相鄰節(jié)段退變對(duì)頸椎前路手術(shù)后遠(yuǎn)期療效的影響

1、相鄰節(jié)段退變對(duì)頸椎前路手術(shù)后遠(yuǎn)期療效的影響    作者：許營(yíng)民，崔青，韓建榮，李海清，楊中華【摘要】  目的探討相鄰節(jié)段退變對(duì)頸椎前路節(jié)段性融合手術(shù)后遠(yuǎn)期效果的影響。方法對(duì)128例頸椎前路手術(shù)后患者進(jìn)行長(zhǎng)期有效的隨訪，通過復(fù)查頸椎MRI觀察頸椎前路融合術(shù)后其相鄰節(jié)段的退變情況、頸髓受壓及變性情況、生理曲度的變化及頸椎穩(wěn)定程度等，并根據(jù)退變情況加以分型，對(duì)退變患者保守治療無(wú)效且進(jìn)行性加重及退變較重且神經(jīng)受損癥狀明顯患者35例采用頸椎后路單開門椎骨成形手術(shù)治療。結(jié)果隨訪1.5年11年6個(gè)月，平均5.6年。頸椎前路減壓植骨，融合手術(shù)后其相鄰節(jié)段退變發(fā)

2、生率為91.4，頸椎前路手術(shù)后1.5年發(fā)現(xiàn)有相鄰節(jié)段椎間盤信號(hào)的異常改變，顯示早期退變征象。隨訪病例中由于相鄰節(jié)段退變而再次行后路手術(shù)的比例約27.3，這種退變與手術(shù)患者的年齡、手術(shù)時(shí)相鄰節(jié)段間盤的退變情況、融合節(jié)段的長(zhǎng)短、頸椎生理曲度的變化、術(shù)后的自我保健、工作性質(zhì)等有直接關(guān)系。結(jié)論相鄰節(jié)段退變是頸椎前路手術(shù)主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，正確的手術(shù)方式及術(shù)后有效的康復(fù)指導(dǎo)可以預(yù)防或減緩相鄰節(jié)段退變的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】  頸椎融合； 退變； 并發(fā)癥； 康復(fù)隨著頸椎前路手術(shù)的不斷增多，頸椎前路手術(shù)后其相鄰節(jié)段退變的問題越來(lái)越引起人們的關(guān)注，它直接影響了頸椎前路手術(shù)的遠(yuǎn)期療效，相鄰節(jié)段退變已成為頸椎前

3、路手術(shù)主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本院通過對(duì)1995年以來(lái)的頸椎前路手術(shù)后患者128例進(jìn)行了長(zhǎng)期規(guī)律性隨訪，發(fā)現(xiàn)相鄰節(jié)段退變是影響頸椎前路手術(shù)遠(yuǎn)期療效的主要因素，并對(duì)其中35例退變較重患者再次行后路單開門椎管成形術(shù)治療，效果滿意，報(bào)告如下。1  臨床資料1.1  一般資料本組病例男96例，女32例；年齡3271歲，平均55.2歲；均為頸椎前路手術(shù)后患者，術(shù)后隨訪時(shí)間3.5年11年6個(gè)月，平均5.6年；對(duì)其中35例退變較重患者再次行后路單開門椎管成形術(shù)治療，前路手術(shù)至再后路手術(shù)時(shí)間3.58.5年，平均5.5年。1.2  手術(shù)方法本組手術(shù)病例均在局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行。患者俯臥，頭

