常見(jiàn)心律失?？偨Y(jié)

1、由于心臟激動(dòng)的起源或傳導(dǎo)異常所致的心律或心率改變叫心律失常，這是臨床最常見(jiàn)的心血管表現(xiàn)之一。心律失?；颊叩呐R床癥狀輕重不一，輕者可無(wú)任何不適，偶于查體時(shí)被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的可以危及患者生命。心律失常病因：一、根據(jù)心律失常的發(fā)生機(jī)制分類(lèi)(一) 激動(dòng)起源異常1竇性心律失常(1) 竇性心動(dòng)過(guò)速(2) 竇性心動(dòng)過(guò)緩(3) 竇性心律不齊(4) 竇性停搏2、異位心律(1) 主動(dòng)性異位心律；過(guò)早搏動(dòng)(房性、交界性、室性)；心動(dòng)過(guò)速(房性、交界性、室性)； 撲動(dòng)或顫抖(房性、室性)。被動(dòng)性異位心律：逸搏(房性、交界性、室性)；逸搏。心律(房性、交界性、室性)。(二) 激動(dòng)傳導(dǎo)異常1、傳導(dǎo)阻滯(1) 竇房傳導(dǎo)阻滯(2

2、) 房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯(3) 房室傳導(dǎo)阻滯(4) 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(束支或分支傳導(dǎo)阻滯)2、傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征二、根據(jù)心律失常原因分類(lèi)(一)生理性因素如運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、進(jìn)食、體位變化、睡眠。吸煙、飲酒或咖啡、冷熱刺激等。（二）病理性因素1心血管疾?。喊ǜ鞣N功能性或器質(zhì)性心血管疾病。2、內(nèi)分泌疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥或減退癥、垂體功能減退癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等。3、代謝異常：如發(fā)熱、低血糖、惡病質(zhì)等。4、藥物影響：如洋地黃類(lèi)、擬交感或副交感神經(jīng)藥物、交感或副交感神經(jīng)阻滯劑、抗心律 失常藥物、擴(kuò)張血管藥物、抗精神病藥物等。5、 毒物或藥物中毒：如重金屬 （鉛、汞）中毒、食物中毒，阿霉素中毒等。6、電解質(zhì)紊亂

3、：如低血鉀、高血鉀、低血鎂等。7、麻醉、手術(shù)或心導(dǎo)管檢查。8、物理因素：如電擊、淹溺、冷凍、中暑等。機(jī)理竇房結(jié)是心臟的正常起搏點(diǎn)，激動(dòng)在竇房結(jié)形成后即由竇房結(jié)與房室結(jié)之間的結(jié)間通道解到 房室結(jié)，同時(shí)沿心房肌傳抵整個(gè)心房。 激動(dòng)在房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)速度極為緩慢，到達(dá)希氏束后傳導(dǎo)速度再度加速，激動(dòng)沿浦肯野纖維傳到心室肌 ，使全部心肌激動(dòng)一次，完成一個(gè)心臟周期。心律失常的發(fā)生機(jī)制包括心臟激動(dòng)起源異常、傳導(dǎo)異常以及起源和傳導(dǎo)均異常。一、激動(dòng)起源異常激動(dòng)起源異常主要與心肌細(xì)胞膜局部離子流的改變有關(guān)，其表現(xiàn)形式有二，即起搏點(diǎn)（包括正常和異位）自律性增高和觸發(fā)激動(dòng)。1自律性增高 心肌細(xì)胞自律性即心肌細(xì)胞自發(fā)產(chǎn)生動(dòng)

4、作電位的能力。自律性是竇房結(jié)、 心房傳導(dǎo)束、房室交界區(qū)以及希一浦系統(tǒng)的正常電生理特性。正常情況下，竇房結(jié)的自律性比其他部位的自律性都要高，竇房結(jié)以下的起搏點(diǎn)（稱(chēng)次級(jí)起搏點(diǎn)或潛在起搏點(diǎn)）受到竇房結(jié)激 動(dòng)的抑制而不能表現(xiàn)出來(lái)，一旦竇房結(jié)的自律性低于某一次級(jí)起搏點(diǎn)的自律性或次級(jí)起搏點(diǎn) 自律性異常升高而超過(guò)竇房結(jié)的自律性時(shí)，自律性較高的次級(jí)起搏點(diǎn)就代替竇房結(jié)發(fā)出激動(dòng)觸發(fā)心臟的興奮與收縮，其中由于竇房結(jié)自律性下降導(dǎo)致的異位搏動(dòng)稱(chēng)逸搏或逸搏心律，而由于潛在起搏點(diǎn)興奮性異常升高所引起的異常搏動(dòng)稱(chēng)為早搏或心已動(dòng)過(guò)速。心臟本身病變（缺血、炎癥、負(fù)荷過(guò)重等）或植物神經(jīng)興奮性改變，均可使心臟組織自律性受 到影響，甚

