淺論急性高容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓對(duì)老年腫瘤患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和腎功能的影響

1、淺論急性高容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓對(duì)老年腫瘤患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和腎功能的影響         【摘要】  目的： 觀察術(shù)中急性高容血液稀釋(acute hypervolaemic hemodilution，AHH)聯(lián)合控制性降壓(controlled hypotension，CH)對(duì)老年腫瘤患者血液動(dòng)力學(xué)和腎功能的影響。 方法： 將擇期行腫瘤根治術(shù)的老年患者40例隨機(jī)分為AHH&CH組(組)，CH組(組)，每組20例。分別觀察記錄麻醉平穩(wěn)動(dòng)靜脈導(dǎo)管置管完成后(基礎(chǔ)值，T0)、手術(shù)開始即刻(T1)、

2、停止降壓30 min (T2)、術(shù)畢即刻(T3)兩組各個(gè)時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和中心靜脈壓(CVP)，檢測(cè)T0和T1、T3三個(gè)時(shí)點(diǎn)血紅蛋白(Hb)濃度和紅細(xì)胞比容(Hct)，各個(gè)時(shí)點(diǎn)血清1微球蛋白(1MG)濃度并檢測(cè)兩組T0、T3時(shí)點(diǎn)的血漿尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)值，記錄降壓期間尿量、Fromme術(shù)野質(zhì)量評(píng)分、手術(shù)出血總量和輸血量。 結(jié)果： 兩組T1時(shí)點(diǎn)MAP、HR值均低于T0、T2、T3時(shí)點(diǎn)(P0.05)，兩組T2、T3時(shí)點(diǎn)的CVP值高于T0時(shí)點(diǎn)(P0.05)。兩組T1、T3時(shí)點(diǎn)Hb和Hct低于T0(P0.05);在T1時(shí)點(diǎn)，組的Hb和Hct低于組(P0.05)。兩組

3、T3時(shí)點(diǎn)血清1MG值均高于T0時(shí)點(diǎn)(P0.05)，組降壓期間尿量多于組(P0.05)，輸血病例數(shù)組少于組(P0.05)。 結(jié)論： 老年腫瘤患者大手術(shù)中應(yīng)用AHH聯(lián)合CH技術(shù)與單純CH，均能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)腎功能無明顯影響。AHH聯(lián)合CH能明顯減少術(shù)中出血量，減少異體血輸注。在當(dāng)今血源緊缺的情況下，推廣應(yīng)用本技術(shù)具有臨床實(shí)用意義和重要社會(huì)價(jià)值。 【關(guān)鍵詞】  血液稀釋;低血壓;控制性;老年患者;腫瘤根治術(shù);血流動(dòng)力學(xué);腎功能Abstract Objective: To investigate the effects of acute hypervolaemic hemodilut

4、ion (AHH) combined with controlled hypotension(CH) on haemodynamics and renal function in elderly patients undergoing the radical operation of carcinoma. Methods: Forty patients undergoing the scheduled radical operation of carcinoma were randomly divided into two groups : groupreceived AHH combined

5、 with CH; groupreceived CH alone. Mean arterial pressure (MAP), heart rate(HR) and central venous pressure(CVP) were continuously monitored and recorded before AHH(T0),AHH finished(T1),stop CH (T2), the end of operation (T3) and Hb concentration and Hct were determined at T0 and T1.Serum 1MG was det

6、ermined at every point and concentrations of BUN and CR were determined at T0 and T3. During CH,urine volume was measured and Fromme score of surgery field was assessed.Intraoperative blood loss and transfusion were measured . Results: In two groups:MAP,HR at T1 was lower than that at T0,T2,T3, and

7、CVP at T2, T3was higher than that at T0(P0.05).Hb and Hct at T1 ingroupwere lower than that in group.Hb and Hct at T1,T3 were lower than that at T0 in the two groups(P0.05).In two groups serum 1MG at T3 was higher than that at T0(P0.05). The urine volume during CH in groupwas higher than that in gro

