××省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審管理組檢查手冊(cè)

1、××省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審管理組檢查手冊(cè) 依據(jù)××省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版），結(jié)合我省綜合醫(yī)院實(shí)際，為有效組織、統(tǒng)一安排好現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，特制定管理組檢查手冊(cè)。一、 管理組評(píng)審范圍第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性（一）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（4項(xiàng)）。（二）醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范（6項(xiàng)）。（三）承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（7項(xiàng)）。（四）應(yīng)急管理（5項(xiàng)）。（五）臨床醫(yī)學(xué)教育（5項(xiàng)）。（六）科研及其成果推廣（4項(xiàng)）。第二章 醫(yī)院服務(wù)（五）基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（3項(xiàng)）。（八）就診環(huán)境管理（6項(xiàng)）。第六章 醫(yī)院管理

2、：（一）依法執(zhí)業(yè)（5項(xiàng)）。（二）明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制（5項(xiàng)）。（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃（3項(xiàng)）。（四）人力資源管理（5項(xiàng)）。（五）信息與圖書(shū)管理（6項(xiàng)）。（六）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理（8項(xiàng)）。（七）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（4項(xiàng)）。（八）后勤保障管理（10項(xiàng)）。（九）醫(yī)學(xué)裝備管理（8項(xiàng)）。（十）院務(wù)公開(kāi)管理（3項(xiàng)）。（十一）醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)（3項(xiàng)）。二、檢查人員及分工安排1、管理組檢查評(píng)審人員共五人，分為A、B、C、D、E五個(gè)小組，每人負(fù)責(zé)一組內(nèi)容的檢查評(píng)審。2、具體分工檢查安排：A組：院務(wù)系統(tǒng)：主要為院辦、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科教等部門(mén)；B組：黨務(wù)系統(tǒng)：主要為黨辦、

3、人事、紀(jì)委、監(jiān)察、工會(huì)、共青團(tuán)等部門(mén)；C組：財(cái)務(wù)價(jià)格系統(tǒng)：主要為財(cái)務(wù)、經(jīng)濟(jì)管理、審計(jì)、醫(yī)保等部門(mén)；D組：科教、信息、裝備系統(tǒng)：主要為科研、教學(xué)、醫(yī)學(xué)工程、設(shè)備管理、信息、圖書(shū)等部門(mén)；E組：后勤保障系統(tǒng)：主要為總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染等部門(mén)。三、檢查時(shí)間安排1、整個(gè)檢查評(píng)審時(shí)間為三天，其中評(píng)審團(tuán)和各檢查組匯總小結(jié)半天，以小組為單位檢查兩天半；2、第一天上午：先集中聽(tīng)取醫(yī)院匯報(bào)（1小時(shí)），然后管理組按ABCDE組對(duì)接，分別開(kāi)展檢查；3、管理組涉及對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門(mén)負(fù)責(zé)人進(jìn)行法律法規(guī)、醫(yī)德規(guī)范、廉政行風(fēng)等的測(cè)試，采用集中測(cè)試（1小時(shí)），時(shí)間安排在第一天下午4：30分5：30分，參加人員十人

4、（包括院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)23人），由B組負(fù)責(zé)組織進(jìn)行；測(cè)試內(nèi)容范圍（醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士管理?xiàng)l例、侵權(quán)責(zé)任法、傳染病防治法、處方管理辦法、獻(xiàn)血法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理?xiàng)l例、中國(guó)共產(chǎn)黨黨員領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔從政若干準(zhǔn)則、安徽省預(yù)防職務(wù)犯罪工作條例、關(guān)于頒發(fā)全省衛(wèi)生系統(tǒng)“十條禁令”的通告、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法（衛(wèi)醫(yī)字1988-40號(hào)）。4、評(píng)審要點(diǎn)中涉及隨機(jī)抽查、詢問(wèn)、了解各級(jí)各類(lèi)干部或員工需要掌握的制度、規(guī)程、政策、文件等要求的，由各小組評(píng)審員自行操作，并做好記錄。5、第三天下午2:003:30進(jìn)行管理組小結(jié)，3:30分后檢查團(tuán)集中，各大組匯報(bào)。三、

