腹腔鏡下保膽取石

1、腹腔鏡下保膽取石術(shù)腹腔鏡下保膽取石術(shù)2016-04-12 王小霞 膽囊為一梨狀器官，分為底 、體、頸和膽囊管4部分，位于肝的臟面的膽囊窩內(nèi)，其表面為臟腹膜所覆蓋，借結(jié)締組織附于肝，稱膽囊床，是左右肝葉的標(biāo)志性分界點(diǎn)。膽囊的解剖膽囊的解剖功能 1儲存膽汁 2濃縮膽汁 3分泌粘液 4排空 膽囊三角膽囊三角（Colot三角）是由膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，其內(nèi)有膽囊動脈膽囊動脈穿行，是膽道手術(shù)易發(fā)生誤傷的區(qū)域。定義 v膽石癥，指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。v膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石，女性發(fā)病率高于男性。分類按結(jié)石成分按結(jié)石成分:l膽固醇

2、結(jié)石l膽色素結(jié)石（1）黑色膽色素結(jié)石（2）棕色膽色素結(jié)石l混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見。分類按部位分按部位分: :l膽囊結(jié)石l肝外膽管結(jié)石l肝內(nèi)膽管結(jié)石壺腹部嵌頓結(jié)石壺腹部嵌頓結(jié)石病因 膽石形成原因十分復(fù)雜，是多因素綜合作用的結(jié)果，主要與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關(guān)。 膽道梗阻 膽囊功能異常 膽管異物，如蟲卵或成蟲的殘體 其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結(jié)石的 形成有關(guān)。 臨床表現(xiàn)l膽囊結(jié)石：膽囊結(jié)石：癥狀：右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后，或夜間發(fā)作。腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張墨菲氏（Murphy）征陽性（深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣，可有觸痛

3、反應(yīng)）右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。臨床表現(xiàn)l肝外膽管結(jié)石：肝外膽管結(jié)石：消化道癥狀，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等。Charcot（夏柯）三聯(lián)癥：腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸 當(dāng)結(jié)石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性膽管炎時還可出現(xiàn)Reynolds（雷諾）五聯(lián)癥： Charcot（夏柯）三聯(lián)癥+休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。l肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石： 臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。合并感染時，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復(fù)發(fā)作的病人可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。診 斷l(xiāng)B超lERCPlCTlMRI 主要依據(jù)膽石癥的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果而作出正確診斷。膽石癥

4、的治療 急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時進(jìn)行手術(shù)治療 l非手術(shù)療法主要適應(yīng)證非手術(shù)療法主要適應(yīng)證 初次發(fā)作的青年患者； 經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者； 臨床癥狀不典型者； 發(fā)病已逾3天，無緊急手術(shù)指征且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥l1 膽囊結(jié)石無合并化膿性膽囊炎；l2 癥狀輕微的單純膽囊結(jié)石；l3 多發(fā)結(jié)石，但B超檢測膽囊壁厚度小于6MM;l4 無右上腹部大手術(shù)史，膽囊位置無異常；l5 非萎縮性膽囊結(jié)石；l6 兒童及青少年膽囊結(jié)石。手術(shù)禁忌癥手術(shù)禁忌癥l1 膽囊萎縮膽囊消失者；l2 膽囊管內(nèi)結(jié)

5、石無法取出，預(yù)計(jì)術(shù)后仍無法取出者；l3 膽囊管經(jīng)術(shù)中造影證實(shí)梗阻者；l4 術(shù)前B超或造影見膽囊管內(nèi)結(jié)石，而術(shù)中膽道鏡無法發(fā)現(xiàn)者；l5 合并有膽總管結(jié)石者，應(yīng)先治療膽總管結(jié)石再行保膽。保膽取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)保膽取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)l1 手術(shù)完后第一天可下床，可進(jìn)食易消化的流質(zhì)，注院時間短至三五天。由于手術(shù)只需微孔，恢復(fù)也會很快。l2 微創(chuàng)保膽取石術(shù)的前提是膽囊功能完整，若是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊不易保留可轉(zhuǎn)換為切除術(shù)，不會增加患者額外痛苦。l3 保膽取石術(shù)只需1公分左右的切口，并且是在可視的情況下操作，手術(shù)安全系數(shù)很高，患者及家屬都可以放心。l4 在取干凈結(jié)石的前提下保持完整的膽囊功能，患者術(shù)后可恢復(fù)跟正常人一樣的健

