翻修型加長柄在人工全髖關節(jié)翻修術中的應用

1、翻修型加長柄在人工全髖關節(jié)翻修術中的應用【關鍵詞】 髖 翻修術 假體 骨缺損 股骨【摘要】目的 探討采用翻修型股骨加長柄假體治療股骨側(cè)假體松動伴有骨缺損的方法和療效。方法 2001年1月2005年4月，采用翻修型加長柄假體翻修手術16例17髖，其中男9例，女7例，年齡3571歲，平均54.6歲。股骨近端腔隙性骨缺損12髖，節(jié)段性骨缺損5髖。對于骨缺損采用顆粒骨移植(自體/同種異體)，自體大塊髂骨結構性植骨，鋼絲或鈦質(zhì)捆綁帶固定。初次手術原因：股骨頸骨折11例11髖，股骨頭無菌型壞死2例3髖，類風濕性關節(jié)炎1例1髖，陳舊性結核1例1髖。術前harris評分：1072分，平均41.1分。結果 采用

2、翻修型加長柄假體對16例患者的17個髖關節(jié)進行了翻修手術，無感染。隨訪16例，隨訪時間10個月5年，平均3年6個月,harris評分平均86分。放射學檢查顯示部分患者假體周圍存在骨質(zhì)重建。隨訪時x線片與術后當時比較，未發(fā)現(xiàn)假體周圍有新出現(xiàn)透亮帶的患者。結論 采用翻修型股骨加長柄假體治療股骨側(cè)假體松動伴有骨缺損的方法近期療效肯定，遠期療效有待進一步觀察。3 討論全髖關節(jié)置換術后松動的治療一直是骨科的難題，由于髖臼側(cè)和股骨側(cè)松動的機制不同，翻修的方法也有所不同。翻修術所用的股骨假體分1：骨水泥型柄、非骨水泥近表面多孔柄及非骨水泥廣泛表面多孔柄。假體的長度及形態(tài)也因tha的失敗情況而有很大差別，如帶

3、股骨距假體、長頸假體、腫瘤假體、定制假體及srom假體等。翻修型加長柄假體主要適用于股骨近段存在嚴重骨缺損的病例。一旦股骨近端存在較為嚴重的腔隙性、節(jié)段性或混合性骨缺損，常規(guī)的股骨假體無法獲得初始穩(wěn)定，因此骨移植后所獲得的骨缺損重建，也難以正常修復。在腔隙性的大段骨缺損使用常規(guī)股骨假體柄加骨水泥固定，填充髖腔的缺損，雖然股骨假體的初始穩(wěn)定得到了保證。但由于骨水泥過厚，疲勞強度降低，再松動和假體周圍骨折發(fā)生率增高，必然影響假體的使用壽命，應當禁用。翻修假體柄到底是使用骨水泥型的好還是非骨水泥型的好，不同的作者有不同的感受和建議。有作者認為，現(xiàn)代骨水泥技術的進步，使得翻修手術也可取得令人滿意的長期

4、療效，假體柄的長度方面，應盡可能選擇加長柄假體2，原因如下：(1)增加骨水泥與髖腔的接觸面積，降低假體和骨水泥的單位負荷。(2)對于不同程度的骨質(zhì)缺損起到髓內(nèi)固定的作用。(3)避免股骨近端的應力集中。(4)利用股骨遠端骨小梁骨水泥假體間的牢固固定，彌補近端股骨髓腔因骨質(zhì)缺損和骨硬化造成的固定強度減弱。但越來越多的作者認為，翻修術中由于原來髓腔內(nèi)的骨小梁破壞很多，使得骨水泥與骨之間的微鎖固定作用降低，遠期手術效果受影響，因而應采用非骨水泥假體柄進行翻修，以獲得長期的生物學固定3。早期的近端微孔表面生物學固定柄假體依賴于股骨近端的充填和匹配達到穩(wěn)定，但在大部分病例中這一點很難滿足，臨床應用效果并不

5、滿意。一些嘗試使用廣泛涂層表面翻修假體取得了良好效果，認為生物型廣泛涂層表面翻修假體與宿主骨之間可達到持久的固定。當然，在加長柄假體翻修的使用過程中，也應注意其不足之處，包括過度擴髓造成骨質(zhì)丟失、應力遮擋效應，技術難度大和再翻修困難。charles等4采用加長ha涂層柄進行股骨側(cè)翻修59例，平均隨訪3.3年，總的機械失敗率為2%，78%的患者未發(fā)現(xiàn)有應力遮擋。paprosky等對170例患者隨訪13年，成功率為95%，82%的患者經(jīng)影像學檢查證實有明顯的新骨長入，13.9%達到纖維穩(wěn)定5?？懿埖?使用加長矩型柄(zweymuller)翻修，認為zweymuller型假體股骨柄為四邊形結構，不