8、up(P0.05). The blood transfusion in groupwas lower than that in group(P0.05). Conclusion: Application of AHH combined with CH technology and simple CH in older tumor bigger operation can maintain the stability of haemodynamics, and did not affect renal function. It was safe and reliable. Both combin

9、ed application can reduce intraoperatie bleeding and blood transfusion. In todays allogeneic blood shortages, the technical application has an important practical significance and clinical social value.Key words acute hypervolaemic hemodilution;controlled hypotension;elderly patients; radical operat

10、ion of carcinoma;haemodynamics;renal function.腫瘤根治性手術(shù)因手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大，出血量和體液丟失量均較大。由于心血管系統(tǒng)衰老退變，循環(huán)儲(chǔ)備功能下降，對(duì)術(shù)前禁食禁水及術(shù)中出血的耐受力較差，老年患者在行腫瘤根治術(shù)時(shí)易并發(fā)腎功能衰竭。本研究將急性高容血液稀釋(acute hypervolaemic hemodilution，AHH)聯(lián)合控制性降壓(controlled hypotension，CH)技術(shù)應(yīng)用于老年腫瘤根治術(shù)患者，通過觀察血流動(dòng)力學(xué)和腎功能指標(biāo)的變化來探討此聯(lián)合技術(shù)對(duì)老年患者腎功能的影響。1 資料和方法1.1 病 例本研究經(jīng)丹陽(yáng)市中醫(yī)院倫

11、理委員會(huì)批準(zhǔn)并獲得患者知情同意。擇期行腫瘤根治術(shù)老年患者40例，ASA分級(jí)，心功能級(jí)，年齡6580歲，體質(zhì)量4578，估計(jì)手術(shù)時(shí)間25小時(shí)，術(shù)前無禁忌證，血常規(guī)中Hb110 g·L-1，紅細(xì)胞比容(Hct)為35%50%，常規(guī)檢查凝血功能在正常范圍。將40例患者隨機(jī)分兩組，即AHH&CH組(組)和CH組(組)，兩組病例一般情況對(duì)比見表1。表1 兩組患者的一般情況1.2 麻醉方法術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入室開放外周靜脈通路，“按4-2-1輸液法則”(即體質(zhì)量的第1個(gè)10 kg液體維持量為10×4 ml/h，第2個(gè)10 kg液體維持

12、量為10×2 ml/h,體質(zhì)量大于20 kg部分，液體維持量為大于20 kg部分?jǐn)?shù)值×1 ml/h)輸入晶體液以補(bǔ)充禁食禁飲損失量。根據(jù)手術(shù)部位選擇硬膜外穿刺點(diǎn)(子宮內(nèi)膜癌、直腸癌T12L1或L12,賁門癌、食管癌T78)穿刺成功后留置硬膜外導(dǎo)管，用8.94 mg·ml-1羅哌卡因行硬膜外麻醉，達(dá)到預(yù)期麻醉平面并固定后進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg·kg-1 ，芬太尼0.5g·kg-1，阿曲庫(kù)銨0.5 mg·kg-1，丙泊酚1.52.5 mg·kg-1，氣管插管后行間歇正壓通氣(intermittent

13、positive pressure ventilation, IPPV)，潮氣量810 ml·kg-1，呼吸頻率1012次·min-l，控制PetCO2在3035 mmHg，F(xiàn)iO280%。術(shù)中用丙泊酚48 mg·kg-1·h-1，阿曲庫(kù)銨0.30.6 mg·kg-1泵注，咪達(dá)唑侖、芬太尼間斷推注維持麻醉。麻醉平穩(wěn)后進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺用于監(jiān)測(cè)MAP，右頸內(nèi)靜脈穿刺用于AHH，測(cè)中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)，留置導(dǎo)尿管記錄尿量。1.3 血液稀釋穿刺成功后手術(shù)前，在血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)時(shí)即可從頸內(nèi)靜脈快速輸入6%HE

