健側(cè)股動(dòng)脈置管溶栓治療急性下肢月國(guó)動(dòng)脈栓塞

1、健側(cè)股動(dòng)脈置管溶栓治療急性下肢月國(guó)動(dòng)脈栓塞                                           作者：張杰峰 牟磊 鄭福昌 孫作成 許加友 【摘要】

2、  目的：探討置健側(cè)股動(dòng)脈置管溶栓治療急性下肢月國(guó)動(dòng)脈栓塞的臨床治療效果。方法：回顧性分析9例急性下肢動(dòng)脈（月國(guó)動(dòng)脈以下部位）栓塞，均采用健側(cè)動(dòng)脈置入導(dǎo)管溶栓。結(jié)果：9例患肢全部存活。結(jié)論：健側(cè)股動(dòng)脈置管溶栓治療急性下肢月國(guó)動(dòng)脈栓塞的效果安全有效。 【關(guān)鍵詞】  下肢動(dòng)脈栓塞 導(dǎo)管 溶栓急性下肢月國(guó)動(dòng)脈栓塞如不及時(shí)治療,易造成下肢末端缺血或壞死,甚至被迫截肢。因此及時(shí)有效的治療對(duì)保全患者肢體意義重大。我科于2004年2007年針對(duì)收治9例急性下肢月國(guó)動(dòng)脈栓塞實(shí)施健側(cè)股動(dòng)脈置管溶栓，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。1  資料與方法1.1  一般資料 &

3、#160;  本組共9例，男5例，女4例。年齡46歲78歲，平均62.8歲。病程6 h72 h，股月國(guó)動(dòng)脈栓塞3例，月國(guó)動(dòng)脈栓塞6例。有風(fēng)濕性心臟病血栓脫落6例，動(dòng)脈硬化伴血栓形成3例。1.2  診斷標(biāo)準(zhǔn)    肢體特征性的所謂“5P”征:疼痛、無(wú)脈、蒼白、麻木和運(yùn)動(dòng)障礙(重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)前三項(xiàng)), 彩色超聲檢查,下肢動(dòng)脈血管造影。1.3  方法    在DSA下，采用Seldinger穿刺健側(cè)股動(dòng)脈,用5FCobra導(dǎo)管行患側(cè)肢體動(dòng)脈造影,明確栓塞動(dòng)脈后,選擇插管至栓塞動(dòng)脈近端推注罌粟堿60 mg,防止血管痙攣

4、。再將導(dǎo)管直接插入血栓，用尿激酶50萬(wàn)100萬(wàn) IU稀釋后，緩慢推注約30 min推完。同時(shí)靜脈給予0.9%NS+肝素12 500 IU,2.1 mL/h微量泵持續(xù)泵入。然后觀察溶栓效果，如果月國(guó)動(dòng)脈以下3支動(dòng)脈仍未顯影，再將導(dǎo)管向下插入，至未溶開的血栓處，再用尿激酶50萬(wàn)IU稀釋后，緩慢推注約30 min推完，直至月國(guó)動(dòng)脈以下3支動(dòng)脈有1支顯影，然后留置導(dǎo)管,保留導(dǎo)管鞘送回病房。術(shù)后繼續(xù)抗凝溶栓擴(kuò)血管治療3 d5 d，去導(dǎo)管室造影，造影顯示血栓部溶解,血管再通后拔管。若發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血管腔有狹窄，給予行經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneoustranslu，PTA)，球囊導(dǎo)管擴(kuò)張,壓力8 AT

5、M12 ATM,維持1 min2 min,造影滿意后拔管。出院后口服腸溶阿司匹林6個(gè)12個(gè)月。2  結(jié)果        9例患者栓塞血管全部再通,患肢動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù),肢體麻木疼痛消失,皮溫及顏色正常。住院時(shí)間10 d12 d。第1例由于導(dǎo)管周圍滲血至插管處皮下血腫，波及腹股溝及陰囊，余無(wú)并發(fā)癥。                   

