急性下肢深靜脈血栓形成的治療

1、急性下肢深靜脈血栓形成的治療關(guān)鍵詞 深靜脈血栓形成;尿激酶;溶栓;低分子肝素鈣;抗凝 下肢深靜脈血栓形成(DVT)是指血液在下肢深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié),阻塞靜脈管腔,導(dǎo)致靜脈回流障礙,引起相應(yīng)臨床癥狀的一類疾病。DVT是常見血栓類疾病,如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療,可導(dǎo)致下肢靜脈功能不全后遺癥,嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致肺栓塞(PTE),或合并動(dòng)脈栓塞引起患肢壞死,致死、致殘率較高,因此及時(shí)診斷和治療尤為重要。我院20032008年收治急性下肢深靜脈血栓形成患者76例,給予抗凝、溶栓、介入等綜合治療,現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下: 1資料與方法 1.1一般資料 76例患者,其中,男42例,女34例;年齡2476歲;均為左下肢發(fā)病;

2、其中,周圍型19例,中央型24例,混合型33例;病程114 d;所有病例均經(jīng)血管超聲、部分病例經(jīng)靜脈造影確診。發(fā)病誘因:本組各種手術(shù)后發(fā)病23例,產(chǎn)后4例,腫瘤8例,無明確誘因41例。臨床表現(xiàn):左下肢不同程度腫脹、疼痛,局部皮膚溫度升高和皮膚顏色變深,活動(dòng)受限或者活動(dòng)后癥狀加重。 1.2治療方法 絕對(duì)臥床、抬高患肢,測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FG)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)。無出血傾向時(shí)給予尿激酶25萬U溶于100 ml生理鹽水中,經(jīng)患肢足背靜脈注射,每12小時(shí)1次,療程714 d,最長(zhǎng)21 d,同時(shí)給予低分子肝素鈣0.4 ml 皮下注射,每12小時(shí)1

3、次交替,靜脈注射時(shí)于踝部上方結(jié)扎止血帶,以阻擋淺靜脈血流,使藥物通過交通支到達(dá)深靜脈進(jìn)行溶栓治療。在使用尿激酶結(jié)束后,加用華法林抗凝治療,同時(shí)繼續(xù)使用低分子肝素3 d,根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整華法林劑量,使INR維持在23之間,華法林使用612個(gè)月。6例髂股靜脈血栓形成患者在植入下腔靜脈濾器后開始上述治療。 1.3觀察指標(biāo) 每天測(cè)量左、右下肢膝上、下15 cm周徑,每周做D-二聚體檢查及血管超聲檢查。 1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:患肢膝上、下15 cm周徑,與健側(cè)相差小于1 cm,癥狀消失,下肢深靜脈造影或彩超顯示深靜脈主干通暢。好轉(zhuǎn):患肢膝上、下15 cm周徑,較治療前明顯縮小,癥狀

4、明顯緩解,下肢深靜脈造影或彩超顯示深靜脈部分通暢。無效:患肢膝上、下15 cm周徑無明顯縮小,癥狀無改善。治愈 好轉(zhuǎn)=總有效。 2 結(jié)果 本組76例患者在溶栓加抗凝結(jié)束后采用以上標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià),治愈46例,好轉(zhuǎn)26例,無效4例,總有效率為95%,無癥狀性PTE發(fā)生,無死亡病例。治療過程中無明顯出血現(xiàn)象,僅有3例皮下少量出血,未予處理。 3討論 DVT和PTE是一個(gè)疾病的兩個(gè)方面,現(xiàn)在通常將它們合稱為靜脈血栓栓塞(VTE),它是第3位常見的心血管疾病,在美國(guó)每年大約有200萬人發(fā)生DVT形成,有60萬人發(fā)生PTE,約6萬人死亡。因此提高DVT的診斷和治療水平顯得非常重要和迫切。 DVT的主要危害為血栓

