功能檢查：瓦氏比值(valsalva ratio, VR)檢測(cè)。讓受試者做Valsalva動(dòng)作，用無(wú)菌的一次性輸液管將口與血壓計(jì)的橡皮管相接，然后用力吹氣，使血壓計(jì)的壓

9、力上升到5.2kPa，并保持用力吹氣15s，同時(shí)記錄Valsalva動(dòng)作時(shí)及動(dòng)作后40s內(nèi)的心率變化。計(jì)算Valsalva動(dòng)作后40s以?xún)?nèi)最長(zhǎng)的RR間期(松氣后壓力下降，反射性心率減慢)與Valsalva動(dòng)作時(shí)的最短RR間期(由于胸腔壓力增加，血壓下降，心率反射性增快)之間的比值，即VR比值，正常人1.2， 1.2為異常。深呼吸時(shí)心率的變化。受試者平臥，以6次/min的速度進(jìn)行深呼吸，共1min，反復(fù)做5次，同時(shí)記錄心率變化，計(jì)算平均最快和最慢心率差。正常人心率變化隨年齡的變化而減小，年齡小于50歲者15次/min為正常，11-14次/min為可疑，11次/min為異常，60歲以上者10次/m

10、in為異常。立臥位血壓差。測(cè)量受試者平臥10min后的血壓，及迅速站起來(lái)后的即刻血壓，站起后血壓下降3.99/1.99kPa即為異常。冰水實(shí)驗(yàn)測(cè)量受試者安靜放松時(shí)的血壓，然后將受試者的手放入冰塊中持續(xù)90s，再迅速測(cè)量血壓，血壓上升即為正常，血壓下降即為異常。 神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)：對(duì)所有的受試者均進(jìn)行一側(cè)上肢的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，下肢脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及腓腸神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)檢查。測(cè)量各電位的起始潛伏時(shí)、波幅和傳導(dǎo)速度。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有的檢查結(jié)果均采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示。正常組和健康對(duì)照組之間比較采用t檢驗(yàn)，P均數(shù)2倍的標(biāo)準(zhǔn)差為異常。

11、30例健康對(duì)照者均可引出清晰波形,上肢平均起始潛伏期(1.480.18)s，下肢平均起始潛伏期(2.020.20)s。糖尿病組：上肢平均起始潛伏期(2.02 0.16)s，下肢平均起始潛伏期(2.480.22)s。波形和起始潛伏期均正常者有15例(30%，均為無(wú)癥狀組)，波形和起始潛伏期異常者有35例(70%)(無(wú)癥狀組8例，占34.7%，其余全為有癥狀組)，未引出波形者有11例(31%,均為有癥狀組)：雙下肢未引出波形者有7例(63%)，四肢均未引出波形者有4例(37%)。起始潛伏時(shí)延長(zhǎng)者有24例(69%,9例為無(wú)癥狀組)，其中以雙下肢延長(zhǎng)為主者有17例(71%)，四肢均延長(zhǎng)者有7例(29%

12、)。 2.2 心血管自主神經(jīng)功能檢查結(jié)果 VR比值和深呼吸時(shí)心率變異在正常組和糖尿病組之間比較有顯著性差異(P0.05)，其中立臥位血壓差異常者6例(12%，均為病史較長(zhǎng)，年齡偏大的有癥狀組)，正常44 例(88%)；冰水試驗(yàn)異常者8例(16%)，正常42例(84%)。2.3 神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè) 異常者均為有癥狀組，其中腓腸神經(jīng)波幅減低者16例(32%)，同時(shí)伴有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)波幅減低者9例(18%)，傳導(dǎo)速度減慢者7例(14%)。 3 討論 周?chē)窠?jīng)損害是糖尿病的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，病程越長(zhǎng)，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥越多。而最早損害的主要是和周?chē)灾魃窠?jīng)功能有關(guān)的小纖維即A有髓纖維和無(wú)髓鞘的C纖維，包括支配皮

13、膚汗腺活動(dòng)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維，與心率變異有關(guān)的心血管自主神經(jīng)纖維。此時(shí)患者多無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，給早期臨床診斷帶來(lái)了困難。 目前，糖尿病心血管自主神經(jīng)病變?cè)絹?lái)越受到關(guān)注，它可能是無(wú)痛性心肌梗塞或心臟驟停的原因。迷走神經(jīng)對(duì)心率的變異起著主要的決定作用，迷走神經(jīng)功能健全時(shí)，心率變異程度大，迷走神經(jīng)功能受損時(shí)，心率變異程度小。在糖尿病早期，迷走神經(jīng)功能首先受損，繼之交感神經(jīng)功能也受損，患者首先表現(xiàn)的就是心率固定，心率變異減小。心血管自主神經(jīng)功能檢查是通過(guò)測(cè)量由于各種反射性活動(dòng)而導(dǎo)致的心率和血壓的改變來(lái)反映心臟和血管的自主神經(jīng)功能狀態(tài)。國(guó)外已經(jīng)有多項(xiàng)報(bào)道將其應(yīng)用于糖尿病、高血壓、冠心病、心源性猝死等自主

