急性呼吸窘迫綜合征的診治體會(huì)

1、    急性呼吸窘迫綜合征的診治體會(huì)            作者：張斌 孫培莉時(shí)間：2007-11-22 14:19:00                     【關(guān)鍵詞】  糖皮質(zhì)激素【摘要】 目的  探討急性呼吸窘

2、迫綜合征（ARDS）的病因、診斷、機(jī)械通氣模式的選擇和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。 方法  對(duì)82例ARDS患者的臨床資料進(jìn)行分析。 結(jié)果  ARDS是由多種病因和誘發(fā)因素引起、以呼吸窘迫和難以糾正的低氧血癥為主要特征的臨床綜合征，起病急，病情兇險(xiǎn)，病死率高。及時(shí)正確的診斷和治療是提高患者生存率的根本措施。 結(jié)論  危重病患者特別是多發(fā)性創(chuàng)傷和壞死性胰腺炎容易發(fā)生ARDS，感染是ARDS的最重要的誘發(fā)因素;積極主動(dòng)地監(jiān)測(cè)此類患者的動(dòng)脈血?dú)夂蚉aO 2 /FiO 2 有利于ARDS的早期診斷和病情監(jiān)測(cè);多器官功能不全綜合征（MODS）是患者死亡的最主要原因;機(jī)械呼吸選擇反向氣

3、道正壓通氣（BiPAP）模式可以減少氣壓傷、機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎并容易撤機(jī)。糖皮質(zhì)激素應(yīng)在炎癥控制后較長(zhǎng)時(shí)間使用。     關(guān)鍵詞  急性呼吸窘迫綜合征 機(jī)械通氣 糖皮質(zhì)激素       急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是急性肺損傷的最嚴(yán)重階段或類型，是在胸內(nèi)外一系列嚴(yán)重疾病影響下發(fā)生以肺毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。是以嚴(yán)重低氧血癥、肺順應(yīng)性降低和透明膜形成等肺部病理學(xué)改變?yōu)樘卣鞯囊环N急性進(jìn)

4、行性呼吸功能障礙。是臨床上最常見(jiàn)的危重病之一，病死率高達(dá)50%70%，嚴(yán)重者合并多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。本文對(duì)82例ARDS患者的臨床資料進(jìn)行分析，對(duì)ARDS的產(chǎn)生原因、診斷、治療等方面進(jìn)行有益的探討。 1 資料與方法     1.1 一般資料 本組82例均選自19882001年江蘇省人民醫(yī)院住院救治的危重病并發(fā)ARDS的患者。男56例，女26例;年齡2886歲，平均57.8歲。其中，大手術(shù)后（腫瘤、心臟、肝腎移植等）16例，多發(fā)性創(chuàng)傷18例，壞死性胰腺炎24例，重癥肺炎8

5、例，糖尿病酮癥6例，中毒4例，其他6例。所有患者定時(shí)觀察生命體征（體溫、心率、呼吸頻率、血壓等），監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀咫娊赓|(zhì)和胸部X線。同時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能和血糖檢測(cè)，部分患者需做痰、血、胸腔積液、腹水等的細(xì)菌學(xué)檢查。    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ARDS的診斷均符合以下標(biāo)準(zhǔn):（1）具有引起ARDS的原發(fā)疾病，包括肺內(nèi)疾病如誤吸、肺外傷、栓塞、重癥感染等及肺外疾病如嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、DIC、急性胰腺炎、輸入大量庫(kù)存血等。（2）呼吸頻率>30次/min，喜平臥，不愿端坐。低氧血癥PaO 2 <6.6kPa（50mmHg），一般吸氧不能改善。PaO 2 /

6、FiO 2 26.6kPa（200mmHg）。（4）胸部X線征象:肺紋理增多、邊緣模糊、斑片狀陰影或大片陰影等肺間質(zhì)或肺泡性改變。（5）PAWP2.39kPa（18mmHg）或臨床排除左心衰竭 1 。    1.3 臨床表現(xiàn) 所有病例均有呼吸頻率記載，平均33.7次/min，絕大多數(shù)呈進(jìn)行性增快，最快者達(dá)61次/min。發(fā)紺或咯血者48例，肺部有濕性 口 羅 音者39例，體溫>38者69例，心率>100次/min者62例。    1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）外周血白細(xì)胞（WBC）>10.0×10 9 /L者5

7、3例。3例WBC<3.5×10 9 /L。（2）胸部X線征象單側(cè)或雙側(cè)肺紋理增多、邊緣模糊者38例，兩肺散在斑片狀陰影或大片陰影者14例，呈磨玻璃樣改變者7例。（3）動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)至少每人進(jìn)行1次，共進(jìn)行了363例次。其中215次有低氧血癥（PaO 2 <8.0kPa）。呼吸性堿中毒18例;呼堿并代酸13例;呼堿并代堿9例;呼吸性酸中毒4例;呼酸并代酸8例，代謝性酸中毒10例;三重酸堿失衡8例;其他12例。SaO 2 起病初約為88%，最差時(shí)約為68%，死亡時(shí)約為80%，恢復(fù)后約為91%。（4）細(xì)菌學(xué)檢查共42例，包括痰、血、胸腔積液、腹水及創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)。發(fā)現(xiàn)包括G