5、至使原來(lái)無(wú)自律性的心肌細(xì)胞也可在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性。臨床導(dǎo)致心臟 自律性升高的因素如：交感神經(jīng)張力升高；副交感神經(jīng)張力降低；兒茶酚胺分泌增加；電解質(zhì)紊亂（血鉀降低、血鈣升高）；代謝異常（血二氧化碳分壓升高、血 pH值降低、血 氧分壓降低）；體溫升高；機(jī)械性刺激（如導(dǎo)管檢查）藥物影響。2、觸發(fā)激動(dòng) 觸發(fā)激動(dòng)由后除極引起，后除極牌期后除極和延遲后除極。早期后除極發(fā)生于動(dòng)作電位復(fù)極過(guò)程（13相）中,尤其2相平臺(tái)期。由于早期后除極緊跟前面的動(dòng)作電位并由其引起，故又稱(chēng)第二次超射。早期后除極所引起的期前激動(dòng)將產(chǎn)生與前一 激動(dòng)聯(lián)律間期相對(duì)固定的早搏，這種情況常表現(xiàn)為良性心律失常。早期后除極的發(fā)生可能與

6、 除極時(shí)K+通透性下降有關(guān)。延遲后除極是在動(dòng)作電位復(fù)極完成后發(fā)生的短暫性、振蕩性除極活動(dòng)，也是由于前面的動(dòng)作電位引起。延遲后除極可以是閾下刺激 ，但當(dāng)其增大到足以使膜電位到達(dá)閾電位時(shí)，即可產(chǎn)生緊隨后除極的觸發(fā)激動(dòng)。延遲后除極的發(fā)生主要與心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+大量增加有關(guān)。無(wú)論早期后除極還是延遲后除極，因?yàn)槿绻麤](méi)有前面的動(dòng)作電位，后面的觸發(fā)活動(dòng)也不會(huì)出現(xiàn)，所以稱(chēng)此激動(dòng)為觸發(fā)激動(dòng)。觸發(fā)激動(dòng)常見(jiàn)于兒茶酚胺分泌增加、低血鉀、高血鈣或洋地黃中毒時(shí)。二、激動(dòng)傳導(dǎo)異常心臟激動(dòng)的傳導(dǎo)異常分傳導(dǎo)障礙和折返激動(dòng)兩大類(lèi)。傳導(dǎo)障礙是指激動(dòng)沿傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)的速度減慢（傳導(dǎo)延遲）或傳導(dǎo)中斷（傳導(dǎo)阻滯）.其發(fā)生的基本原理有三：組

7、織處于不應(yīng)期；遞減性傳導(dǎo)；不均勻傳導(dǎo)。折返激動(dòng)是指心臟激動(dòng)沿 一條途徑傳出，又循另一條途徑返回原處，再次激動(dòng)心臟的現(xiàn)象。單次折返引起早搏，連續(xù)折返導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)或顫抖。折返是所有快速心律失常中最常見(jiàn)的發(fā)生機(jī)制。產(chǎn)生折返的基本條件是：激動(dòng)下傳的途徑中必須有傳導(dǎo)速率和不應(yīng)期不相同的兩條通道，二者相連成環(huán)。上述兩條通道中一個(gè)存在單向阻滯。上述環(huán)路中任何一點(diǎn)的不應(yīng)期要短于激動(dòng)環(huán)行運(yùn)動(dòng)的周期。Hofman和Rosen又將折返進(jìn)一步分為隨機(jī)折返和順序折返兩大類(lèi)，隨機(jī)折返常見(jiàn)于房顫或室顫；而順序折返可引起大多數(shù)心律失常。這兩種折返的主要區(qū)別在于隨機(jī)折 返的環(huán)路大小和部位隨時(shí)間不斷發(fā)生改變，而順序折返的環(huán)

8、路和部位則相對(duì)固定。三、激動(dòng)起源和傳導(dǎo)均異常一并行心律并行心律是指心臟內(nèi)同時(shí)存在兩個(gè)獨(dú)立的起搏點(diǎn)，形成兩個(gè)固定心律，由于異位起搏點(diǎn)周?chē)嬖诒Ｗo(hù)性傳人阻滯，故其激動(dòng)不受竇房結(jié)激動(dòng)的影響。并行心律須靠心電圖進(jìn)行診斷，其心電圖特征是：（1）兩種心律各有其固定節(jié)律，即異位節(jié)律點(diǎn)引起的 QRS波群之間距離存在一個(gè)最大公約數(shù) 此公約數(shù)便是異位節(jié)律點(diǎn)的自明期。（2）兩種心律各有其固定的 QRS形態(tài)。（3）兩種心律的激動(dòng)相遇時(shí)可以呈現(xiàn)融合波。（4）保護(hù)性阻滯的存在，即異位心律不受竇性激動(dòng)的干擾。保護(hù)性阻滯是產(chǎn)生并行心律的關(guān)鍵但目前對(duì)保護(hù)性阻滯產(chǎn)生的原因仍未完全闡明。心律失常診斷:心律失常的診斷與其他疾病診斷一