5、 管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)（有沒(méi)有、做沒(méi)做、怎么樣）11：A組負(fù)責(zé)檢查：第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性：（二）醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范；（三）承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。（四）應(yīng)急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1；第六章 醫(yī)院管理：（一）依法執(zhí)業(yè)；（二）明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制；（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃；（十）院務(wù)公開(kāi)管理。12、評(píng)審方法及要求：（1）聽(tīng)取院辦、醫(yī)務(wù)、科教、護(hù)理等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人匯報(bào)，進(jìn)行個(gè)別交流，詢問(wèn)多名各類(lèi)管理人員對(duì)重要管理制度掌握情況。（2）查閱醫(yī)院行政管理制度、院會(huì)議制度、院領(lǐng)

6、導(dǎo)班子分工制度、相關(guān)“三重一大”管理、決策制度、院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、院務(wù)公開(kāi)制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度等、查各種資料、會(huì)議記錄。（3）查看臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地相關(guān)審批文件、制度、計(jì)劃、方案；臨床路徑、單病種質(zhì)量管理相關(guān)工作，貫徹落實(shí)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定；查閱對(duì)口支援、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理、綠色通道建立及開(kāi)展、基本醫(yī)療保障工作相關(guān)制度、組織、預(yù)案、計(jì)劃、實(shí)施情況等資料。（4）實(shí)地查看臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地建設(shè)是否符合規(guī)定，現(xiàn)場(chǎng)察看傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況、消毒隔離制度執(zhí)行、醫(yī)療廢物處理落實(shí)情況； 核驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記范圍與實(shí)際開(kāi)展診療活動(dòng)是否相一致，隨機(jī)抽查多個(gè)臨床、醫(yī)技科室排班表等

7、資料看衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)范圍情況，查看違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)情況，網(wǎng)上或原始資料查詢醫(yī)療信息發(fā)布、年度校驗(yàn)、醫(yī)療廣告等情況。（6）追蹤檢查，凡評(píng)審要點(diǎn)中涉及持續(xù)改進(jìn)和效果評(píng)價(jià)的均須按PDCA管理模型進(jìn)行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進(jìn)措施、執(zhí)行情況。21、B組負(fù)責(zé)檢查：第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性：（一）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求；第六章 醫(yī)院管理：（四）人力資源管理； （七）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理；（十一）醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)。22、評(píng)審方法及要求：（1）聽(tīng)取黨辦、紀(jì)委、人事、工會(huì)、共青團(tuán)等部門(mén)負(fù)責(zé)人匯報(bào)、詢問(wèn)相關(guān)管理人員對(duì)黨委工作制度、干部管理制度、中心組

8、學(xué)習(xí)制度、醫(yī)德行風(fēng)制度、廉政管理制度、職工代表大會(huì)、執(zhí)委會(huì)制度，部門(mén)職責(zé)等掌握情況。（2）隨機(jī)抽查、詢問(wèn)管理干部和員工對(duì)相關(guān)重要管理制度、職責(zé)、醫(yī)療衛(wèi)生政策、措施、醫(yī)德行風(fēng)等相關(guān)知識(shí)的掌握，并做好記錄。（3）查閱黨委、紀(jì)委、人事等各項(xiàng)規(guī)章制度制度，查閱各制度執(zhí)行開(kāi)展的原始資料，會(huì)議和議事記錄。查看醫(yī)院開(kāi)展公益活動(dòng)和獲獎(jiǎng)情況；（4）查閱床位與人員設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)科設(shè)置以及重點(diǎn)專(zhuān)科情況，隨機(jī)抽查衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員任職資格、執(zhí)業(yè)注冊(cè)，緊急替代程序方案，二個(gè)高危操作項(xiàng)目授權(quán)制度與程序執(zhí)行等情況。（5）抽查滿意度工作開(kāi)展情況，查看對(duì)滿意度調(diào)查中問(wèn)題的持續(xù)整改及落實(shí)的原始資料；通過(guò)門(mén)診和住院病人隨機(jī)了解醫(yī)德行風(fēng)