4、部固定于專用手術(shù)托架上，頸部輕度屈曲約20°角，麻醉滿意后，采用頸后正中縱切口，顯露從病變上方的椎弓至病變下方相鄰的椎弓、棘突及雙側(cè)關(guān)節(jié)突。以C36范圍椎管成形為例，首先行C36棘突根部橫向打孔，然后咬除C36部分棘突，保留打孔的基底部，選癥狀重的一側(cè)進(jìn)行椎管擴(kuò)大的操作（以左側(cè)為例），切除C2、3及C6、7之間的棘間韌帶及黃韌帶，自椎弓開始形成關(guān)節(jié)處彎曲段的中點(diǎn)定位用磨鉆縱形開槽，開槽寬度約35 mm，右側(cè)以磨除表面皮質(zhì)骨為宜，左側(cè)至露出裸面皮質(zhì)骨，再用小號(hào)椎板咬骨鉗咬斷殘余椎板，使之游離，在棘突打孔處用骨鉤向右緩慢牽拉，并用神經(jīng)剝離子輕柔地松解椎板下的硬膜外黏連，開門寬度約15 m

5、m為宜，行左側(cè)側(cè)隱窩擴(kuò)大減壓及C2、C7椎板下潛行減壓，椎管擴(kuò)大成形滿意后，以尼龍線將C36棘突縫合固定于右側(cè)關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織上，傷口內(nèi)置引流管，逐層關(guān)閉傷口。1.3  隨訪觀察方法1.52年復(fù)查1次，均行頸椎MRI及X線片檢查，按手術(shù)后時(shí)間及相鄰節(jié)段退變情況進(jìn)行分類，復(fù)查時(shí)對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，按頸椎前路手術(shù)后相鄰節(jié)段退變進(jìn)程將其分型（表1）。2  結(jié)  果通過對(duì)128例頸椎前路手術(shù)后患者1.5年11年6個(gè)月的有效隨訪，將前路手術(shù)后的時(shí)間與相鄰節(jié)段的退變情況及發(fā)生率進(jìn)行了相關(guān)總結(jié)（表2），發(fā)現(xiàn)術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)相鄰節(jié)段的退變?cè)絿?yán)重，相鄰節(jié)段退變占隨訪病例的91.4，隨

6、訪病例中由于相鄰節(jié)段退變而再次行后路手術(shù)的比例約27.3，不同節(jié)段退變及再手術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)見圖14。這種退變與手術(shù)患者的年齡、手術(shù)時(shí)相鄰節(jié)段間盤的退變情況、融合節(jié)段的長(zhǎng)短、頸椎生理曲度的變化、術(shù)后的自我保健、工作性質(zhì)等有直接關(guān)系。表1  頸椎前路手術(shù)后相鄰節(jié)段退變分型。表2  頸椎前路手術(shù)后時(shí)間與相鄰節(jié)段退變情況的關(guān)系 其中，隨訪時(shí)間14年128例患者中11例未見明顯退變，約占8.6%。3  討  論3.1  頸椎前路手術(shù)后相鄰節(jié)段退變的原因及機(jī)理Teramoto等認(rèn)為頸椎前路融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變主要表現(xiàn)為頸椎樣變，僅11%左右有癥狀，而大約6

7、需手術(shù)治療。它包括相鄰椎體退變、間盤退變、椎間不穩(wěn)甚至椎體滑移、生理曲度的異常改變及繼發(fā)出現(xiàn)的后縱韌帶增生肥厚、椎體前后骨贅形成、椎間隙變窄、黃韌帶肥厚及鈣化等。這些增生與退變必然會(huì)引起融合椎體與相鄰節(jié)段的頸椎管狹窄，而出現(xiàn)相應(yīng)的頸髓損傷的神經(jīng)癥狀。頸椎節(jié)段性融合后，頸椎活動(dòng)度將發(fā)生重新分配，鄰近節(jié)段的活動(dòng)度明顯增大，活動(dòng)度增大累積效應(yīng)不可避免地促使鄰近節(jié)段發(fā)生退變或原有退變的加重。因此，應(yīng)力集中是頸椎節(jié)段融合后鄰近節(jié)段退變的主要因素。頸椎前路手術(shù)后相鄰節(jié)段退變主要與應(yīng)力集中、年齡因素、融合節(jié)段的長(zhǎng)短、頸椎椎間高度及生理曲度、術(shù)后的康復(fù)保健、術(shù)前相鄰節(jié)段椎間盤退變情況等有關(guān)。3.2 

