爆破作業(yè)單位許可證非營業(yè)性申請表_第1頁
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附錄A爆破作業(yè)單位許可證（非營業(yè)性）申請表爆破作業(yè)單位許可證（非營業(yè)性）申請表*單位名稱*單位地址*作業(yè)地點(diǎn)負(fù)責(zé)人法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人治安保衛(wèi)負(fù)責(zé)人*姓名*公民身份號碼*聯(lián)系電話*注冊資金銀行賬戶*證照種類編號有效期至*采礦許可證20年月日*安全生產(chǎn)許可證20年月日*煤炭生產(chǎn)許可證20年月日*工商營業(yè)執(zhí)照20年月日爆破作業(yè)人員種類姓名許可證編號公民身份號碼*爆破工程技術(shù)人員*爆破員*安全員*保管員*庫區(qū)四鄰安全距離方位被保護(hù)對象核定安全距離(m)*倉庫編號*儲存品種*核定儲存量12企業(yè)法定代表人聲明我對申報(bào)的所有材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，保證本單位涉爆從業(yè)人員具備完全民事行為能力。法定代表人簽名：(申請單位印章)年月日設(shè)區(qū)的市級公安機(jī)關(guān)審批意見經(jīng)辦人簽名：審批人簽名：（簽發(fā)機(jī)關(guān)印章）年月日備注附錄B說明：申請單位應(yīng)隨本申請表提交民用爆炸物品平安治理?xiàng)l例規(guī)定的其他材料。爆破作業(yè)單位許可證（非營業(yè)性）申請表

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