加強(qiáng)小兒急性呼吸道感染的防治工作

1、    加強(qiáng)小兒急性呼吸道感染的防治工作        急性呼吸道感染(ARI)歷來(lái)是兒科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是嚴(yán)重危害小兒健康的疾病。為了有效地防治ARI，使兒童健康成長(zhǎng)，在新世紀(jì)我們還有許多工作要做。高度重視ARI，最大限度減少ARI的發(fā)病率。ARI迄今仍然是我國(guó)小兒最主要的感染性疾病。就全球而言，小兒肺炎占5歲以下小兒死亡總數(shù)的1/31/4。我國(guó)小兒肺炎死亡數(shù)占世界7%，占西太平洋地區(qū)的2/3。肺炎死亡者中75%為嬰兒，85%發(fā)生在農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)。兒童生存、保護(hù)和發(fā)展的世

2、界宣言、九十年代中國(guó)兒童發(fā)展規(guī)劃綱要和全國(guó)兒童ARI防治規(guī)劃均明確指出，到2000年，ARI病例管理率達(dá)90%，病死率降低1/3。過(guò)去的10年，我國(guó)各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、廣大兒科工作者和廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生為提前完成宣言、綱要和規(guī)劃的階段性任務(wù)作出了巨大的努力和貢獻(xiàn)。但由于ARI的發(fā)病和死亡受個(gè)人體質(zhì)、環(huán)境、氣候、經(jīng)濟(jì)、文化、營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生服務(wù)等多方面的影響，因此，其防治工作仍是一項(xiàng)長(zhǎng)期、復(fù)雜、艱巨的任務(wù)。今后，為了更有效地防治小兒ARI，我們要在總結(jié)過(guò)去經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮衛(wèi)生資源潛力；努力提高服務(wù)質(zhì)量；改善病例管理方法；繼續(xù)推廣有效的適宜技術(shù)；加強(qiáng)病原學(xué)診斷；運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)，開(kāi)展影像學(xué)診斷；有條件地推廣非

3、計(jì)劃免疫疫苗的接種，以預(yù)防和減少ARI的發(fā)病，最終達(dá)到控制ARI的目的。擴(kuò)大疫苗接種，預(yù)防ARI 的發(fā)生。 控制ARI合理的途徑是針對(duì)每個(gè)病原因子的免疫接種。過(guò)去通過(guò)接種計(jì)劃免疫疫苗，已經(jīng)明顯地減少了ARI的發(fā)生。近些年來(lái)，國(guó)外對(duì)引起兒童肺炎常見(jiàn)的幾種病原的疫苗方面，做了大量的工作。我國(guó)研制的風(fēng)疹病毒疫苗已用于臨床。過(guò)去多采用的莢膜多糖菌苗，不能刺激T細(xì)胞產(chǎn)生免疫應(yīng)答，而這種T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答是激活長(zhǎng)期免疫回憶反應(yīng)所需要的。為克服莢膜多糖菌苗缺乏持久免疫記憶能力的不足，新的“結(jié)合菌苗”已經(jīng)研制并應(yīng)用。結(jié)合菌苗是由細(xì)菌莢膜多糖抗原和使機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)的蛋白載體結(jié)合而形成；它具有蛋白質(zhì)的屬性，可

4、誘發(fā)T細(xì)胞依賴(lài)性免疫應(yīng)答反應(yīng)。被激活的T細(xì)胞能夠分泌細(xì)胞因子，誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生持久的免疫記憶反應(yīng)，包括抗體產(chǎn)生和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答反應(yīng)。這種反應(yīng)在所有的年齡組均可產(chǎn)生。預(yù)計(jì)在不久的將來(lái)即可使用在小兒最常見(jiàn)的711種致病菌型構(gòu)成的肺炎鏈球菌新的結(jié)合菌苗、嗜血流感桿菌b型(Hib)結(jié)合菌苗和腦膜炎球菌A群和C群結(jié)合菌苗等等。在發(fā)達(dá)國(guó)家，對(duì)嬰兒進(jìn)行Hib結(jié)合菌苗免疫接種，已降低了Hib侵襲性疾病的發(fā)病率。WHO已經(jīng)要求將這種新的結(jié)合菌苗納入到擴(kuò)大免疫計(jì)劃(expanded programe of immunisation , EPI)中去。ARI中細(xì)菌感染占有一定比例，但并不是所有ARI都要用抗生素，尤