6、0;         3  討論3.1  置管溶栓術(shù)的特點(diǎn)    急性下肢動(dòng)脈栓塞是源于心臟或動(dòng)脈脫落的血栓或斑塊向遠(yuǎn)端動(dòng)脈流動(dòng)，造成動(dòng)脈管腔堵塞，導(dǎo)致肢體缺血的急性病變。及早的診斷和采用有效的治療措施是治療成功的關(guān)鍵。對(duì)于月國(guó)動(dòng)脈栓塞的治療，手術(shù)取栓效果不理想，單純的從股動(dòng)脈切開Fogarty導(dǎo)管取栓，月國(guó)動(dòng)脈以遠(yuǎn)的栓子不能取凈，取栓過(guò)程中至小的栓子或動(dòng)脈斑塊脫落，造成月國(guó)動(dòng)脈以遠(yuǎn)的動(dòng)脈管腔堵塞，同時(shí)，取栓時(shí)可造成動(dòng)脈內(nèi)膜不同程度的損傷，易繼發(fā)新的血栓。

7、股動(dòng)脈和月國(guó)動(dòng)脈同時(shí)取栓，比單純的股動(dòng)脈切開取栓療效理想，但手術(shù)創(chuàng)傷大。因此置管溶栓術(shù)具有微創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)點(diǎn)來(lái)替代手術(shù)取栓，置管溶栓術(shù)即將導(dǎo)管插入阻塞的動(dòng)脈內(nèi)注入溶栓藥物進(jìn)行局部溶栓的方法。導(dǎo)管尖端直接接觸血栓面或插入至血栓內(nèi)，擴(kuò)大藥物與血栓的接觸面，防止藥物從側(cè)支血管流失，保證局部藥物的濃度及效用，從而避免了全身用藥劑量大,血液纖溶亢進(jìn),出血較多的危險(xiǎn)；置管溶栓術(shù)的療效可通過(guò)造影來(lái)直接判定，我們的經(jīng)驗(yàn)是首次在DSA下溶栓時(shí)，只要月國(guó)動(dòng)脈以下3支動(dòng)脈有1支顯影。術(shù)后5 d復(fù)查造影時(shí)，另外2支動(dòng)脈均能顯影。臨床癥狀改善及可觸及足背動(dòng)脈波動(dòng)后，方可進(jìn)行復(fù)查造影。如48 h72 h無(wú)臨床癥狀改善

8、，應(yīng)復(fù)查造影，檢查是否有血管壁本身的病變或是由于有些血栓栓子對(duì)溶栓藥物不敏感造成的，必要時(shí)行月國(guó)動(dòng)脈切開取栓，本組病例無(wú)此情況發(fā)生；置管溶栓術(shù)復(fù)查造影時(shí)，可對(duì)管腔的狹窄進(jìn)行球囊擴(kuò)張，若PTA術(shù)后血管狹窄處仍未完全再通,可考慮支架置入。本組1例月國(guó)動(dòng)脈狹窄行PTA治療。3.2  重視置管期間及拔管后抗凝、溶栓、擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用           置管期間的溶栓藥物劑量和用法至今未有統(tǒng)一方案,報(bào)道也差別較大,可能與病例的具體情況不同,如就診時(shí)間早晚、栓子的性質(zhì)和長(zhǎng)度、外周動(dòng)脈的基本條件、

9、藥物的品種和濃度有關(guān)?？鼓芩ㄟ^(guò)程中最易引起的并發(fā)癥是出血，預(yù)防的關(guān)鍵是重視對(duì)病人臨床癥狀的觀察及凝血常規(guī)的檢測(cè)，我們采用尿激酶首日150萬(wàn)200萬(wàn) IU，以后用微量泵50萬(wàn)100萬(wàn) IU維持5 d7 d，PT%降至正常的1/2,APTT為正常的2倍，INR2.5左右，未出現(xiàn)消化道、泌尿道及顱內(nèi)的出血。第1例導(dǎo)管周圍滲血至插管處皮下血腫，是由于未放置導(dǎo)管鞘。導(dǎo)管鞘應(yīng)盡量插入，與皮膚固定的牢固可防止插管處皮下血腫，其余8例未出現(xiàn)皮下血腫。拔管后應(yīng)繼續(xù)抗凝溶栓治療，防止再發(fā)血栓。特別是針對(duì)有血管壁本身的病變、行PTA術(shù)及支架置入術(shù)后，應(yīng)嚴(yán)格抗凝10 d12 d后，改為口服抗凝藥物。同時(shí)應(yīng)預(yù)防遠(yuǎn)端小血管的痙攣，給予罌粟堿及前列腺素E1等擴(kuò)血管藥物，前列腺素E1有使局部血流量增加、血管擴(kuò)張，血栓部位尿激酶量增加，提高溶栓效果的作用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  劉章鎖,謝海富導(dǎo)管接觸溶栓