9、樣，要分三個(gè)步驟進(jìn)行，即病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查和心電圖等 特殊檢查。只有這樣才能對(duì)心律失常的病因、性質(zhì)及血流動(dòng)力學(xué)的影響弄清楚，從而確定合理的治療方法。一、問(wèn)診除了解一般病史外，重點(diǎn)應(yīng)詢(xún)問(wèn)以下兩方面的內(nèi)容。1、 心律失常發(fā)作時(shí)的情況對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，心律失常的發(fā)作往往不能被醫(yī)生見(jiàn)到，尤其心律失常呈間歇性發(fā)生時(shí)，因此，向患者或知情者（包括目擊者）詳細(xì)問(wèn)診是非常必要的。問(wèn)診不 僅要了解發(fā)作的誘因、次數(shù)、頻度、歷時(shí)。緩解方式或進(jìn)程外，更重要的要問(wèn)清患者發(fā)生心律失常時(shí)的感覺(jué)、血壓、心律 （率）及有無(wú)心悸、頭暈 J黑、暈厥、抽搐、氣短、呼吸困難等 情況。2、 針對(duì)病因的問(wèn)診 雖然多數(shù)心律失常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病

10、患者，但也有不少情況發(fā)生于其他系統(tǒng)疾病，甚至見(jiàn)于“健康”人，因此，問(wèn)診時(shí)除了注意詢(xún)問(wèn)心血管系統(tǒng)癥狀外，還應(yīng)注意了解心血管系統(tǒng)以外的癥狀，尤其注意內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、感染、水電解質(zhì)平衡 情況以及服藥情況。二、體格檢查對(duì)心律失?；颊叩捏w格檢查應(yīng)注意三點(diǎn)：1、 心律失常的頻度與特征 主要通過(guò)心臟聽(tīng)診完成。 雖然多數(shù)心律失常須靠心電圖檢查來(lái)確 定性質(zhì)，但一些簡(jiǎn)單的心律失常如早搏、心房顫抖等通過(guò)聽(tīng)診基本可確立診斷。2、 器質(zhì)性心臟病的證據(jù) 如心臟擴(kuò)大、器質(zhì)性心臟雜音、心功能不全等。3、其他系統(tǒng)異常表現(xiàn) 如注意患者有無(wú)甲狀腺腫大、肺動(dòng)脈高壓、貧血、感染等體征。三、特殊檢查對(duì)心律失常的定性診斷，

11、心電圖無(wú)疑是最簡(jiǎn)單而可靠的方法，但它只能記錄一段很短時(shí)間內(nèi)的心律（率）情況，對(duì)間歇性發(fā)作的心律失常診斷帶來(lái)困難。動(dòng)態(tài)心電圖則在這方面彌補(bǔ)了常 規(guī)心電圖的不足，它可連續(xù)記錄患者24-48 h內(nèi)的心律（率）變化，對(duì)患者心律失常的定性及定 量診斷均有重要意義，但動(dòng)態(tài)心電圖也存在一定缺點(diǎn)，如價(jià)格較貴、不能實(shí)時(shí)顯示以及受導(dǎo)聯(lián) 數(shù)目少的影響，不如常規(guī)心電圖定位準(zhǔn)確等。 心電監(jiān)護(hù)則綜合了心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖的優(yōu)點(diǎn)，既能動(dòng)態(tài)觀察，又能實(shí)時(shí)顯示，尤其他所具備的報(bào)警和自動(dòng)記錄等功能，給臨床診斷帶來(lái)很大方便。近年在臨床應(yīng)用的心室膜電位、心率變異分析、食管或心內(nèi)電生理檢查等方法主要對(duì)患者預(yù)后或心律失常危險(xiǎn)度的判斷以及心

12、律失常發(fā)生機(jī)制的探討有所幫助。心律失常鑒別診斷：一、快速性心律失常（一）早搏早搏是臨床最常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型，它是指在正常或異位心律的基礎(chǔ)上提早發(fā)生的一種心跳，也常稱(chēng)之為期前或期外收縮。根據(jù)引起早搏的異位興奮點(diǎn)所在部位的不同，分別稱(chēng)之為房性、交界區(qū)性和室性早搏，其中以室性早搏最為常見(jiàn)，房性次之。有時(shí)同一人的早搏來(lái)自?xún)蓚€(gè)或兩 個(gè)以上的部位我們稱(chēng)之為多源性或多灶性。早搏可以偶然發(fā)生，也可以有規(guī)律發(fā)生，每間隔1、2、3個(gè)正常心跳出現(xiàn)一個(gè)早搏 ，我們分別稱(chēng)之為二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律等。三個(gè)或三 個(gè)以上早搏連續(xù)出現(xiàn)便稱(chēng)為心動(dòng)過(guò)速。早搏雖然很常見(jiàn)，任何人在一生中都很難防止發(fā)生 ，但大多數(shù)情況是無(wú)害的，即所謂