8、 相鄰節(jié)段發(fā)生退變的時(shí)間Hilibrand等認(rèn)為頸椎前路融合術(shù)后10年內(nèi)有1/4的患者鄰近節(jié)段將會(huì)發(fā)生癥狀性退變，但需外科干預(yù)的比例遠(yuǎn)低于這一比例。徐寶山等對(duì)36例脊髓型頸椎病前路手術(shù)后患者10年以上隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，頸椎生理曲度均呈不同程度的減小、變直、甚至后凸畸形，融合節(jié)段前方出現(xiàn)不同程度塌陷，融合節(jié)段越長(zhǎng)，畸形越重，頸椎活動(dòng)度較正常有所減小。陳德玉等1認(rèn)為融合椎體相鄰節(jié)段退變發(fā)生時(shí)間為術(shù)后410年，平均6年，患者均在出現(xiàn)明顯神經(jīng)癥狀時(shí)方來(lái)就診，故其實(shí)際發(fā)生率難以推斷。另有文獻(xiàn)顯示頸椎融合后相鄰節(jié)段發(fā)生退變的時(shí)間在418年不等，平均10年，而且與手術(shù)融合節(jié)段多少有關(guān)，融合節(jié)段越多，發(fā)生可能性越

9、高。Katsuura等2報(bào)告的42例頸椎前路融合術(shù)后9.8年的隨訪結(jié)果，有50的病人出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變的表現(xiàn)。Hilibrand等對(duì)374例因頸椎病行頸椎前路融合術(shù)的長(zhǎng)期隨訪，最長(zhǎng)隨訪21年，發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段病變出現(xiàn)癥狀的年發(fā)生率為2.9，術(shù)后10年有25.6的病人出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變。Iseda等2發(fā)現(xiàn)頸椎前路融合的患者術(shù)后1年鄰近節(jié)段椎間盤的MRI信號(hào)顯著減低，表明頸椎前路融合對(duì)鄰近節(jié)段椎間盤的退變有明顯影響。而通過對(duì)本組病例的長(zhǎng)期有效的隨訪發(fā)現(xiàn)部分病例至術(shù)后1.5年以后MRI顯示融合椎體相鄰節(jié)段的椎間盤信號(hào)有異常改變，呈早期退變表現(xiàn)。圖1C4、5單節(jié)段椎間植骨術(shù)后6年  圖1a、b.X線

10、側(cè)位片及MRI表現(xiàn)融合椎體相鄰節(jié)段度退變  圖2C57多節(jié)段椎間單純植骨術(shù)后7年  圖2a、b.X線側(cè)位片及MRI表現(xiàn)融合椎體相鄰節(jié)段度退變  圖3C3、4椎間植骨內(nèi)固定術(shù)后5.5年  圖3a、b.X線側(cè)位片及MRI表現(xiàn)融合椎體相鄰節(jié)段及跨越節(jié)段度退變  圖4后路單開門椎管成形術(shù)后CT平掃表現(xiàn)  圖4a.單純植骨再術(shù)后CT平掃；圖4b.植骨內(nèi)固定再術(shù)后CT平掃3.3  相鄰節(jié)段發(fā)生退變的演變MRI可直接反映出頸椎退變的部位、間盤退變的情況、頸髓損害的程度、受累的節(jié)段及與毗鄰組織的關(guān)系，它是觀察頸椎前路術(shù)后相鄰節(jié)段退變情況的重