14、S(15 ml·kg-1，50 ml·min-l)(每公斤體質(zhì)量含血70 ml，血容量增加約20%，按體質(zhì)量約60算，需6%HES 840 ml，1520 min輸完)。兩組患者術(shù)中生理需要量、尿量、術(shù)野損失量及第三間隙轉(zhuǎn)移量用晶體液補(bǔ)充，出血以等量的6%HES補(bǔ)充。1.4 控制性降壓硝酸甘油于切皮前10分鐘微量泵泵入(0.51.0 mg·kg-1·min-1)，以MAP控制在基礎(chǔ)值的65%75%為目標(biāo)，CVP12 cm H2O,引起出血的手術(shù)操作完成后停止降壓徹底止血。術(shù)中監(jiān)測(cè)血常規(guī)，當(dāng)達(dá)到輸血指征(Hct24%)時(shí)，輸注同型異體紅細(xì)胞懸液，以保持Hc

15、t25%?；颊咄Ｖ菇祲汉笞们閼?yīng)用呋塞米以排出體內(nèi)過多液體。1.5 術(shù)中監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)HR、ECG、MAP、SpO2、CVP、PetCO2。兩組分別于麻醉平穩(wěn)動(dòng)靜脈導(dǎo)管置管完成后(基礎(chǔ)值，T0)、手術(shù)開始即刻(T1)、停止降壓30 min (T2)、術(shù)畢即刻(T3)觀察記錄MAP、HR和CVP，檢測(cè)T0和T1、T3三個(gè)時(shí)點(diǎn)Hb濃度和Hct，測(cè)定各時(shí)點(diǎn)血清1微球蛋白(1MG)濃度并檢測(cè)兩組T0、T3時(shí)點(diǎn)的血漿尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)值，記錄降壓期間尿量、Fromme術(shù)野質(zhì)量評(píng)分、手術(shù)出血總量和輸血量。依據(jù)術(shù)野出血情況進(jìn)行Fromme術(shù)野質(zhì)量評(píng)分，1分：輕微出血不需要吸引;2分：輕微出血偶爾吸引，不

16、妨礙術(shù)野;3分：輕微出血需經(jīng)常吸引，停吸后幾秒鐘出血即妨礙視野;4分：中度出血需經(jīng)常吸引，停吸引后出血立即妨礙術(shù)野;5分：嚴(yán)重出血需持續(xù)吸引，出血仍妨礙術(shù)野。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較用2檢驗(yàn)。均以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié) 果2.1 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的變化兩組T1、T2時(shí)點(diǎn)MAP、HR值均低于T0時(shí)點(diǎn)(P0.05)，T2、T3時(shí)點(diǎn)的CVP值高于T0時(shí)點(diǎn)(P0.05)。 兩組之間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。2.2 血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞比容的變

17、化兩組T1、T3時(shí)點(diǎn)Hb和Hct低于T0(P0.05)，在T1時(shí)點(diǎn)，組的Hb和Hct低于組(P0.05)，見表3。表2 兩組患者各個(gè)時(shí)點(diǎn)MAP、HR、CVP的變化表3 兩組患者血紅蛋白和紅細(xì)胞比容的比較         2.3 腎功能指標(biāo)的變化T0、T3兩時(shí)點(diǎn)BUN、 Cr值每組組內(nèi)比較無明顯差異，各組T3時(shí)點(diǎn)血清1MG值高于T0時(shí)點(diǎn)(P0.05)，見表4、5。和組組間比較：組降壓期間尿量多于組(P0.05)(表6)，血清1MG值兩組之間差異各時(shí)點(diǎn)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，見表5。兩組腎功能指標(biāo)均在臨床正常范圍

18、。2.4 出血量和輸血量?jī)山M降壓期間Fromme術(shù)野質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組總出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，輸血病例數(shù)組少于組(P0.05)，見表6。表4 兩組患者T0、T3時(shí)點(diǎn)BUN和Cr的變化表5 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血清1MG水平表6 兩組手術(shù)時(shí)間、降壓時(shí)間、降壓期間尿量、Fromme分、出血量、輸血例數(shù)比較3 討 論由于本組均為老年患者，因此，降壓時(shí)需要特別謹(jǐn)慎。我們將MAP維持在基礎(chǔ)血壓的65%75%，兩組組內(nèi)比較，術(shù)前(T0)各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均在正常范圍，用硝酸甘油行控制性降壓后(T1)，MAP有了很大程度的降低。CVP在停止降壓30 min(T2)和術(shù)畢(T3)時(shí)均有升高(P0.05

