急性缺血性腦卒中超選擇動(dòng)脈溶栓療法的并發(fā)癥分析

1、    急性缺血性腦卒中超選擇動(dòng)脈溶栓療法的并發(fā)癥分析        急性缺血性腦卒中在急診臨床中較為常見。目前溶栓治療日益受到重視，但溶栓治療中存在一定的并發(fā)癥，如腦出血等。本文報(bào)告50例急性缺血性腦卒中進(jìn)行超選擇性動(dòng)脈溶栓治療后并發(fā)癥情況。 材料和方法本組50例，其中男35例，女15例，年齡3078歲，平均56.6歲。起病至接受溶栓治療時(shí)間均小于6小時(shí)。50例患者治療前均經(jīng)CT證實(shí)無腦內(nèi)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中31例已出現(xiàn)相應(yīng)部位的低密度區(qū)及腔隙性腦梗塞灶，CT表現(xiàn)為灰

2、白質(zhì)界限不清，腦溝變淺或消失，局部腦裂變窄消失，CT值較健側(cè)對應(yīng)部位減低。19例CT表現(xiàn)未見導(dǎo)常。50例均行全腦血管造影，明確血栓部位后行超選擇性動(dòng)脈插管注入尿激酶(UK)，用藥量為50150萬U，平均105.7萬U。治療后24小時(shí)復(fù)查CT，并觀察意識狀態(tài)、語言功能、四肢肌力等的恢復(fù)情況。50例中有明確高血壓病史13例，被診為心源性腦栓塞2例，有糖尿病史5例，有冠心病史14例。結(jié)果治療后24小時(shí)復(fù)查CT，腦出血10例，其中癥狀性腦出血3例，出血量均大于20ml，7例無癥狀灶性腦出血，其中6例恢復(fù)正常(15)，3例為多灶性腦出血，出血量在0.53ml之間。10例腦出血灶部位均發(fā)生在治療前的低密度

3、區(qū)內(nèi)。出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)2例、口腔粘膜出血1例、血尿2例。2例血尿考慮與術(shù)前導(dǎo)尿損傷有關(guān)。造影發(fā)現(xiàn)血管壁粥樣硬化23例，溶栓后管壁殘余狹窄9例。出現(xiàn)再梗塞3例，發(fā)生在術(shù)后25天2例，1例發(fā)生在術(shù)后45天。再灌注損傷1例，發(fā)生再灌注腦水腫及大面積梗塞灶內(nèi)腦出血，出血量約20ml。死亡7例，其中3例死于腦出血、腦水腫、腦疝，4例因頸內(nèi)動(dòng)脈血栓未再通，發(fā)生大面積梗塞、腦水腫、腦疝。4例中1例繼發(fā)肺部感染，1例冠心病循環(huán)衰竭。溶栓后2472小時(shí)觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化，包括意識障礙、偏癱、失語、四肢肌力等情況，29例肌力恢復(fù)級以上，其中患側(cè)肌力恢復(fù)至級的20例，語言功能恢復(fù)8例。討論溶栓治療最主要的并發(fā)癥為腦出

4、血（15），本組中腦出血率為20%。10例腦出血中7例為無癥狀灶性腦出血，其CT表現(xiàn)為低密度梗塞灶內(nèi)有斑點(diǎn)狀高密度出血灶，而形成一種混雜密度改變，此種腦出血不會(huì)引起意識障礙、偏癱、失語、四肢肌力等癥狀加重，且出血灶在短期內(nèi)吸收，有6例完全恢復(fù)正常。10例腦出血中，閉塞的血管6例完全再通，3例部分再通，1例術(shù)中造影未再通，24小時(shí)后復(fù)查CT見大面積梗塞灶內(nèi)出血，出血量約20ml?？紤]遲發(fā)性血管再通，引起梗塞灶內(nèi)腦出血?？梢哉f并發(fā)腦出血可間接提示血管再通。發(fā)生溶栓后腦出血的原因可能為：血栓的形成可使血管內(nèi)膜受損，腦缺氧、缺血對血管壁的損傷，使血管壁的通透性改變，血管再通后，血液漏到血管外發(fā)生腦出血