6、康生活。病例介紹病例介紹l夏儉 ,性別:女 ,年齡:64歲 ,婚姻:已婚,l主訴: 反復(fù)發(fā)作右上腹痛5年余l(xiāng)門診以膽囊結(jié)石收治入院l入院時間:2016-02-19 16:50 l擬于2016-02-21 行腹腔鏡下保膽取石術(shù)現(xiàn)病史現(xiàn)病史l患者于5年前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹脹痛不適，呈間歇性，發(fā)作時為陣發(fā)性疼痛，伴右背部放射，不伴發(fā)熱畏寒、惡心嘔吐、反酸噯氣等表現(xiàn)，疼痛程度能忍受，休息后癥狀能自行減輕，后類似腹痛反復(fù)多次發(fā)作，多予靜脈輸液抗炎治療（具體用藥不詳）可緩解，近期至外院查彩超提示膽囊結(jié)石，現(xiàn)至我院就診，門診擬以“慢性膽囊炎膽囊結(jié)石”收住入科擬行進(jìn)一步治療?？滔拢河疑细闺[痛不適，無畏寒發(fā)熱

7、、皮膚黃染，納差，兩便可，睡眠欠佳，近期體重?zé)o明顯減輕表現(xiàn)。 既往史既往史l 否認(rèn)有“高血壓、糖尿病、心臟病”史，否認(rèn)有“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)有手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)有藥物及其他過敏史，預(yù)防接種隨社會進(jìn)行。 體格檢查體格檢查 l體溫36.2 脈搏72次/分 呼吸16次/分 血壓125/75mmHg患者神清，營養(yǎng)尚可，發(fā)育正常，自主體位，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查專科檢查l腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見表淺靜脈曲張，觸診軟，未捫及特殊異常包塊，右上腹部及劍突下輕度壓痛，無明顯反跳痛，肝脾肋下未及，Murphys征陰性，肝區(qū)無叩痛，腎區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音（-），

8、腸鳴音不亢進(jìn)。輔助檢查輔助檢查 l肝膽胰脾彩超示（本院，2016-02-20）：膽囊結(jié)石。 護(hù)理診斷l(xiāng)疼痛：與炎癥刺激壁腹膜或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理措施： 1 觀察患者疼痛的性質(zhì)及持續(xù)時間 2 觀察病人伴隨癥狀有無惡心、嘔吐等 3 密切觀察生命體征的變化，一旦出現(xiàn)異?；?病人主訴不適，立即通知醫(yī)生 4 術(shù)中遵醫(yī)囑使用止痛藥 5 嚴(yán)格無菌操作，操作過程中醫(yī)師動作輕柔 6 指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法： a 給予吸氧，盡量深呼吸 b 分散注意力與病人進(jìn)行交談 護(hù)理診斷l(xiāng)焦慮、恐懼:與知識缺乏，擔(dān)心手術(shù)有關(guān) 護(hù)理措施： 1 巡回護(hù)士與患者多交流，講解相關(guān) 知識，減 輕心理壓力，分散注意力 2 提供良好的服務(wù)態(tài)

9、度，患者提出問題，耐心 給予解答，保持情緒穩(wěn)定 3 密切觀察病情變化l有感染的危險 :與手術(shù)切口有關(guān) 護(hù)理措施： 1手術(shù)過程中全體手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操 2 器械護(hù)士在配合手術(shù)時感染器械分開放置 3 注意保暖預(yù)防感冒等并發(fā)癥 手術(shù)配合手術(shù)配合l手術(shù)名稱：腹腔鏡下保膽取石術(shù)l手術(shù)體位：平臥位l手術(shù)麻醉：全麻洗手護(hù)士手術(shù)配合l手術(shù)備物l1、器械：保膽取石包（中彎鉗4、小彎鉗4、愛麗斯4、持針鉗2、卵圓鉗1、線剪1、組織剪1、甲狀腺拉勾2、有齒鑷1、4號7號刀柄各1、巾鉗2、小碗2、小紗布5、大紗布5）；l2、保膽腔鏡器械包（5mm腹腔鏡頭1、5mm喬牌保膽鏡頭1、鏡下分離鉗1、硬取石鉗1、5mm穿

10、刺鞘1、10mm穿刺鞘1、取石網(wǎng)籃1、軟活檢鉗1、氣腹管1、專利小帽4、紅色封帽1）l3、敷料：手術(shù)衣，剖腹包、中單l4、一次性無菌物品：23號刀片1、11號刀片1、3-0可吸收微僑2、2-0可吸收薇喬1、吸引管2、一次性吸引頭1、保護(hù)套2、電刀1、單極電凝1、輸血器1、20ml注射器、12號腦室引流管1、美敷3)手術(shù)步驟l1、常規(guī)消毒皮膚，協(xié)助醫(yī)生鋪單。l2、連接管道，2條吸引器一條剪頭一條不剪，固定好，安裝鏡頭，協(xié)助對白l3、第一穿刺點(diǎn)（臍上）：11號刀切開皮膚，氣腹針建立氣腹，5mm穿刺鞘穿刺入腹膜內(nèi)，連接氣腹管，遞連接好的鏡頭進(jìn)腹l4、腹腔查看 遞與主刀醫(yī)生提前連接好并對好白的腹腔鏡l