13、“功能性”或“良性”，僅少數(shù)為嚴(yán)重心律失常的前兆。發(fā)生早搏時(shí)患者可無(wú)任何感覺(jué) ，也可表現(xiàn)為心醫(yī)（突然的心臟“下沉”感或咽部頂塞感，偶有“干咳”表現(xiàn)者，這與早搏時(shí)心臟收縮順序改變刺激氣管有關(guān)L如不頻繁，很少引起頭暈、黑、暈厥等血流動(dòng)力學(xué)改變。查體時(shí)除了原發(fā)心臟病的表現(xiàn)外，早搏的體征主要是聽(tīng)診時(shí)規(guī)律心跳中突然提前發(fā)生的心音，伴艄一心音亢進(jìn)，其后常伴隨一比較長(zhǎng)的代償間歇，因早搏時(shí)心臟 排血減少而使脈搏觸不到，即脈間歇。早搏時(shí)患者的主訴以及查體的體征雖然對(duì)判斷是否早 搏很有意義，但假設(shè)區(qū)別其來(lái)源則須借助于心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查。1、 房性早搏 房性早搏是指異位興奮點(diǎn)位于心房的早搏，其心電圖特征是：提前

14、出現(xiàn)的異形外P（P）波；P-R間期0.12秒;QRS波群形態(tài)一般正常，但在伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)可以 表現(xiàn)為異常形態(tài)，或因激動(dòng)在房室交界區(qū)被阻滯而表現(xiàn)為P波后無(wú)QRS波群（房性早搏未下傳）早搏后的代償間歇常呈不完全性。典型房性早搏通過(guò)心電圖不難確定，但存在室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)應(yīng)注意與室性早搏鑒別，鑒別點(diǎn)可以概括如下：（1）QRS波形：室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（簡(jiǎn)稱(chēng)差傳）的QRS波群常呈RBBB右束支阻滯）圖形，即VI導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈三相波形（rSR、rsR或rsi）者多為差傳，呈單相（R）或雙相（qR、RS或QR）者 室性早搏（簡(jiǎn)稱(chēng)室早）可能性大V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群起始向量經(jīng)常變化或與正常QRS起始向量相同者差傳可

15、能性大，起始向量固定不變且與正常 QRS起始向量不同者室早可能性大。早 搏的QRS波形不固定者差傳可能性大，形態(tài)固定者室早可能性大（多源性室早除夕）。（2）QRS波群與P波的關(guān)系：差傳的 QRS波前一定有P波，而室早的QRS波前無(wú)P或P波。（3）心動(dòng)周期長(zhǎng)短：一般心搏的不應(yīng)期長(zhǎng)短與前一個(gè)心動(dòng)周期長(zhǎng)短成正比，即長(zhǎng)心動(dòng)周期后的早搏容易出現(xiàn)差異傳導(dǎo)，而室性早搏則無(wú)此規(guī)律。 配對(duì)間期：差傳的配對(duì)間期常不固定，而室早的配對(duì)間期常較固定 ，但據(jù)此判斷有時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤。總之，要區(qū)分房早伴差異傳導(dǎo)與室性早搏必須綜合考慮以上各點(diǎn)才能作出比較準(zhǔn)確的判斷，單憑一點(diǎn)判斷難免出現(xiàn)錯(cuò)誤。2、 交界區(qū)性早搏 交界區(qū)性早搏是指起

16、源于房室交界區(qū)組織的早搏 ，臨床比較少見(jiàn)，其心電圖 特征是提前出現(xiàn)的正常形態(tài)的 QRS波群NRS波偶因室內(nèi)差異傳導(dǎo)而變形 h逆行P波可以 出現(xiàn)在早搏的QRS波前（P-R間期交界區(qū)性早搏應(yīng)注意與房性早搏鑒別，兩者的主要區(qū)別點(diǎn)為早搏的 QRS波前有無(wú)P波,P波是否逆行，P'-R間期是否0.12秒。3、室性早搏 室性早搏是臨床最常見(jiàn)的早搏類(lèi)型，其心電圖特征為：提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群；其前無(wú)P波或P波；代償間歇常為完全性。室性早搏的QR賊變形明顯，臨床最容易判斷，但房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)QRS波群形態(tài)變化也比較大，應(yīng)注意互相鑒別（見(jiàn)前述）。現(xiàn)將心電圖上分析早搏性質(zhì)的程序總結(jié)如下：0

17、.12秒房性早搏早搏P'波0.12秒 交界性早搏有P'間期0.12秒室性早搏（二）心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速是指一系列快速而勻齊的心律，這也是臨床比較常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型，根據(jù)起源不同，常將心動(dòng)過(guò)速分為竇性、房性、交界性、室性幾種類(lèi)型。不同起源的心動(dòng)過(guò)速其臨床表 現(xiàn)及預(yù)后存在很大差異，如竇性心動(dòng)過(guò)速雖可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病者，但更常見(jiàn)于功能性心血管病或甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、藥物影響等非心血管病者；而室性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者，且可對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至誘發(fā)室顫引起死亡，因此，及時(shí)而準(zhǔn)確的判斷心動(dòng)過(guò)速性質(zhì)，對(duì)指導(dǎo)臨床治療并改善預(yù)后有積極意義。1、竇性心動(dòng)過(guò)速 成人竇性心率超過(guò)