5、。6小時(shí)以內(nèi)的早期血管再通，因血管壁受損輕微，可減少血液外漏的發(fā)生，所以早期治療尤為重要。溶栓治療的用藥量，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本組UK平均劑量105.7萬U，血管完全及部分再通率為62%，用藥量小于100萬U較為安全，在此基礎(chǔ)上增加藥量一般不會(huì)增加血管開通率，會(huì)增加腦出血病人的出血量。Lee（6）等對此亦有報(bào)道。本組10例腦出血者，溶栓治療前CT均出現(xiàn)低密度區(qū)，特別是低密度區(qū)超過一側(cè)大腦組織的13，且有明顯高血壓的，溶栓治療血管再通后易并發(fā)癥狀性腦出血。本組3例癥狀性腦出血，治療前CT上均有大片低密度區(qū)，其中2例為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域大片低密度，1例為大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈供血區(qū)域大片低密度，且

6、有昏睡和嘔吐等癥狀。所以治療前CT顯示低密度區(qū)范圍超過一側(cè)腦組織的13不宜行溶栓治療。治療前血壓的控制對減少腦出血的發(fā)生尤為重要。本組中2例癥狀性腦出血，治療前血壓分別為24147kPa、3013kPa。我們認(rèn)為收縮壓小于213kPa，舒張壓小于127kPa，治療中較為安全，難以控制的高血壓不宜做溶栓治療。腦出血的發(fā)生與治療前意識障礙的程度也有一定的關(guān)系。本組3例癥狀性腦出血中2例治療前昏睡，1例嗜睡。且CT上均表現(xiàn)為大片狀低密度區(qū)，說明腦組織的損害已達(dá)到一定程度，且腦內(nèi)側(cè)支代償欠佳，低密度區(qū)內(nèi)血管損傷較重，通透性增加，血管內(nèi)大分子物質(zhì)易漏出，血管再通后血細(xì)胞通過受損血管壁漏到組織中，發(fā)生癥狀

7、性腦出血。治療前意識障礙明顯的患者不宜做溶栓治療。血管再閉塞也是溶栓治療的常見并發(fā)癥（7），本組血管再閉塞發(fā)生率為6%。造影發(fā)現(xiàn)血管壁粥樣硬化23例，溶栓后管壁殘余狹窄9例，3例再梗塞的均有以上情況。對于管壁粥樣斑塊及溶栓后殘余狹窄的患者，應(yīng)用球囊擴(kuò)張可能減少其再梗的發(fā)生率。溶栓治療術(shù)中肝素化、術(shù)后抗凝治療很重要，可減少再梗的發(fā)生。再灌注損傷亦是溶栓治療的并發(fā)癥（8），本組發(fā)生1例，為了減少再灌注損傷，早期治療，早期血管再通對減少再灌注損傷的發(fā)生尤為重1男，63歲。右側(cè)肢體偏癱，失語3小時(shí)，CT示左側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)密度略低，左側(cè)側(cè)裂池變窄。 2造影示左大腦中動(dòng)脈主干及分支閉塞。3注入尿激酶9

8、0萬單位，患者右上下肢出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)，造影示左大腦中動(dòng)脈主干及分支血管再通。 4溶栓后2小時(shí)CT顯示左顳頂部灶性腦出血。534天后復(fù)查CT示左顳葉體積縮小，原出血灶顯示點(diǎn)狀腦軟化灶，左側(cè)側(cè)裂池增寬。要。對于治療前CT上有大片低密度區(qū)，意識障礙較重的病人不宜做溶栓治療。其它部位出血5例，為了減少這種情況的發(fā)生，術(shù)前要檢查出、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)等?？刂朴盟幜浚嗡鼗獓?yán)格按公斤體重計(jì)算藥量，在導(dǎo)尿操作中注意減少損傷。早期血管再通可使意識障礙、偏癱、失語、四肢肌力等情況早期改善，本組占58%，2472小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)正常占40%。參 考 文 獻(xiàn)1Brott TG, HaleyEc, Levy

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