14、神經(jīng)功能狀態(tài)的研究 。它包括Valsalva 試驗(yàn)，深呼吸時(shí)心率的變化，立臥位血壓差和冰水試驗(yàn)等。Valsalva 試驗(yàn)是指當(dāng)用最大力量吹氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓力急劇升高，導(dǎo)致靜脈回流減少，刺激動(dòng)脈管壁壓力感受器，促使心率加快。而當(dāng)吹氣停止后，由于胸腔內(nèi)壓力減小，造成反射性心率減慢。而在糖尿病早期時(shí)，由于自主神經(jīng)尤其是迷走神經(jīng)功能受損，心率不能隨之變化，出現(xiàn)心率變異減小或相對(duì)固定，造成VR比值減小，且不易受各種條件反射的影響。又由于外周調(diào)節(jié)血壓的反射弧傳出交感收縮功能障礙，導(dǎo)致直立位時(shí)出現(xiàn)直立性低血壓和冰水試驗(yàn)時(shí)血壓不能升高。SSR是一種與汗腺活動(dòng)有關(guān)，并反映皮膚交感神經(jīng)節(jié)后纖維功能狀態(tài)的表皮電位，反

15、射弧的傳出支由細(xì)小的無(wú)髓鞘C型膽堿能纖維組成，當(dāng)早期自主神經(jīng)纖維受累時(shí)即會(huì)出現(xiàn)SSR電位的異常。國(guó)外已經(jīng)有多項(xiàng)研究將其用來(lái)診斷糖尿病早期自主神經(jīng)功能損害。 本研究50例糖尿病患者心血管自主神經(jīng)功能檢測(cè)中，VR比值的異常率和深呼吸時(shí)心率變化的異常率較高，分別為46%和50%。異常者主要是有臨床癥狀者，但無(wú)癥狀者仍有5例和6例為異常，其異常率為28%和33%。說(shuō)明此兩項(xiàng)檢查對(duì)有癥狀組陽(yáng)性率較高，而對(duì)早期無(wú)任何臨床表現(xiàn)的自主神經(jīng)功能損害也有一定的診斷價(jià)值。立臥位血壓差和冰水試驗(yàn)的異常率較低，分別為12%和16%，并且均為年齡較大，病史較長(zhǎng)者。這可能和糖尿病早期主要影響迷走神經(jīng)功能，而后期才影響到交感

16、血管收縮功能有關(guān)。此外也與年齡較大，動(dòng)作遲緩，從臥位到立位的速度較慢，對(duì)冰水試驗(yàn)造成的疼痛敏感，耐受性差有關(guān)。但它至少也說(shuō)明了血壓變化對(duì)早期及年齡大者自主神經(jīng)功能病變的診斷不如心率變化敏感。 SSR檢測(cè)本組異常率為70%，與Nazhel等的研究結(jié)果相似。其中無(wú)癥狀組占34.7%，異常中以起始潛伏期延長(zhǎng)者最多，尤其以雙下肢起始潛伏期延長(zhǎng)明顯，有17例(71%)，四肢起始潛伏期均延長(zhǎng)有7例(29%)。11例(31%)未引出波形者均為有癥狀組，其中雙下肢未引出波形者7例(63%)，四肢均未引出者4例(37%)。本組的異常以雙下肢明顯，共24例(69%)，未見(jiàn)僅上肢起始潛伏期延長(zhǎng)或未引出波形者。異常者

17、中無(wú)癥狀組主要表現(xiàn)為起始潛伏時(shí)延長(zhǎng)，而有癥狀組主要表現(xiàn)為波形消失。 綜上所述，對(duì)糖尿病患者早期檢測(cè)外周器官自主神經(jīng)功能狀態(tài)的上述方法中以SSR檢測(cè)的陽(yáng)性率最高，能發(fā)現(xiàn)無(wú)臨床癥狀及體征的亞臨床病變，其次是比值和深呼吸時(shí)心率變化，而立臥位血壓差和冰水試驗(yàn)主要是檢測(cè)有癥狀組，而對(duì)無(wú)癥狀組其陽(yáng)性率較低。由于SSR檢測(cè)具有簡(jiǎn)單、快速、重復(fù)性好的特點(diǎn)，與患者的配合程度關(guān)系不大，而心臟自主神經(jīng)功能檢測(cè)與患者的配合程度關(guān)系密切，相對(duì)較為復(fù)雜。因此，我們認(rèn)為SSR檢測(cè)可以作為早期是否存在糖尿病自主神經(jīng)功能損害的常規(guī)篩選檢查，同時(shí)，也可為臨床動(dòng)態(tài)檢測(cè)糖尿病自主神經(jīng)功能狀態(tài)及為觀(guān)察藥物療效提供一項(xiàng)重要的檢測(cè)工具。

18、參考文獻(xiàn)： 1David C, Barbara E. Electromyography and neuromuscular disorders . Washington: ButterworthHeinemann, 1998:355357. 2Stein PK, Bosner MS, Kleiger RE, et al. Heart rate variability：a measure of cardiac autonomic tone . Am Heart, 1994,127(5):13761381.3Malik M, Heart rate variability . Curr Opin Cardiol,1998,13(1):3644. 4Levy DM, Reid G, Rowley DA, et al.Quantitative measures of sympathetic skin response in diabetes: relation to sudomotor and neurological function . Neurol Neurosurg Psychiat, 1992, 55:902908. 5Soliven B, Maselli R, Jaspan J, et al. Sympathetic skin response in diabetic n