18、 100次/min即為竇性心動(dòng)過(guò)速，其病因中除了各種器質(zhì) 性心臟病及心力衰竭者外，更常見(jiàn)的是生理性因素僅運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、交感神經(jīng)興奮等）和其他系 統(tǒng)疾病（如高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、藥物影響等）。發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)患者癥狀的輕重取決于患者發(fā)作前的基礎(chǔ)心率、基礎(chǔ)心臟功能狀態(tài)及發(fā)作時(shí)的心率”心功能越差、基礎(chǔ)心率越慢、發(fā)作時(shí)心率越快者癥狀越明顯。患者可有心悸、 氣短、胸痛、煩躁不安等癥狀。查體可以發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)、心尖搏動(dòng)有力、心律規(guī)整。心率增快（成人100-160次/min），心尖部可聽(tīng)到收縮期吹風(fēng)樣雜音，心率變慢時(shí)雜音可以消失。竇性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)注意與房性心動(dòng)過(guò)速及規(guī)律的2： 1心房撲動(dòng)鑒別。（1）竇性心

19、動(dòng)過(guò)速與房性心動(dòng)過(guò)速的鑒別；發(fā)作起止；竇性心動(dòng)過(guò)速（以下簡(jiǎn)稱(chēng)竇速）者起止均呈逐漸變化,而陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱(chēng)房速）者起止突然；P波形態(tài)：竇速發(fā)作時(shí)與發(fā) 作后的P波形態(tài)相同，而房速時(shí)不同；心率：竇速時(shí)心率一般160次/min,面房速時(shí)心率常 為160-220次/min;發(fā)作后心電圖：竇速發(fā)作后心電圖常無(wú)房性早搏，而房速終止后心電圖常有房性早搏；刺激迷走神經(jīng)反應(yīng)：竇速時(shí)按壓頸動(dòng)脈竇或刺激咽部可使心率減慢，但不能恢復(fù)到正常心率，而房速成時(shí)可使發(fā)作終止或無(wú)效。(2) 竇性心支過(guò)速與心房撲動(dòng)鑒別：竇速時(shí)心室率易變且變化范圍較大(100-160次/min)心房撲動(dòng)2:1傳導(dǎo)時(shí)心室率則比較固定 (150

20、次/min);竇速時(shí)心電圖有明顯 P波且存在等 電位線，而房撲時(shí)P消失，代之以撲動(dòng)波(F波),無(wú)等電位線；病因：竇速既可見(jiàn)于心臟病者 也可見(jiàn)于健康者，而房撲很少見(jiàn)于健康人，盡管臨床有些患者暫時(shí)未發(fā)現(xiàn)病因 ，但經(jīng)過(guò)一段時(shí) 期觀察后終止發(fā)現(xiàn)其病因。2、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT)是指起源于心房或房室交界區(qū)的心動(dòng)過(guò)速，包括陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速和陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速兩種，由于兩者在臨床表現(xiàn)和處理原則上旳無(wú)明顯差異，且由于心率較快，心電圖上P波與前一心搏的T波融合，故常統(tǒng)稱(chēng)為 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速起病突然，患者有突發(fā)心悸、氣短感，心室率過(guò)快的甚至可以出現(xiàn)眩暈、

21、惡心或暈厥。發(fā)作時(shí)查體可以發(fā)現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)而規(guī)律，心室率在160-220次/min，心臟聽(tīng)診心律 規(guī)整、心率快而勻齊，常常只能聽(tīng)到第一心音，而不能聽(tīng)到第二心音，第一心音強(qiáng)弱一致。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)伯時(shí)間長(zhǎng)短不一，可數(shù)秒或數(shù)分鐘，也可長(zhǎng)達(dá)幾小時(shí)、數(shù)日乃到數(shù)月，不至數(shù)月，不過(guò)一般不超過(guò)兩周。發(fā)作頻度因人而異，少的數(shù)年發(fā)作一次，多的可每天發(fā)作 多次。發(fā)作時(shí)體位突然改變、深吸氣、刺激咽部。按壓眼球、按摩頸動(dòng)脈竇等都可使發(fā)作突 然停止。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特點(diǎn)為一系列快速(160-220次/min)而勻齊(RR間隔之差<0.1秒)的QRS波群，形態(tài)一般正常，但當(dāng)激動(dòng)在心室內(nèi)存在差異傳導(dǎo)時(shí)