6、同于圓形或橢圓形股骨柄，與股骨髓腔的有著緊密壓配效應，固定確切，近期療效滿意。應當強調(diào)的是，在采用翻修型加長柄進行股骨側(cè)翻修手術，不管采用何種假體固定方法，骨的缺損必須得到修復。術前應當作好充分的準備，特別是要有充足的骨源。我科近年來應用翻修型股骨柄假體進行人工髖關節(jié)翻修，雖然在臨床上取得了初步療效，但遠期療效有待進一步觀察和研究。由于人工關節(jié)翻修的復雜性，尤其是在翻修假體的選擇、骨水泥固定技術、骨缺損的處理等方面國內(nèi)外還沒有統(tǒng)一的解決方法，還有許多問題需要深入研究。1 資料與方法1.1 資料 2001年1月2005年4月，本院采用翻修型加長柄假體翻修手術16例17髖，其中男9例，女7例，年齡

7、3571歲，平均54.6歲。初次手術原因：股骨頸骨折11例11髖，股骨頭無菌型壞死2例3髖，類風濕性關節(jié)炎1例1髖，陳舊性結核1例1髖，股骨近端腔隙性骨缺損12髖，節(jié)段性骨缺損5髖。術前harris評分：1072分，平均41.1分。1.2 方法 翻修型加長柄假體翻修要點：1.2.1 術前準備及制定計劃 首先應排除感染性松動。另外尚需了解原先置入的假體類型、骨缺失程度，對于術中可能出現(xiàn)的困難進行充分估計。在此基礎上制定一完整、合理的術前計劃，準備必須的設備和器械。翻修型加長柄假體主要適用于股骨假體松動后股骨近端存在嚴重骨缺損的病例。1.2.2 手術切口選擇 根據(jù)原先手術切口入路、髖關節(jié)功能情況，

8、如有無僵直、畸形及活動受限等，以及假體類型，選用適宜切口。應用較多的是后外側(cè)、外側(cè)、u型切口等。最近不少作者主張做大轉(zhuǎn)子滑移截骨入路暴露髖關節(jié)充分，效果較好，但大轉(zhuǎn)子截骨后骨不愈合率高。切口選擇原則應為有利于髖關節(jié)暴露，有利于假體及骨水泥取出和新假體置入，盡量減少髖關節(jié)周圍軟組織損傷。近年應用最多的是外側(cè)直切口。我科手術入路均采用患者側(cè)臥位，髖關節(jié)外側(cè)入路。完全可以滿足手術顯露和操作。1.2.3 舊假體取出 已松動的假體取出一般無困難。困難的是骨水泥固定假體取出后，骨水泥的清除，需有一定的專用器械，包括手動和電動的骨水泥取出器械、髓腔軟鉆、長柄稍彎曲的薄鑿、鎢鋼鑿、金剛砂磨鉆，帶光導纖維冷光源

9、吸引器和深部照明設備等。根據(jù)不同情況可采取骨皮質(zhì)鉆孔、開窗、開槽，劈開或截斷股骨等方法取出假體及骨水泥。假體取出后，假體周圍形成的假膜與瘢痕組織以及反應性組織必須仔細清除，有時它們會遮蓋骨缺損處造成假像，以致遺漏對骨缺失的識別與處理。1.2.4 新假體安放及類型選擇 舊假體取出局部組織清理完畢后，根據(jù)局部骨質(zhì)情況，首先安放術前選擇的假體類型的試樣假體，觀察其穩(wěn)定性。因為翻修術中髖臼假體放入方向及股骨假體前傾角掌握常較為困難，先放入試樣假體并復位后，觀察其穩(wěn)定性等指標較為可靠。翻修型加長柄股骨假體，一般較常規(guī)假體長510 cm。分骨水泥固定型及非骨水泥固定即骨長入型假體等，依骨缺損程度而定。對于

10、骨缺損采用顆粒骨移植(自體/同種異體)，自體大塊髂骨結構性植骨，鋼絲或鈦質(zhì)捆綁帶固定。在擴髖腔時，要注意防止髖腔銼從髖腔戳出，保持中心位置擴大，在x線增強儀監(jiān)視下操作最為安全。1.2.5 術后處理 骨缺損輕微患者翻修術后與前期全髖關節(jié)置換術做相同處理。對骨缺損嚴重患者，術后兩下肢間放置三角墊，患肢可做皮牽引，穿丁字鞋，需嚴密指導患者活動鍛煉方法。2 結果采用翻修型加長柄假體對16例患者的17個髖關節(jié)進行了翻修手術，無感染。隨訪16例，隨訪時間10個月5年，平均3年6個月，harris評分均有明顯提高，平均86分。無1例患者行走存在手術部位疼痛的問題。放射學檢查顯示患者假體周圍骨質(zhì)重建，密度增加。隨訪時x線片與術后當時的比較，未發(fā)現(xiàn)假體周圍有新出現(xiàn)透亮帶。人工髖關節(jié)翻修術的目的是解除疼痛和恢復髖關節(jié)功能。一般可通過重建髖關節(jié)的解剖結構和更換假體來實現(xiàn)，但人工關節(jié)翻修術所面臨的難題遠遠大于初次的人工關節(jié)置換，那些由于各種原因而導致的骨缺損，常常使翻修術變得非常困難。自2001年1月以來，筆者采用翻修型加長柄假體對16例患者的17個髖關節(jié)進行了翻修手術，并獲得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。【