高風險技術(shù)操作實行授權(quán)、定期評估和再授權(quán)管理制度Word版

1、醫(yī)院高風險診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度為了規(guī)范手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡等高風險診療技術(shù)的臨床應(yīng)用，加強高風險診療技術(shù)和人員資質(zhì)的準入管理，減少安全隱患，保障醫(yī)療安全。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本制度。一、高風險技術(shù)操作的許可授權(quán)范圍：應(yīng)當包括所有進行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。無操作權(quán)的個人，除非在有正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。二、高風險診療技術(shù)項目目錄：詳見目錄。三、高風險診療技術(shù)項目目錄的醫(yī)生資質(zhì)準入管理，參照莒南縣人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格準入分級授權(quán)管理制度及莒南縣人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度進行管理，涉及高風險診療技術(shù)項目的科室及人員必須嚴格遵照執(zhí)

2、行，醫(yī)院明確規(guī)定對需要資格許可授權(quán)的高風險診治操作項目，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，應(yīng)做好高風險診療技術(shù)的操作常規(guī)及考評標準培訓(xùn)。四、由醫(yī)療管理等職能部門負責建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機制。（一）進行高風險診療技術(shù)項目的人員必須經(jīng)授權(quán)后方能有資格準人，資格認定后，未予授權(quán)的人員不得開展相應(yīng)操作。（二）由醫(yī)療管理等職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。（三）提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標準，并實施培訓(xùn)與教育。（四）應(yīng)當結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。（五）所有資格評價資料都應(yīng)當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。五、審批程序（一）各臨

3、床科室從事高風險診療技術(shù)人員填寫莒南縣人民醫(yī)院高風險診療技術(shù)資質(zhì)申請表。詳見下表。（二）科室質(zhì)量管理小組對申請人進行考核，根據(jù)其實際操作能力等條件，同意后由科主任簽署意見上報醫(yī)務(wù)科。（三）醫(yī)務(wù)科根據(jù)其職稱、手術(shù)權(quán)限申報材料等申報條件予以審核，對符合要求者報手術(shù)管理委員會；（四）手術(shù)管理委員會根據(jù)莒南縣人民醫(yī)院手術(shù)分級管理制度、莒南縣人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格準入分級授權(quán)管理制度、莒南縣人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)制度、莒南縣醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度、莒南縣醫(yī)院麻醉醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)機制等規(guī)定，結(jié)合本人圍手術(shù)期水平、手術(shù)操作能力等進行綜合評定，并簽署審批意見。六、高風險診療技術(shù)實

4、行追蹤管理，開展高風險診療技術(shù)的科室自項目開展日起，每年對高風險診療技術(shù)開展情況進行總結(jié)，并將總結(jié)報告報送醫(yī)務(wù)科備案。七、高風險診療技術(shù)的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，每兩年復(fù)評一次，當出現(xiàn)下列情況，醫(yī)院將取消或降低其進行操作的權(quán)力。（一）達不到操作許可授權(quán)所必需資格認定的新標準者。（二）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。（三）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。八、高風險診療技術(shù)通常需由授權(quán)醫(yī)師完成的，但不限于：有正當理由的緊急情況下。 莒南縣人民醫(yī)院 莒南縣人民醫(yī)院高風險診療技術(shù)資質(zhì)申請表科室姓名性別出生日期學(xué)位學(xué)歷職稱專業(yè)時間申請高風險診療技術(shù)項目：1. 7.2. 8.3. 9.4. 10.5. 11.6. 12. 申請人簽名： 年 月 日以上高風險診療技術(shù)項目已完成例數(shù)1.例 2.例 3.例 4.例 5.例 6.例 7.例 8.例 9.例 10.例 11.例 12.例其它需要說明：相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)或進修（獲準的上崗證明）科室質(zhì)量管理小組考核意見： 科主任簽名（科室蓋章）： 年