22、，也可出現(xiàn)QRS波變形；陣發(fā)性房速者有時(shí)可在 QRS波前見(jiàn)到P波，陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速時(shí)也可在oRS波群前或后見(jiàn)到逆行P波，但常因PT融合而不易區(qū)分。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)注意與以下心律鑒別:(1)竇性心動(dòng)過(guò)速：見(jiàn)前述。(2)心房撲動(dòng)(AF):心房撲動(dòng)尤其2 : 1規(guī)律傳導(dǎo)者有時(shí)難與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速區(qū)別，可以根據(jù)以下幾點(diǎn)進(jìn)行鑒別：合并器質(zhì)性心臟病：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速常無(wú)，心房撲動(dòng)常有；刺激迷走神經(jīng)反應(yīng)：可使陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作突然停止或無(wú)效，心房撲動(dòng)多數(shù)無(wú)效；心房率：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)160-220次/min,心房撲動(dòng)時(shí)250-350次/min;心電圖等電位線：陣發(fā)性室上性動(dòng)過(guò)速

23、時(shí) P-Q-S-T間可見(jiàn)等電位線，心房撲動(dòng)時(shí)則無(wú)等電位線； 房室傳導(dǎo)比例：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)多為1： 1心房撲動(dòng)時(shí)多為2: 1或3: 1、4： 1,極少1: 1;心室率：陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)為160-220次/min,心房撲動(dòng)時(shí)常為150次/min或更低。QRS也變形，故須與室(3) 室性心動(dòng)過(guò)速：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速同時(shí)伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)因?yàn)?性心動(dòng)過(guò)速鑒別(后述)。3、陣發(fā)性定性心動(dòng)過(guò)速(PVT)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速是臨床比較少見(jiàn)但非常重要的心律失常，因其多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者，且有誘發(fā)室顫之可能，所以臨床比較重視。陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò) 速時(shí)根據(jù)心室率不同，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響也有很大差異，輕

24、者信感輕度心悸或完全無(wú)不適之感，重者可出現(xiàn)氣短、心前區(qū)區(qū)疼痛、血壓下降甚至發(fā)生暈厥或抽搐 (阿-斯綜合征)。查 體患者心率常增快（150-200次/min）,多數(shù)在160次/min左右,心律比較規(guī)整，但有心室?jiàn)Z獲 時(shí)也可不規(guī)整；第一心音強(qiáng)弱變化很大（房室脫節(jié)所致心室充盈水平不一引起人收縮壓高低 不一,有時(shí)可以聽(tīng)到第四心音，刺激迷走神經(jīng)對(duì)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速無(wú)影響。陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特點(diǎn)為：一系列快速的室性異位心律，頻率150-200次/min,QRS波寬大畸形，心律可略不規(guī)則（RR間隔之差可達(dá)0.02-0.03 秒）房室脫節(jié)：波與 QRS波無(wú)關(guān)，且P波頻率低于QRS波頻率；心室?jiàn)Z獲和室性

25、融合波；心房和心室雖然各自獨(dú) 立跳動(dòng)，明然的心房激動(dòng)到達(dá)房室交界區(qū)時(shí)正值后者已脫離不應(yīng)期，激動(dòng)便可傳到心室，引起一次正常的心室激動(dòng)，這一心跳叫心室?jiàn)Z獲；有時(shí)竇性激動(dòng)到達(dá)心室時(shí)恰好室性異位起搏點(diǎn) 也發(fā)生；二者相遇于心室，共同激動(dòng)心室，這便形成了室性融合波。心室?jiàn)Z獲和室性融合波的 發(fā)現(xiàn)強(qiáng)烈俄陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的存在。陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)注意與以下心律鑒別:（1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)：在這種情況下你哪寬大畸形 ，可與陣一發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速相混，但陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)差傳者多見(jiàn)于青年人、常元器質(zhì)性心臟病史、發(fā)作時(shí)心室率較快（160-220次/min）、心電圖QRS波規(guī)律而均勻,RR間

26、隔之差0.01秒、V1 導(dǎo)聯(lián)QRS波多呈三相波P波與QRS波有密切關(guān)系、從無(wú)心室?jiàn)Z獲和室性融合波、刺激迷走神 經(jīng)可以終止發(fā)作或無(wú)效等這些特點(diǎn)均與陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速不同。特殊類(lèi)型空腔心動(dòng)過(guò)速；室性心動(dòng)過(guò)速除了上述典型陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速者外，臨床尚有并行心律性室速動(dòng)速性室性自主心律、尖端扭轉(zhuǎn)性（多形性）室速、雙向性室速等特殊類(lèi)型。并行心律性室速是指竇房結(jié)與室性異位起搏點(diǎn)交替控制心室且室性異位起搏點(diǎn)具備并行 心律特點(diǎn)（保護(hù)性傳入阻滯）的一種心律失常，常見(jiàn)于竇性心動(dòng)過(guò)緩的患者，其室性異位心律 的頻率常在50次/min左右。加速性室性自主心律是指室性異位興奮點(diǎn)連續(xù)發(fā)放激動(dòng)，控制心室收縮，心室率咼于心室固