11、要依據(jù)。鄰近節(jié)段退變可以發(fā)生于融合平面的上、下節(jié)段，但多見于融合椎體上方相鄰節(jié)段。減壓區(qū)骨質(zhì)增生往往發(fā)生在融合節(jié)段上下兩端，其原因也是相鄰節(jié)段應(yīng)力集中，活動(dòng)范圍過大，刺激后縱韌帶代償增生骨化而成。術(shù)后相鄰節(jié)段椎間盤退變表現(xiàn)為：椎間盤變扁，高度喪失及內(nèi)部信號(hào)不均，T1WI椎間盤為等信號(hào)突出并壓迫硬膜囊使之變形，T2WI信號(hào)增高，如脫水變性、纖維化或鈣化則可信號(hào)減低，系屬異常代償后所致。頸髓受壓缺血損害MRI表現(xiàn)為受壓頸髓T2WI信號(hào)增強(qiáng)，T1WI呈等或稍低信號(hào)，頸髓受壓程度嚴(yán)重時(shí)T2WI信號(hào)稍減低，其病理基礎(chǔ)是局部受壓水腫，頸髓脫髓鞘變性或微小囊性變，受壓程度嚴(yán)重使頸髓萎縮變性。X線片可以觀察頸

12、椎生理曲度、椎體高度、椎間隙及骨贅增生的變化狀況。3.4  對(duì)遠(yuǎn)期療效的影響因素相鄰節(jié)段退變是由于部分椎體融合后導(dǎo)致未融合節(jié)段運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增大和應(yīng)力集中，以相鄰節(jié)段最為明顯，這將導(dǎo)致相鄰節(jié)段異?；顒?dòng)、失穩(wěn)、椎間盤退變突出等，從而使癥狀復(fù)發(fā)。在異常應(yīng)力下，機(jī)體發(fā)揮保護(hù)代償機(jī)理，導(dǎo)致骨質(zhì)增生，椎體前后緣發(fā)生骨刺、骨橋、黃韌帶肥厚，以獲得重新穩(wěn)定。這些因素嚴(yán)重時(shí)也會(huì)壓迫脊髓，導(dǎo)致病情加重。Thorell等認(rèn)為脊髓型頸椎病前路手術(shù)后遠(yuǎn)期療效變壞的概率最大。單純頸椎間盤突出癥其相鄰節(jié)段退變較輕或尚無(wú)退變，行前路手術(shù)后結(jié)合術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)，短期內(nèi)不易發(fā)生相鄰節(jié)段的退變。前路內(nèi)固定術(shù)后相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥主

13、要是融合部位相鄰上下節(jié)段的退行性改變，如椎體前后方骨贅形成、椎間隙變窄、椎間不穩(wěn)、椎間盤退變突出等，其發(fā)生率高達(dá)50%604。而張佐倫等提出頸椎前路手術(shù)后遠(yuǎn)期效果變壞的原因：（1）融合區(qū)相鄰節(jié)段退行性變，包括椎間盤突出、黃韌帶肥厚致脊髓再受壓。由于融合區(qū)相鄰節(jié)段應(yīng)力增加，融合節(jié)段越多，其發(fā)生率越高。（2）減壓融合區(qū)邊緣骨質(zhì)增生，致脊髓受擠壓變形并突出減壓區(qū)剩余空間內(nèi)。所有這些退變發(fā)展到一定程度會(huì)再次出現(xiàn)頸髓受損癥狀，導(dǎo)致四肢的感覺及運(yùn)動(dòng)受限。3.5  相鄰節(jié)段退變的康復(fù)預(yù)防與治療為了預(yù)防頸椎前路手術(shù)后相鄰節(jié)段的早期退變，從前路手術(shù)后2周開始行頸椎康復(fù)功能鍛煉，2周3個(gè)月內(nèi)頸托固定的同

