髖關(guān)節(jié)成形術(shù)后僵直的原因與防治

1、    髖關(guān)節(jié)成形術(shù)后僵直的原因與防治        作者單位: 150086 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床學(xué)院小兒外科(韓福友、李昭鑄、 張旗濤)； 牡丹江市婦兒醫(yī)院(徐延波、 魏秀清)；丹東市婦兒醫(yī)院(江樹(shù)棠)摘要 目的： 分析髖關(guān)節(jié)脫位成形術(shù)后產(chǎn)生僵直的原因， 提出各種僵直的防治辦法，避免或減少髖關(guān)節(jié)成形術(shù)后并發(fā)癥。 方法： 根據(jù)本組34例髖關(guān)節(jié)成形術(shù)后僵直的臨床特點(diǎn)與影像學(xué)檢查， 判定發(fā)生關(guān)節(jié)僵直的原因。 結(jié)果： 粘連性僵直26例， 前傾角矯正過(guò)度6例， 其他原因所致僵

2、直2例， 其中20例作了二次手術(shù)， 14例采用非手術(shù)治療。 結(jié)論： 術(shù)后關(guān)節(jié)僵直常發(fā)生于年長(zhǎng)兒， 以粘連性僵直為多見(jiàn)， 亦可為多種綜合性因素所致。關(guān)鍵詞 關(guān)節(jié)僵直 髖關(guān)節(jié)成形術(shù)Causes and Treatment of Stiffness after Arthroplasty of the Hip Han Fuyou, Xu Yanpo, Zhang Qitao, et al. Dept. of Pediatric Surgery, Second Affiliated Clinical College, Harbin Medical University, Harbin 150086Abs

3、tract Objective: To analyze the causes of stiffness after arthroplasty of the hip and propose a proper treatment. Methods: Clinical findings and X-ray photographs in 34 cases were stu-died in order to determine the causes of stiffness after arthroplasty of the hip. Results: Extra-and/or intra-articu

4、lar adhesion was found in 26 cases, over-correction of anteversion of the femoral neck found in 6 cases, and unknown reason in 2. Twenty cases of stiffness were re-operated on and 14 cases were treated by non-operative methods. Conclusions: Postoperative stiffness often occurs in older children. Adh

5、esion of the hip joint is the most common cause. Combining effects of multiple factors should also be considered.Key words Joint stiffness Arthroplasty臨 床 資 料本組男7例， 女27例， 年齡56歲2例， 710歲9例， 1114歲23例。 二次來(lái)院求治的時(shí)間為術(shù)后631個(gè)月。 34例第1次手術(shù)皆采用Pemberton髂骨截骨術(shù)， 其中31例輔加股骨短縮旋轉(zhuǎn)截骨， 12例作了挖除部分髖臼， 擴(kuò)大加深臼窩。34例臨床多表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限， 不

6、能獨(dú)立下蹲、 行走擺髖、 步幅小， 伸屈活動(dòng)范圍皆在15°以下。 X線檢查19例關(guān)節(jié)間隙變小， 29例骨質(zhì)稀疏， 6例小粗隆影消失或變小， 股骨頭頸干角增大或呈一條直線。26例粘連性僵直患兒， 在麻醉下手法活動(dòng)關(guān)節(jié)， 其中14例活動(dòng)后伸屈髖達(dá)到90°以上， 每周操作1次， 連續(xù)24次， 而獲治愈， 另12例年長(zhǎng)兒因上述治療失敗， 而直接進(jìn)行粘連松解手術(shù)， 術(shù)中證實(shí)， 7例為關(guān)節(jié)內(nèi)廣泛粘連、 關(guān)節(jié)腔消失， 5例除關(guān)節(jié)粘連外， 周圍軟組織亦形成大量粘連索條或瘢痕。 6例前傾角矯正過(guò)度者， 5例采用股骨內(nèi)旋截骨， 同時(shí)行髖關(guān)節(jié)粘連松解， 另1例因前傾角過(guò)旋較輕而單純行松解手術(shù)，

7、術(shù)后皮牽引。 2例髖關(guān)節(jié)周圍骨化性肌炎， 行鈣化骨塊切除術(shù)。 20例二次手術(shù)的患兒中， 11例關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流， 平均引流120ml血性液。 16例在拔管時(shí)注入2.0ml二甲基硅油。結(jié) 果非手術(shù)組14例， 6個(gè)月后復(fù)查， 髖關(guān)節(jié)伸屈皆達(dá)到90°以上。 手術(shù)組20例中， 18例效果良好。 2例(12和14歲)未應(yīng)用二甲基硅油，術(shù)后再度發(fā)生粘連性僵直1， 分別在術(shù)后8個(gè)月和1年再次行粘連松解手術(shù)。討 論引起髖關(guān)節(jié)僵直的原因較多， 髖關(guān)節(jié)粘連、 頸干角矯正過(guò)度、 髖周骨化性肌炎、 復(fù)位后關(guān)節(jié)過(guò)緊以及功能訓(xùn)練過(guò)晚或方法不當(dāng)， 皆可發(fā)生髖關(guān)節(jié)僵直。一、 髖關(guān)節(jié)粘連性僵直通常無(wú)論采用哪種髖臼成形