27、有頻率但達(dá)不到陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速者，患者心室率常在60-100次/min范圍內(nèi)，常伴房室脫節(jié)（心房率略低于NY室率）并可出現(xiàn)心室?jiàn)Z獲或融合波 ， 雖可與竇性心律交替出現(xiàn)，但無(wú)并行心律特點(diǎn)。尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）:是指多形室性波成串出現(xiàn)，且QRS波尖端方向經(jīng)3-10次心搏后以基線為軸發(fā)生180。旋轉(zhuǎn)者，此扭轉(zhuǎn)并非可見(jiàn)于全部導(dǎo)聯(lián)，尤以胸導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)明顯，一般反復(fù)2-3次后便可自行中止發(fā)作，該患者常伴Q-T間期 延長(zhǎng)。雙向性室速：指發(fā)作時(shí)QRS波方向交a替出現(xiàn)1800旋轉(zhuǎn)的心動(dòng)過(guò)速，心室波形（QRS 波）比較一致，其他特點(diǎn)類(lèi)似于陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，常見(jiàn)于洋地黃中毒患者。（三）撲動(dòng)或顫抖撲動(dòng)是指心房肌或

28、心室肌失去規(guī)律的舒縮運(yùn)動(dòng) ，變?yōu)榭焖俣?guī)律的蠕動(dòng)，嚴(yán)重影響心房或心 室排血功能的一種狀態(tài)。撲動(dòng)常為暫時(shí)性或過(guò)渡性心律失常 ，之后或演變?yōu)轭澏痘蚪?jīng)適當(dāng)處 理恢復(fù)為竇性。心房撲動(dòng)的心房率（F波頻率）為300次/min左右（250-350次/min但這些激動(dòng)僅部分（2 ：1-41） 傳到心室，尤以2 ： I傳導(dǎo)最常見(jiàn)，故心房撲動(dòng)時(shí)患者心室率常為150次/min左右。心房撲動(dòng)的診斷主要依靠心電圖，其心電圖特征為：P波消失，代之以規(guī)律而勻齊的撲動(dòng)波（F波），心室率根據(jù)房室傳導(dǎo)比例是否固定，可以規(guī)則，也可不規(guī)則，但呷波形態(tài)一般正常。心房補(bǔ)動(dòng)在臨床上應(yīng)注意與竇性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上速等鑒別（見(jiàn)前述）。心室撲

29、動(dòng)則是臨床最為嚴(yán)重的心律失常，常為臨終前的心律。發(fā)作時(shí)心臟完全失去排血能力，血流動(dòng)力學(xué)方面等同于心臟停搏，故臨床上表現(xiàn)為脈搏、心音消失、意識(shí)喪失，血壓為0。心電圖特點(diǎn)為連續(xù)而規(guī)律的正弦樣曲線,無(wú)法區(qū)分QRS-T波,也無(wú)法說(shuō)明為正向或負(fù)向波 ,撲動(dòng)頻率常為180-250次/min。心室撲動(dòng)也常為暫時(shí)性，多數(shù)很快轉(zhuǎn)為心室顫抖，也有少數(shù)轉(zhuǎn)為室 速。心室撲動(dòng)應(yīng)該注意與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別，后者心室率也常在 180次/min左右，但QRS波清楚，波間有等電位線，QRS波與T波也能區(qū)分清楚，QRS波時(shí)限較心室撲動(dòng)波時(shí)限短。顫抖是指心房肌或心室肌失去規(guī)律的舒縮運(yùn)動(dòng)，代之以不規(guī)則的細(xì)微顫抖，使心房或心室失去排血能

30、力。根據(jù)發(fā)生部位，常把顫抖分為心房顫抖（簡(jiǎn)稱(chēng)房顫）和心室顫抖（室顫）兩種。心房顫抖為臨床比較常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型之一，查體時(shí)根據(jù)典型“三不等”體征往往可以確立診斷，即心音強(qiáng)弱不等、心律絕對(duì)不整、脈率與心率不等（脈搏短絀）。但臨床應(yīng)根據(jù)心電圖檢查確定診斷，其心電圖特征為：P波消失，代之以不規(guī)則（大小和間隔）的顫抖波（f波），f 頻率為350-600次/min，心室律絕對(duì)不規(guī)則，QRS波群形態(tài)類(lèi)似于正常，但各波之間受心室充 盈程度不同及f波影響而略有差異，伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)者也可呈寬大畸形狀而類(lèi)似于室性異 位心律。心室顫抖是臨床最為嚴(yán)重的心律失常，心電圖上P-QRS-T波完全消失，代之以不規(guī)則的顫抖波