14、時(shí)行頸椎后肌群持續(xù)緊張功能鍛煉，3個(gè)月以后行頸部體操鍛煉24次/日，以增強(qiáng)頸椎周圍肌肉的協(xié)調(diào)性及頸椎的穩(wěn)定性。頸后肌群在維持頸椎生理曲度、預(yù)防頸椎前柱高度丟失、維護(hù)頸椎穩(wěn)定性中起著相當(dāng)重要的作用。避免長(zhǎng)時(shí)間的頸椎屈曲動(dòng)作及超出頸椎正常活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)。張正豐等5也強(qiáng)調(diào)了頸椎前路手術(shù)后對(duì)患者的指導(dǎo)和處理在預(yù)防鄰近節(jié)段退變中的重要作用。預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）充分減壓；（2）融合內(nèi)固定穩(wěn)固可靠；（3）恢復(fù)頸椎椎間高度及生理弧度；（4）術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉；（5）注重自我保健。對(duì)頸椎前路手術(shù)后療效欠佳的病人應(yīng)采取積極態(tài)度，如脊髓存在明顯壓迫或伴頸椎不穩(wěn)，應(yīng)及時(shí)解除壓迫或重建頸椎穩(wěn)定性，

15、因?yàn)槭中g(shù)效果與病程有明顯關(guān)系，病程越長(zhǎng)甚至脊髓出現(xiàn)變性時(shí)則手術(shù)效果越差。臨床上常見一個(gè)節(jié)段間盤明顯突出，相鄰節(jié)段輕度退變突出，往往只對(duì)突出明顯的節(jié)段進(jìn)行減壓融合，事實(shí)上此節(jié)段融合后會(huì)造成相鄰節(jié)段退變加劇而引發(fā)癥狀，故應(yīng)2個(gè)節(jié)段同時(shí)減壓延長(zhǎng)融合。退變較輕且神經(jīng)癥狀表現(xiàn)輕微的患者經(jīng)保守治療均能收到滿意療效，對(duì)保守治療無(wú)效且進(jìn)行性加重或退變明顯且神經(jīng)損害較重的患者應(yīng)當(dāng)采取手術(shù)治療。手術(shù)治療分為前路和后路，前路手術(shù)又進(jìn)一步延長(zhǎng)了頸椎融合節(jié)段，雖有一定的短期效果，但它又會(huì)繼發(fā)融合椎體相鄰節(jié)段的退變，融合節(jié)段越長(zhǎng)出現(xiàn)退變的可能性越大，而且越早，從而影響了手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。許營(yíng)民等6采用頸椎后路單開門手術(shù)治療

16、頸椎前路手術(shù)后相鄰節(jié)段退變大大提高了手術(shù)療效，而張宏其等7對(duì)3種不同類型的相鄰節(jié)段病變分別采用3種不同的手術(shù)方法亦均獲效明顯。在選擇頸椎前路減壓融合手術(shù)時(shí)不能一味地追求頸椎融合，必須綜合考慮，根據(jù)患者的年齡、鄰近節(jié)段間盤退變情況、椎間高度和生理曲度的變化等決定融合方式、內(nèi)固定物的選擇及是否擴(kuò)大融合范圍。術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃及自我保健可以預(yù)防或減緩鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。通過對(duì)本組病例的有效隨訪發(fā)現(xiàn)，頸椎前路手術(shù)后其相鄰節(jié)段的退變直接影響了頸椎前路手術(shù)的遠(yuǎn)期療效，它已成為頸椎前路手術(shù)主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。根據(jù)患者的具體情況制定正確手術(shù)方案及術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)是預(yù)防或延緩相鄰節(jié)段退變的有效手段，而后路單開門椎管成形

17、術(shù)又是治療相鄰節(jié)段退變較重患者的可靠有效的手術(shù)方法?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 陳德玉，賈連順，趙定麟，等.頸椎病前路減壓術(shù)后再手術(shù)J.中華骨科雜志，2002，22（3）：134137.2 Katsuura A,Hududa S,Saruhashi Y,et al.Kyphotic malalignment after anterior cervical fusion is one of the factors promoting the degenerative process in adjacent intervertebral levelsJ.Eur Spine J,2001,10（4）:320324.3 Iseda T,Goya T,Nakano S,et al.Serial changes in signal intensities of the adjacent discs on T2weighted sagittal images after surgical treatment of cervical spondylosis:anterior interbodyfusion versus expensive laminoplastyJ.Acta Neuroch