11、5、建立第二穿刺點(diǎn) 根據(jù)膽囊位置研確定第二穿刺點(diǎn)位置，遞23號刀切開皮膚，中彎鉗止血，濕紗止血，電刀切開皮下組織，彎鉗協(xié)助切開，電切切到腹膜l6、建立第二通道 遞10mm穿刺鞘穿刺入腹腔，分離鉗遞主刀，成功將膽囊提拉至切口邊時，將準(zhǔn)備好的彎盤放到切口邊，彎盤中放4把小彎鉗，用于夾持并固定位膽囊，連接好腦室引流管的注射器遞給助手，此時快速更換鏡頭（裝前用紗布擦鏡頭）對白，裝專利帽（先濕水）手術(shù)步驟l7、切開膽囊 電刀切開膽囊l8、抽取膽汁 醫(yī)生抽取膽汗20ml，交給巡回護(hù)士保存l9、鏡下取石 用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，墊上紗布彎盆放于切口邊用以收集取出體外的結(jié)石，檢查結(jié)石取出干凈，檢查膽囊內(nèi)壁，保管好

12、息肉及膽囊內(nèi)壁標(biāo)本l10、止血 連接單極電凝棒止血，用滅菌注射用水持續(xù)沖洗l11、清點(diǎn)器械 與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所有使用器械及物品l12、縫合膽囊 遞3-0可吸收微僑縫線連續(xù)縫合膽囊，縫合2遍l13、清點(diǎn)器械 與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所有使用器械及物品l14、縫合切口 遞2-0可吸收微僑線從腹膜開始逐層縫合至皮下l15、縫合皮膚 遞3-0可吸收微僑縫線皮膚l16、覆蓋切口 美敷覆蓋切口巡回護(hù)士配合巡回護(hù)士配合手術(shù)備物l1、一次性物品：靜脈留置針1、輸血器、貼膜1、吸引器2套、吸引瓶內(nèi)膽6l2、藥品：1000ml生理鹽水3、500ml滅菌注射用水6、慶大4l3、腔鏡系統(tǒng)、氣腹機(jī)、電源線、高頻電刀機(jī)l4、

13、其他：標(biāo)本袋2、培養(yǎng)管2手術(shù)配合l1、設(shè)備就位 腔鏡系統(tǒng)放于患者左側(cè) ，高頻電刀放于患者右側(cè)l2、核對病人 根據(jù)病歷資料核對患者信息，確保正確的病人進(jìn)入正確的術(shù)間l3、建立靜脈通道 于患者左上肢建立靜脈通道，并固定好l4、配合誘導(dǎo)麻醉 配合麻醉醫(yī)生誘導(dǎo)麻醉工作l5、擺放體位 貼上電刀回路板，患者平臥，雙上肢固定于身體兩側(cè)，雙下肢固定l6、協(xié)助穿手術(shù)衣巡回護(hù)士手術(shù)配合巡回護(hù)士手術(shù)配合l7、連接管道 連接吸引管調(diào)節(jié)好壓力、光源線對好白平衡、氣腹管、電刀（功率為30），沖洗液(1000ml生理鹽水+16萬單慶大)l8、隨時觀察患者生命體征l9、處理膽汁 放入薄膜手套內(nèi)隨病人返回病房l10、更換沖洗液 及時更換沖洗液，避免有空氣進(jìn)入沖洗管，使用電凝時，必須馬上更換無菌注射用水沖洗l11、及時供應(yīng)物品 及時供應(yīng)臺上所需物品l12、處理標(biāo)本 及時固定手術(shù)臺上傳遞下來的標(biāo)本，并貼好標(biāo)簽l13、清點(diǎn)器械 縫合膽囊及關(guān)腹前與臺上護(hù)士共同清點(diǎn)器械數(shù)目并做好記錄l14、停止錄像 醫(yī)生取出膽道鏡時停止錄像，將光源和攝像線盤繞好放到臺車下抽屜內(nèi)。l15、手術(shù)結(jié)束 患者生命體征平穩(wěn)后，穿好衣服帶上所有患者的物品送患者出手術(shù)室注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)l1 術(shù)前耐心細(xì)致地向患者做好解釋工作，介紹手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)以及術(shù)后常見的不適，以減輕患者壓力，使