8、手術(shù)， 關(guān)節(jié)內(nèi)和髖周軟組織皆有不同程度的粘連， 但臨床上大多數(shù)患兒關(guān)節(jié)活動(dòng)良好2。 而粘連性僵直與其粘連程度及功能訓(xùn)練等因素有關(guān)。1. 關(guān)節(jié)面粗糙： 髖臼面填塞的軟組織清除后， 臼面大多凹凸不平， 尤其是挖除髖臼軟骨面后， 形成新的骨創(chuàng)面或粗糙的松質(zhì)骨面， 易于發(fā)生粘連。 本組8例采用挖除髖臼窩隆起骨的患兒二次手術(shù)所見(jiàn)， 頭臼之間形成廣泛的粘連索條， 關(guān)節(jié)間隙消失。 由此可見(jiàn)減少臼面軟骨的挖除， 保持其光滑性， 可減輕關(guān)節(jié)內(nèi)粘連的程度。 我們近期手術(shù)中對(duì)臼窩內(nèi)隆起的骨面， 采用錘打的辦法， 用一端為球形的鐵棒置于臼窩內(nèi)進(jìn)行錘打， 使臼面平滑， 即可起到加深髖臼窩增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用。2. 關(guān)節(jié)腔

9、內(nèi)積血： 盡管術(shù)中進(jìn)行徹底止血， 但關(guān)節(jié)內(nèi)仍有較多積血。 我們對(duì)近2年31例髖關(guān)節(jié)成形手術(shù)的關(guān)節(jié)腔和髂骨截骨部進(jìn)行膠管引流， 平均引流量為150ml。 同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱普遍低于未采用引流患兒， 切口周圍皮下沒(méi)有淤血， 關(guān)節(jié)腫脹輕微， 而且消腫快， 發(fā)生髖關(guān)節(jié)僵直的明顯減少。 若大量滲血積于關(guān)節(jié)內(nèi)及髖周軟組織時(shí)， 當(dāng)血腫機(jī)化后即可形成廣泛性粘連或瘢痕。 因而徹底止血與放置膠管引流可有效地防止粘連。3. 髖關(guān)節(jié)過(guò)緊： 短縮截骨長(zhǎng)度不夠， 復(fù)位后關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓增高3， 加之關(guān)節(jié)面欠光滑， 活動(dòng)髖關(guān)節(jié)時(shí)產(chǎn)生摩擦痛， 則影響關(guān)節(jié)活動(dòng)， 使髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)期被動(dòng)處于伸直狀態(tài)， 亦是促成粘連性僵直的間接因素。 足夠的股

10、骨截骨長(zhǎng)度可以防止因髖關(guān)節(jié)過(guò)緊而限制活動(dòng)。 我們認(rèn)為手術(shù)中復(fù)位后牽引下肢時(shí)， 關(guān)節(jié)間隙在1.5cm為宜， 術(shù)后通過(guò)皮牽引可使頭臼間保持一定距離， 以減少髖關(guān)節(jié)活動(dòng)后的摩擦痛， 同時(shí)行臀中肌止點(diǎn)下移， 內(nèi)收肌切斷或延長(zhǎng)手術(shù)， 皆可起到松解髖關(guān)節(jié)的作用。4. 術(shù)后功能訓(xùn)練晚： 早期功能訓(xùn)練除可防止髖關(guān)節(jié)固定位粘連外， 還可促進(jìn)關(guān)節(jié)部血液循環(huán)， 避免骨質(zhì)脫鈣， 利于功能恢復(fù)。 在未形成關(guān)節(jié)纖維性粘連之前早期開(kāi)始功能訓(xùn)練， 是防止髖關(guān)節(jié)粘連的重要環(huán)節(jié)。 但由于多采用髂骨及股骨截骨鋼板固定手術(shù)， 若用力過(guò)大易折彎鋼板， 因而應(yīng)適當(dāng)掌握力度。 我們對(duì)近期10余例關(guān)節(jié)成形術(shù)后710天開(kāi)始在麻醉下或用鎮(zhèn)痛藥進(jìn)