9、情況；通過(guò)電話對(duì)5名已出院病人進(jìn)行調(diào)查了解。（6）查看數(shù)據(jù)庫(kù)、檔案等原始資料、實(shí)地核驗(yàn)、核實(shí)統(tǒng)計(jì)資料；（7）追蹤檢查，凡評(píng)審要點(diǎn)中涉及持續(xù)改進(jìn)和效果評(píng)價(jià)的均須按PDCA管理模型進(jìn)行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進(jìn)措施、執(zhí)行情況。31、C組負(fù)責(zé)檢查：第二章 醫(yī)院服務(wù)：（五）基本醫(yī)療保障服務(wù)管理；第六章 醫(yī)院管理：（六）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理；。32、：評(píng)審方法及要求：（1）聽(tīng)取財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人30分鐘以內(nèi)的簡(jiǎn)短介紹情況。（2）查看醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度，調(diào)閱近三年會(huì)計(jì)賬簿、會(huì)計(jì)報(bào)表、成本核算、預(yù)算管理、績(jī)效獎(jiǎng)金分配方案、執(zhí)行操作的原始資料，財(cái)務(wù)年度分析報(bào)告。院務(wù)公開(kāi)制度、程序、實(shí)施方案和開(kāi)展情況；

10、現(xiàn)場(chǎng)查看支持信息公開(kāi)的方式、技術(shù)能力情況。（3）查閱近三年醫(yī)院5項(xiàng)大額資金支出集體研究決策等會(huì)議記錄，網(wǎng)上或原始資料查詢“三重一大”管理等情況。（4）深入門(mén)診、住院部、出入院管理科等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，查看醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示、收費(fèi)復(fù)查、價(jià)格投訴處理等情況。（5）抽查一定數(shù)量的出院病人費(fèi)用清單。通過(guò)對(duì)臨床、患者了解價(jià)格執(zhí)行情況；詢問(wèn)醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)院務(wù)和信息公開(kāi)知曉情況。（6）追蹤檢查重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的決策過(guò)程，績(jī)效獎(jiǎng)金分配方案，資產(chǎn)管理情況，價(jià)格投訴的處理情況，預(yù)算管理情況，尤其要注重檢查原因分析、改進(jìn)措施、執(zhí)行情況。41、D組負(fù)責(zé)檢查：第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性：（五）臨床醫(yī)學(xué)教育；（六）科研及其成果推廣第

11、六章 醫(yī)院管理：（五）信息與圖書(shū)管理；（九）醫(yī)學(xué)裝備管理。42、評(píng)審方法及要求：（1）查看承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的相關(guān)批文、制度、組織、教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)現(xiàn)場(chǎng)等資料和情況；查閱住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)的相關(guān)文件、制度計(jì)劃、師資配備、課件、教案、考核資料等。（2）查閱醫(yī)院科研管理工作各項(xiàng)制度、經(jīng)費(fèi)投入、開(kāi)展情況，實(shí)地查看實(shí)驗(yàn)室、科研項(xiàng)目開(kāi)展的資料，以及財(cái)務(wù)配套情況；調(diào)閱5份病例實(shí)地查看GCP相關(guān)工作開(kāi)展落實(shí)情況；查醫(yī)院科研成果轉(zhuǎn)化的實(shí)際案例資料。（3）聽(tīng)取醫(yī)學(xué)工程、設(shè)備管理、信息、圖書(shū)等部門(mén)負(fù)責(zé)人匯報(bào)，詢問(wèn)相關(guān)管理人員對(duì)設(shè)備管理、維護(hù)、信息管理等規(guī)章制度、崗位職責(zé)等掌握情況。（4）抽查、詢問(wèn)管理和使用部門(mén)工