5、其是高檔抗生素?？刂艫RI中濫用抗生素的狀況，制止耐藥細(xì)菌的發(fā)生和傳播，是我們兒科醫(yī)生的責(zé)任。我們制定ARI抗生素合理使用指南就是基于此。采取綜合措施，將ARI控制在最小范圍。改善小兒營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)體格鍛練，增強(qiáng)體質(zhì)和抗病能力，可以減少感染的可能性和減輕感染后的癥狀。隔離患兒不僅可以防止病原向外播散，保護(hù)易感者，還可以防止患兒的繼發(fā)感染，嚴(yán)格隔離實(shí)較困難，至少應(yīng)盡量減少患兒與他人的接觸。在較小人群中可進(jìn)行藥物干預(yù)，如干擾素氣霧吸入、滴鼻或肌注可防治病毒性ARI。免疫調(diào)節(jié)劑如胸腺肽、卡介苗素、左旋咪唑、SIgA制劑、維生素A、黃芪等，對(duì)反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防和治療有一定效果。抗病毒藥物如金剛烷胺及其衍

6、生物，在甲型流感病毒感染前和感染早期投藥，可以起到預(yù)防或治療作用。三氮唑核苷是一種廣譜抗病毒藥物，對(duì)多種DNA、RNA病毒有效，霧化吸入或滴鼻可預(yù)防或治療某些ARI。加強(qiáng)病原學(xué)診斷， 減少治療的盲目性。ARI約占兒科門(mén)診病例的2/52/3，約占住院病例的1/22/3。門(mén)診病例中病毒感染者居多，在住院病例中，細(xì)菌包括支原體、衣原體感染者居多。ARI病例中不發(fā)熱和（或）肺部聽(tīng)不到?音的患兒占一定比例，巨細(xì)胞病毒肺炎也時(shí)有發(fā)現(xiàn)，大葉性肺炎和休克型肺炎已很少見(jiàn)到，如此等等，如果不作病原學(xué)診斷，不論投予抗病毒藥還是抗菌藥物都帶有很大的盲目性，因此需加強(qiáng)病原學(xué)診斷。（1）病毒性肺炎的診斷：20 多年來(lái)，

7、運(yùn)用了快速診斷技術(shù)(WHO 規(guī)定，24 h內(nèi)對(duì)病原作出報(bào)告者)， 檢測(cè)患兒鼻咽脫落細(xì)胞中的病毒抗原， 國(guó)內(nèi)最常用者為酶橋聯(lián)法及免疫熒光法， 前者僅需普通顯微鏡， 適于基層推廣； 檢測(cè)特異性IgM， 陽(yáng)性者證明特異性抗體的存在。 (2) 細(xì)菌性肺炎的診斷： 早年采用的咽拭子培養(yǎng)， 因培養(yǎng)的細(xì)菌不能代表肺炎的病原，已不再進(jìn)行。近年采用的方法有： 纖維支氣管鏡灌洗經(jīng)雙套管取液培養(yǎng)、 環(huán)甲膜穿刺灌洗培養(yǎng)、 經(jīng)套管聲門(mén)下抽痰培養(yǎng)等， 均有待進(jìn)一步研究。 應(yīng)用免疫學(xué)方法， 如膠乳凝集、 協(xié)同凝集試驗(yàn)或?qū)α髅庖叩确椒z測(cè)細(xì)菌多糖抗原， 是一種可行的快速診斷方法。對(duì)于副鼻竇支氣管炎(Sinobronchiti

8、s)患兒，于深部鼻拭采樣作細(xì)菌培養(yǎng)，具有診斷價(jià)值。經(jīng)皮肺穿刺取材活檢和培養(yǎng)以及胸腔鏡直視取材活檢和培養(yǎng)，是最理想的診斷方法，尤其對(duì)于疑難病例，但很難為患兒家屬接受。 (3)支原體和衣原體的診斷： 由于PCR 結(jié)果不能作為臨床診斷依據(jù)， 目前仍依靠細(xì)胞培養(yǎng)、IgM 測(cè)定、 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、 細(xì)胞凝集反應(yīng)、 免疫熒光和 改良的凝膠顆粒反應(yīng)等試驗(yàn)進(jìn)行診斷。運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)，進(jìn)行影像學(xué)和直觀診斷。支氣管異物、先天性支氣管肺發(fā)育異常更易合并ARI，如果不用影像學(xué)診斷，除ARI診斷外幾乎不能發(fā)現(xiàn)上述病情，致使肺炎遷延不愈。傳統(tǒng)的X線檢查、氣管造影、血管數(shù)字減影、超聲波、支氣管內(nèi)窺鏡、經(jīng)皮肺穿刺細(xì)胞學(xué)、CT 和MRI 等檢查技術(shù)，是肺部疾患診斷中不可缺少的手段。 常規(guī)X 線檢查和病變區(qū)體層攝片， 可發(fā)現(xiàn)病變部位和范圍的大小。CT 和MRI 在診斷和鑒別診斷中已經(jīng)發(fā)揮了十分重要的作用。 胸部螺旋CT、MRI 三維成像，可彌補(bǔ)普通X 線攝影的不足。支氣管內(nèi)窺鏡檢查，除可發(fā)現(xiàn)內(nèi)生性異物和外源性異物外，還可發(fā)現(xiàn)其他許多病變。我們要以最低的風(fēng)險(xiǎn)和最佳的效