5、破裂、脫落形成急性PTE,大塊血栓脫落可導(dǎo)致患者迅速死亡,反復(fù)血栓脫落可導(dǎo)致慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓。此外,DVT導(dǎo)致靜脈回流不暢,靜脈瓣功能障礙,肢體營(yíng)養(yǎng)障礙,嚴(yán)重者可發(fā)生肢體潰瘍、壞死。 19世紀(jì)中期,Vichow提出靜脈血栓形成的三大因素:血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)。在上述三種因素中,任何一個(gè)單一因素都不足以致病,必須是各種因素的組合,其中血流緩慢和高凝狀態(tài)更常見1。 DVT的治療急性期治療目的在于預(yù)防PTE,減輕或避免靜脈功能不全后遺癥。積極治療DVT,對(duì)降低死亡率和致殘率十分有效。盡管目前治療DVT的方法很多,但筆者認(rèn)為溶栓、抗凝藥物治療較外科手術(shù)及介人治療更具方便、價(jià)廉、并發(fā)癥

6、少等優(yōu)點(diǎn)。 尿激酶可以直接激活纖溶酶,裂解纖溶酶原的肽鍵,使無活性的單鏈纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘碾p鏈纖溶酶。纖溶酶可裂解凝血塊表面上的纖維蛋白,分解成降解產(chǎn)物(FDPs)而發(fā)揮其溶栓作用2。目前國(guó)外一般采用4 400 U/kg沖擊治療,然后以4 400 U/kg持續(xù)靜脈輸液1272 h3。這種方案的主要危險(xiǎn)來自出血并發(fā)癥,部分患者可能因顱內(nèi)出血而死亡4。 DVT的抗凝治療是應(yīng)用肝素、香豆素類等阻止纖維蛋白的形成。近年推薦使用低分子肝素(相對(duì)分子質(zhì)量為3 0008 000),它通過抗凝血因子Xa和a而起作用,其和血漿蛋白親和力低,以低劑量發(fā)揮更大的生物效應(yīng),且無血小板降低等副作用,由于其分子質(zhì)量小

7、于未分解肝素(普通肝素),對(duì)凝血酶的抑制效應(yīng)降低近150倍,抗凝血酶作用弱于未分解肝素,不易被血小板第五因子中和,亦不誘導(dǎo)血小板聚集,抗因子Xa作用相當(dāng)于普通肝素的3倍,因此在下肢深靜脈血栓形成的抗凝治療中作為首選5-6。 筆者對(duì)此組病例均采用了小劑量尿激酶溶栓、低分子肝素抗凝聯(lián)合治療,總有效率達(dá)到了95%,也證實(shí)了聯(lián)合治療的效果是非常明顯的。 當(dāng)然,目前溶栓治療DVT尚有一定爭(zhēng)議。理論上,溶栓治療應(yīng)優(yōu)于單純的抗凝治療。但溶栓所帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)限制了其廣泛應(yīng)用。因此ACCP不推薦常規(guī)應(yīng)用(1A級(jí)別);僅在癥狀嚴(yán)重、有肢體壞死的情況下,在對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)充分評(píng)估后,方可謹(jǐn)慎考慮溶栓藥物(2C)。我國(guó)應(yīng)用

8、溶栓藥的有效性、最佳劑量及遠(yuǎn)期療效目前均無充分的循證學(xué)依據(jù)。從有限的臨床經(jīng)驗(yàn)來看,只要患者無溶栓的禁忌證,小劑量溶栓是安全的,一般不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的出血。因此在密切觀察的情況下可以使用。本組病例都行溶栓加抗凝聯(lián)合治療,僅3例發(fā)生了少量皮膚出血,無一例發(fā)生中等、嚴(yán)重的出血。 因此,筆者認(rèn)為溶栓聯(lián)合抗凝治療急性DVT療效確切、安全。 參考文獻(xiàn) 1巴英文.46例下肢深靜脈血栓形成的超聲診斷分析J.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(14):97-98. 2楊藻宸,叢錚,金有豫.藥理學(xué)和藥物治療學(xué)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1015-1016. 3Goldman L, Bennett JC. Cecil textbook of medicineM.21st ed. Philadephia: WB Saunders Company,2000:370-371. 4嚴(yán)秦川,呂增發(fā),王振國(guó),等.小劑量尿激酶順行靜脈溶栓臨床分析J.中國(guó)微循環(huán),2005,9(4): 278-279. 5Harenberg J. Fixed-dose versus adjusted-dose low molecular weight heparin for the initial treatment of patients