12、作人員各5名，了解對(duì)相關(guān)法律法規(guī)、操作流程、崗位職責(zé)的掌握情況，并做好記錄。（5）查閱醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材的計(jì)劃、采購(gòu)、物流、管理等各項(xiàng)制度、工作流程、操作規(guī)范、廉政要求、檔案資料。（6）現(xiàn)場(chǎng)查看30萬(wàn)、100萬(wàn)、300萬(wàn)以上醫(yī)療設(shè)備各兩臺(tái)的完整資料及記錄。（7）通過(guò)計(jì)算機(jī)檢查耗材、圖書(shū)管理情況；（8）隨機(jī)抽查23各科室急救、生命支持系統(tǒng)設(shè)備配備情況，現(xiàn)場(chǎng)演練應(yīng)急狀況下設(shè)備的調(diào)配預(yù)案。（9）追蹤檢查，凡評(píng)審要點(diǎn)中涉及持續(xù)改進(jìn)和效果評(píng)價(jià)的均須按PDCA管理模型進(jìn)行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進(jìn)措施、執(zhí)行情況。51、E組負(fù)責(zé)檢查：第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性：（四）應(yīng)急管理1.4.4.2、

13、1.4.5；第二章 醫(yī)院服務(wù)：（八）就診環(huán)境管理；第六章 醫(yī)院管理：（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃6.3.3.1（醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)）和6.3.3.2（醫(yī)院建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范）；（八）后勤保障管理。52、評(píng)審方法及要求：（1）聽(tīng)取總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染等部門(mén)負(fù)責(zé)人的匯報(bào)，個(gè)別交流、詢問(wèn)各類(lèi)管理及醫(yī)護(hù)人員對(duì)總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染重要管理、保障、維修制度，消防水電汽氧等重要部門(mén)的突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案知曉掌握情況。（2）查閱醫(yī)院應(yīng)急工作組織、職責(zé)、流程，各種應(yīng)急預(yù)案及開(kāi)展有針對(duì)性的培訓(xùn)、演練；抽查5名相關(guān)人員了解對(duì)制

14、度、職責(zé)、預(yù)案、流程等掌握情況；實(shí)地手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)區(qū)域雙回路供電，應(yīng)急物資、設(shè)備的儲(chǔ)備、管理情況。（3）實(shí)地查看門(mén)診、急診、醫(yī)技等部門(mén)為患者提供整體服務(wù)情況，標(biāo)示系統(tǒng)、掛牌服務(wù)、隱私保護(hù)、流程設(shè)置等符合情況。（4）查閱安全管理組織、應(yīng)急突發(fā)事件處置等組織及各組織職責(zé)、水電汽氧、壓力容器、污水污物、消防安全等規(guī)章制度、操作規(guī)范、值班記錄等原始資料、臺(tái)賬；醫(yī)院對(duì)安全管理至少有兩個(gè)層面的安全檢查。（5）查閱電梯、壓力容器、配電等特殊崗位人員的培訓(xùn)資料、上崗證，特種設(shè)備定期維護(hù)保養(yǎng)記錄，安全合格證件，年度檢測(cè)報(bào)告，（6）現(xiàn)場(chǎng)查看雙回路供電，配電、制氧、鍋爐、消防等設(shè)備、設(shè)施狀況，各崗位的工作流程。（7）查閱醫(yī)院的重大自然災(zāi)害，火災(zāi)、水電汽氧、鍋爐等發(fā)生事件的應(yīng)急預(yù)案制定情況，查是否每年開(kāi)展針對(duì)性的演練，查閱預(yù)案制定的是否科學(xué)、合理、有針對(duì)性和可操作性。（8）追蹤檢查，凡評(píng)審要點(diǎn)中涉及持續(xù)改進(jìn)和效果評(píng)價(jià)的均須按PDCA管理模型進(jìn)行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要追蹤檢查消防、后勤保障、維修、污水污物、食品衛(wèi)生的行政查房、安全檢查的原始記錄、存在問(wèn)題的原因分析、改進(jìn)措施、整改落實(shí)情況。四、相關(guān)說(shuō)明1、檢查中需要追溯、提取原始資料的以評(píng)審當(dāng)