31、，顫抖波之間無(wú)等電位線。心室顫抖和心室撲動(dòng)一樣，往往也是患者臨終前的表現(xiàn)。（四）預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征是指竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)不僅通過(guò)正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳心室，附有煙搬動(dòng)通過(guò)房室結(jié)以外的通道（旁道）以短路方式提 前傳抵心室，造成部分心室肌額除極的現(xiàn)象。本征可見(jiàn)于任何年齡，并且發(fā)病有一定程度的家族性。患者器質(zhì)性心臟病證據(jù)可有可無(wú)，臨床上多數(shù)因其他情況做心電圖檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，部分因發(fā)生陣發(fā)性室上速而被查出此征。預(yù)激綜合征多無(wú)癥狀，預(yù)后一般良好，但也有不少人發(fā)生并發(fā)癥，常見(jiàn)的為陣發(fā)性室上速、房顫、房 撲和房性早搏。其中尤以陣發(fā)性室上速最為常見(jiàn)，其發(fā)生率為36%-64%發(fā)生機(jī)制幾乎皆與激 動(dòng)折返有關(guān)。預(yù)激綜合

32、征的心電圖特點(diǎn)是：P-R間期縮短（<0.12秒）;O2預(yù)激波（ a波）；指波群增寬（0.10-0.12 秒）;預(yù)激波（ a波）;指QRS波群起始部變粗鈍或有挫折。另外根據(jù)胸導(dǎo)QRS波方向?qū)㈩A(yù)激綜合征分為 A、B兩型：A型：V1 V2及V5 V6的QRS波主波方向向上。B型：V1V2的QRS主波方向向下，V5 V6的QRS波主波方向向上。典型預(yù)激綜合征通過(guò)心電圖檢查即可確診，當(dāng)預(yù)激圖形間歇發(fā)生時(shí)不要誤診為束支傳導(dǎo)阻滯而合并陣發(fā)性室上速時(shí)，尤其呈房室交界區(qū)逆?zhèn)餍驼邔?duì)RS被群增寬畸形，容易與陣發(fā)性室速相混，此時(shí)可以根據(jù)以下幾點(diǎn)鑒別：發(fā)作時(shí)心室率：預(yù)激者常>200次/min,陣發(fā)性室速者常

33、200次/min;病史：預(yù)激者多有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作史，而室速者多有器質(zhì)性心臟病史；O3心電圖P波：預(yù)激時(shí)可有 P '波,且P-P平間距二、過(guò)緩性心律失常（一）窒性心動(dòng)過(guò)緩竇性心律的心率在 60次/min以下稱(chēng)竇性心動(dòng)過(guò)緩,簡(jiǎn)稱(chēng)竇緩。迷走神經(jīng)張力過(guò)高、心肌炎、 心包炎、缺血性心臟病、顱內(nèi)壓增高、高血鉀、阻塞性黃疽、甲狀腺功能減退癥、傷寒等均 可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩，臨床一些藥物如洋地黃、3 -受體阻滯劑、新斯的明、胺碘酮等應(yīng)用不當(dāng)也可引起本癥。竇性心動(dòng)過(guò)緩但心室率 40次/min者,血流動(dòng)力學(xué)變化不大，一般無(wú)臨床癥 狀；嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率40次/min）可引起心、腦、腎等重要臟器供血不足表現(xiàn)

34、 ，如胸 悶、 心前區(qū)疼痛、頭暈、乏力A黑、尿少等，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生暈厥。竇性心動(dòng)過(guò)緩的心電圖表現(xiàn)比較簡(jiǎn)單，即首先符合竇性心律的兩個(gè)特征（P波形態(tài)及方向正常、P - R間期0.12秒），但P波頻率60次/min。竇性心動(dòng)過(guò)緩應(yīng)注意與以下心律鑒別：1、 二度竇房傳導(dǎo)阻滯當(dāng)發(fā)生2 : 1竇房阻滯時(shí)，P-QRS頻率較竇性頻率減少一半，臨床癥狀及心電圖表現(xiàn)很像竇性心動(dòng)過(guò)緩，疑心此癥者可以根據(jù)阿托品試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)加以鑒別，竇房阻滯時(shí)（2 : 1傳導(dǎo)者）靜脈注射阿托品或運(yùn)動(dòng)可使心率突然增加二倍，但竇性心動(dòng)過(guò)緩時(shí)采用上述方法雖也可提高患者心率，但不會(huì)使心率突然增加二倍。2、 房性早搏未下傳尤其頻繁房性早搏二聯(lián)律未下傳時(shí)，極易誤診為竇性心動(dòng)過(guò)緩，這時(shí)須靠 仔細(xì)觀察T波形態(tài)（有無(wú)變形包括變尖、變圓鈍、雙峰、切跡等），尋找隱匿P波來(lái)加以鑒別， 必要時(shí)與以往心電圖比較。3、二度房宣傳導(dǎo)阻滯 2: 1下傳尤其同時(shí)伴有竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí) ，P-T融合或P波緊隨前一心 動(dòng)T波出現(xiàn)，容易誤診為雙峰 T波伴竇性心動(dòng)過(guò)緩，鑒別診斷主要是提高對(duì)本現(xiàn)象的認(rèn)識(shí) ，必 要時(shí)輔以運(yùn)動(dòng)或阿托品試驗(yàn) ，通過(guò)心率變使T-P別離，或通