8、- 桿菌，以大腸桿菌和綠膿桿菌為多見(jiàn);G + 球菌，以金黃色葡萄球菌多見(jiàn);另可見(jiàn)真菌等。    1.5 治療方法 （1）ARDS的治療首先是病因治療，及時(shí)糾正休克、控制感染、解除氣道阻塞、改善肺泡彌散功能。吸氧濃度要高，一般要在40%以上，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。同步間歇強(qiáng)制通氣（synchronized intermittent mandatory ventila-tion，SIMV）模式的潮氣量為812ml/kg，雙向氣道正壓通氣（biphasic positive airway pressure，BiPAP）模式的潮氣量為56ml/kg，呼吸次數(shù)1014次/m

9、in，IE=12。（2）控制入量，以最低的有效血管內(nèi)容量來(lái)維持有效循環(huán)功能。（3）早期適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物和血容量擴(kuò)張劑以降低肺動(dòng)脈壓、肺血管阻力，改善右心功能，促進(jìn)肺水腫消散。（4）適時(shí)使用大劑量的糖皮質(zhì)激素，有利于減緩病情的發(fā)展。（5）控制肺部感染，抗感染宜盡早，要有足夠的劑量和療程。所用抗生素應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)來(lái)決定，但抗菌過(guò)程中謹(jǐn)防繼發(fā)霉菌感染。（6）應(yīng)盡早地給予充分的營(yíng)養(yǎng)支持，因?yàn)锳RDS時(shí)機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，充分的營(yíng)養(yǎng)支持可增強(qiáng)患者的抵抗力。（7）注意肝腎功能、酸堿電解質(zhì)紊亂，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝腎損害、及時(shí)處理水電解質(zhì)紊亂和各種合并癥 2 。     2

10、結(jié)果     本組82例患者死亡50例（60.98%），主要死因?yàn)镸ODS和呼吸衰竭，另外還有頑固性低血壓、心搏驟停、心力衰竭、氣胸等原因。器官功能衰竭標(biāo)準(zhǔn)為:（1）呼吸衰竭:需要機(jī)械通氣和PaO 2 /FiO 2 <200mmHg（33.3kPa）;（2）循環(huán) 衰竭:需要血管活性藥物支持心排血量或維持平均動(dòng)脈壓60mmHg（8.08.66kPa）;（3）胃腸功能衰竭:腸梗阻和超過(guò)24h胃腸營(yíng)養(yǎng)<500ml;（4）腎衰竭:血清肌酐200mol/L或需要血透;（5）肝功能衰竭:血清ALT200u/L和血清膽紅素>40mol/L;（6）血液

11、學(xué)衰竭:白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×10 9 /L和血小板計(jì)數(shù)80×10 9 /L 3 。所有指標(biāo)須每天進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 3 討論     ARDS是一組由多種病因和誘發(fā)因素引起、以呼吸窘迫和難以糾正的低氧血癥為主要特征的臨床綜合征，起病急，病情兇險(xiǎn)，病死率高。因此，ARDS是早已是醫(yī)學(xué)界重視的臨床研究課題。本文從82例原發(fā)疾病和誘發(fā)因素分析，引起ARDS的原發(fā)疾病主要是創(chuàng)傷，特別是多發(fā)性創(chuàng)傷。本文中多發(fā)性創(chuàng)傷和大手術(shù)后者34例（41.46%），壞死性胰腺炎后24例（29.27%）。從白細(xì)胞計(jì)數(shù)看，ARDS的誘因主要是感染（64.63%），感染作為A

12、RDS的原發(fā)疾病或誘因是首要的高危因素，應(yīng)引起人們足夠的重視。這是本文的一個(gè)重要觀點(diǎn)。    動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃\斷ARDS的重要手段之一。動(dòng)脈血?dú)夥治龊?jiǎn)單直觀，動(dòng)態(tài)觀察意義重大，同時(shí)可以結(jié)合病史，計(jì)算PaO 2 /FiO 2 意義更大，本組中有8例患者呼吸困難、窘迫，臨床表現(xiàn)為典型的ARDS，但動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO 2 >8.0kPa，計(jì)算PaO 2 /FiO 2 僅20kPa左右。PaO 2 /FiO 2 的值能反映機(jī)體吸氧條件下的缺氧狀況，且與肺內(nèi)血液分流量相關(guān)良好。PaO 2 /FiO 2 計(jì)算簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，此項(xiàng)操作十分簡(jiǎn)單，對(duì)ARDS的及時(shí)診斷，了解病情動(dòng)態(tài)變化，指導(dǎo)臨床治療有重大意義，臨床應(yīng)大力提倡。    從ARDS與MODS的關(guān)系及病死率分析，ARDS的最常見(jiàn)病因?yàn)槎喟l(fā)性創(chuàng)傷，本組多發(fā)性創(chuàng)傷和大手術(shù)34例（41.46%），合并有感染者53例（64.63%），病死率高。這些都提示:嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷和休克等危重病患者，若同時(shí)合并有感染者最先引發(fā)呼吸衰竭。一旦呼吸功能衰竭，則可引發(fā)MODS的連鎖反應(yīng)，說(shuō)明肺是最易受損的器官，MODS是嚴(yán)重結(jié)局，而ARDS不過(guò)是MODS在肺部的表現(xiàn)。    機(jī)械通氣是治療