11、行功能訓(xùn)練， 取得了較好的效果。 其中2例術(shù)后17天關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)到70°。5. 手術(shù)適應(yīng)證選擇： 根據(jù)本組病例發(fā)現(xiàn)， 大齡患兒， 髖脫位較高且臼窩發(fā)育差， 變形嚴(yán)重者， 關(guān)節(jié)成形術(shù)后粘連發(fā)生率高， 且易出現(xiàn)再脫位及股骨頭無(wú)菌性壞死， 因而， 應(yīng)慎重選擇關(guān)節(jié)成形術(shù)適應(yīng)證。二、 股骨頸干前傾角矯正不當(dāng)： 過(guò)度矯正前傾角亦是發(fā)生髖關(guān)節(jié)僵直的主要原因之一。 正常成人頸干前傾角為1215°， 新生兒為30°。 正常兒生后隨年齡增長(zhǎng)前傾角逐漸變小， 而髖脫位患兒則相反， 反而逐漸增大， 乃至達(dá)到70°以上4。 由于前傾角過(guò)大， 復(fù)位后的髖關(guān)節(jié)欠穩(wěn)定， 被視為術(shù)后再

12、脫位的主要原因。 當(dāng)前傾角矯正到零度或零度以下時(shí)， 術(shù)后采用內(nèi)旋外展位固定患肢， 則使股骨頭朝向髖臼后緣內(nèi)側(cè)， 而大粗隆則位于髖臼的前外緣， 當(dāng)固定到2周時(shí)， 頭臼間已形成粘連， 即使僅有少量的粘連索條， 亦可造成關(guān)節(jié)僵直狀態(tài)。 原因是屈髖時(shí)， 頭頸與髖臼之間形成杠桿性制動(dòng)關(guān)系， 致使屈髖受限或不能。 本組6例前傾角矯正過(guò)度者， 二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)， 前傾角矯正多在零度左右， 其中1例股骨頭位于髖臼后緣， 呈向后半脫位狀態(tài)， 股骨頸橫于髖臼上。 因而正確矯正前傾角， 既可增加髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性， 又可防止因前傾角矯正過(guò)度致關(guān)節(jié)僵直。 我們體會(huì)前傾角矯正在1520°之間較為適宜。三、 骨化性肌炎

13、(肌肉骨化) 髖周骨化性肌炎， 可能是由于廣泛的髂骨骨膜剝離， 術(shù)后形成骨膜下血腫， 髂骨截骨部積血， 并與關(guān)節(jié)周圍肌肉部血腫一并機(jī)化后， 再鈣化而形成。 本組2例皆在髖關(guān)節(jié)外側(cè)臀中肌部形成廣泛的肌肉骨化， 并與髖臼外側(cè)緣及髂骨部形成為一體的骨化塊， 將股骨頭包容， 限制了髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)， 而造成髖關(guān)節(jié)僵直。 鑒于骨化性肌炎與上述因素有關(guān)， 因而術(shù)中減少髂骨骨膜的剝離、 徹底止血、 放置引流， 則可減少或避免骨化性肌炎的發(fā)生。髖關(guān)節(jié)僵直， 既影響關(guān)節(jié)功能， 又可繼發(fā)脫鈣、 關(guān)節(jié)退行性變等病理改變。 本組20例手術(shù)中發(fā)現(xiàn)， 股骨頭軟骨部分剝脫13例， 囊性變5例， 股骨頭明顯變扁3例。 因而早期治

14、療對(duì)維持髖關(guān)節(jié)功能尤為重要。 鑒于髖關(guān)節(jié)僵直發(fā)生的年齡、 原因、 程度及術(shù)后時(shí)間不同而病理變化不同， 治療亦需采用不同的方法。 對(duì)年齡小， 術(shù)后時(shí)間短的粘連性強(qiáng)直， 大多可通過(guò)麻醉下手法活動(dòng)髖關(guān)節(jié)而解決。 本組14例非手術(shù)治療者， 平均年齡為7.5歲， 3個(gè)月以后復(fù)查， 髖關(guān)節(jié)伸屈范圍90°以上。 而年長(zhǎng)兒無(wú)論關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外粘連相對(duì)較重， 手法操作常難達(dá)到松解目的， 多需手術(shù)治療。 本組20例二次手術(shù)的平均年齡為11.5歲。 我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)可作為二次手術(shù)的適應(yīng)證： 術(shù)后半年以上， 經(jīng)系統(tǒng)訓(xùn)練， 關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)達(dá)不到25°； 麻醉下手法活動(dòng)失??； 前傾角矯正過(guò)度； 髖關(guān)節(jié)周圍骨化性肌炎； 年齡較大兒童。 當(dāng)遇上述情況時(shí)， 宜及早手術(shù)， 以利關(guān)節(jié)功能的盡快恢復(fù)。參考文獻(xiàn)1 姚猛， 韓福友， 朱博明，等. 硅油預(yù)防髖關(guān)節(jié)成形術(shù)后粘連的實(shí)驗(yàn)研究. 中華小兒外科雜志， 1994， 15