19、)，這是因?yàn)橥Ｓ孟跛岣视秃笱獕夯貜?fù)正常，加之麻醉減淺致容量血管收縮所致。我們?cè)谘杆贁U(kuò)容的同時(shí)對(duì)麻醉深度和硝酸甘油用量的調(diào)整使得容量血管的擴(kuò)張同步化，容量前負(fù)荷不是急劇增加。另一方面，硬膜外麻醉和芬太尼的有效鎮(zhèn)痛，很好地阻斷了機(jī)體自主神經(jīng)系統(tǒng)和軀體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)，可減少麻醉及術(shù)中應(yīng)激，從而減少兒茶酚胺的釋放，有利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)1,2。AHH不同于簡(jiǎn)單的預(yù)擴(kuò)容，而是術(shù)中亦能保持血容量呈超容狀態(tài)，由于血液得到稀釋，故手術(shù)出血時(shí)紅細(xì)胞的丟失減少。組患者用6%HES行輕度AHH快速擴(kuò)充血容量，增加了機(jī)體的循環(huán)儲(chǔ)備，減少了術(shù)中紅細(xì)胞的丟失，大大提高了機(jī)體對(duì)失血的耐受性，避免了不必要的異體血輸注，且對(duì)

20、生理功能基本無影響。同時(shí)于術(shù)中行CH，擴(kuò)張外周血管，降低組織灌注壓，可進(jìn)一步減少術(shù)中出血和異體輸血。本研究中，術(shù)野出血情況按照Fromme術(shù)野質(zhì)量評(píng)分表測(cè)定，結(jié)果兩組術(shù)野質(zhì)量和總出血量均無明顯差異。但由于組術(shù)中丟失的血液中所含Hb和Hct較低，即相對(duì)于組而言，組丟失紅細(xì)胞量減少，因此組的患者術(shù)中沒有輸注紅細(xì)胞懸液，而組有6例患者術(shù)中輸注了紅細(xì)胞懸液(P0.05)，這與以往的研究結(jié)果一致。以BUN、Cr判斷急性腎功能異常的敏感性較低。本研究中，兩組患者BUN、Cr值均在正常范圍，在術(shù)前(T0)和術(shù)畢(T3)組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組術(shù)中行CH比較適度，圍術(shù)期腎臟灌注充分，腎小球?yàn)V過率

21、(GFR)正常，所以術(shù)畢BUN、Cr值沒有特殊改變。1微球蛋白(1MG)濃度的變化對(duì)提示腎小球和腎小管的早期損傷具有高度的敏感性和特異性。本研究中，兩組血清1MG值均在正常范圍。因?yàn)閷?shí)驗(yàn)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，所以兩組術(shù)前(T0)、CH后手術(shù)開始時(shí)(T1)和恢復(fù)正常血壓30 min(T2)3個(gè)時(shí)點(diǎn)之間血1MG值差異不明顯，即降壓和復(fù)壓幅度對(duì)腎臟灌注影響不明顯。兩組血1MG值在術(shù)畢(T3)時(shí)上升可能與手術(shù)刺激引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的腎功能改變有關(guān),與張國(guó)慶等研究結(jié)果相似。兩組間比較，1MG水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明AHH聯(lián)合CH技術(shù)與單純CH均可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不影響腎功能，安全可靠。聯(lián)合應(yīng)用更能減少術(shù)中出血，減少異體血輸注，在當(dāng)今血源緊缺的情況下，推廣應(yīng)用本技術(shù)具有臨床實(shí)用意義和重要的社會(huì)價(jià)值。【參考文獻(xiàn)】  1 Riley ET， Cohen SE，Ruben