腦卒中與糖代謝異常

1、腦卒中與糖代謝異常國(guó)家十一五腦血管研究子課題，世界上最大的腦血管糖代謝研究“ACROSS CHINA 縱橫中國(guó)”項(xiàng)目已經(jīng)啟動(dòng)。糖尿病是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，各國(guó)都已將其寫入卒中指南。而相對(duì)于其他危險(xiǎn)因素而言，神經(jīng)科醫(yī)生對(duì)于卒中患者血糖管理的重視程度還不夠，處理起來(lái)還不能得心應(yīng)手。我們希望通過(guò)此次項(xiàng)目，改變神經(jīng)科醫(yī)生對(duì)血糖異常的認(rèn)識(shí)觀念，提高對(duì)卒中患者的血糖管理水平，同時(shí)達(dá)到四個(gè)方面的目的：一、研究中國(guó)急性卒中和TIA患者在住院期間合并糖代謝異常的患病率及其分布；二、研究中國(guó)急性腦卒中患者糖代謝異常在卒中患者人群中的分布特點(diǎn)和并發(fā)癥的分布特點(diǎn)；三、研究糖代謝異常對(duì)卒中患者90天以及一年的神經(jīng)功能

2、恢復(fù)的影響；四、研究糖代謝異常中的血管病變對(duì)卒中復(fù)發(fā)的影響。一、腦血管疾病患者高發(fā)高血糖歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，很高比例的腦卒中死者的死亡證明書上同時(shí)有糖尿病的診斷。研究顯示，超過(guò)2/3的慢性卒中患者和超過(guò)1/3的急性卒中患者合并高血糖，但在僅檢測(cè)空腹血糖的情況下，這些患者往往被漏診。因此，進(jìn)行OGTT檢查，發(fā)現(xiàn)更多潛在的高血糖患者，以便盡早干預(yù)，是十分必要的。高血糖包括糖尿病和糖尿病前期。后者又包括空腹血糖受損(IFG)和糖耐量低減(IGT)。IGT是指口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2小時(shí)后的血糖水平升高超過(guò)7.8 mmol/L,但尚未達(dá)到11.1 mmol/L的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。IFG指空腹血糖在6.

3、27.0之間升高,但還未達(dá)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病前期是一種正常人向糖尿病轉(zhuǎn)化的高血糖過(guò)渡狀態(tài),雖然現(xiàn)在還不是糖尿病,但是將來(lái)發(fā)生2型糖尿病的危險(xiǎn)性非常高。據(jù)有關(guān)研究報(bào)道,每年5%8%的IGT者將發(fā)展成為2型糖尿病。而IGT階段大血管并發(fā)癥已經(jīng)開始。因此不論采取生活方式的改善還是藥物來(lái)控制血糖，延緩IGT向糖尿病的進(jìn)展都是十分必要的。二、高血糖對(duì)腦血管疾病的影響糖尿病是腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)研究表明，在糖尿病高發(fā)的歐美國(guó)家，糖尿病是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，2型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加2倍。2004年發(fā)表的在急性心肌梗死患者中開展的糖代謝調(diào)查GAMI隨訪研究證實(shí)：糖耐量異常人

4、群的卒中發(fā)生率較糖耐量正常人群顯著增高。腦血管疾病患者若同時(shí)伴有糖代謝異常,常常預(yù)后不良。Baird等人分析了10項(xiàng)大型臨床研究的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)糖尿病是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Bruno等人也通過(guò)4項(xiàng)急性腦梗塞臨床研究和1項(xiàng)病例序列研究結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，入院血糖水平與癥狀性腦出血相關(guān)。Stroke雜志2003年發(fā)表的一項(xiàng)澳大利亞的針對(duì)卒中后持續(xù)性高血糖與梗死灶增大和不良臨床結(jié)局的研究中發(fā)現(xiàn)，合并高血糖的卒中患者急性梗死體積、最終梗死體積的增加較多，與血糖正常的患者相比具有顯著差異；而且合并高血糖的患者最終NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分均比血糖正常的患者明顯偏高（P<0.05）。還有許多研究均報(bào)道，與非糖

5、尿病患者相比，合并糖尿病的卒中患者其卒中后致殘率和死亡率均較高。這些研究都提示，與血糖正常的患者相比，合并高血糖的卒中患者在卒中嚴(yán)重程度，卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥等方面情況都比較差。高血糖已經(jīng)嚴(yán)重影響了卒中患者的治療效果和預(yù)后情況。而研究顯示，控制血糖可以降低卒中等腦血管事件的發(fā)生危險(xiǎn)，并且有利于帶來(lái)良好的臨床結(jié)局。三、糖代謝異常引發(fā)腦血管疾病的機(jī)制基礎(chǔ)研究表明，糖尿病的病理基礎(chǔ)是過(guò)度氧化應(yīng)激所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。早期的血糖升高加重了細(xì)胞內(nèi)的代謝負(fù)荷，在線粒體的電子傳遞鏈產(chǎn)生過(guò)量反應(yīng)性氧化產(chǎn)物(ROS)，激活核轉(zhuǎn)錄因子B，啟動(dòng)炎癥過(guò)程。這一過(guò)程發(fā)生在胰腺細(xì)胞可引起胰島素分泌異常，發(fā)生在肌肉、

6、脂肪組織則引起胰島素抵抗，而發(fā)生在血管內(nèi)皮細(xì)胞則引起內(nèi)皮的炎癥過(guò)程，從而激活動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。而動(dòng)脈粥樣硬化也正是腦血管疾病的病理基礎(chǔ)。研究表明，高血糖加重急性腦缺血的機(jī)制可能與腦缺血的持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)。Gisselsson等人在腦缺血的模型研究當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，急性腦缺血30分鐘以內(nèi)認(rèn)為，高血糖可能主要是通過(guò)代謝紊亂加劇了腦損傷；Quast等人研究認(rèn)為，當(dāng)腦缺血持續(xù)更長(zhǎng)的時(shí)間（90-120分鐘）時(shí)，高血糖可能是通過(guò)改變信號(hào)通路，氧自由基、氧化亞氮積聚和炎癥反應(yīng)而造成再灌注損傷。而國(guó)外多項(xiàng)研究證實(shí)，再灌注可能是高血糖持續(xù)加重腦損傷的主要機(jī)制。四、拜唐蘋有效降低餐后血糖，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程拜唐蘋屬于-

7、糖苷酶抑制劑類藥物,主要在小腸的上半段，通過(guò)抑制糖苷酶延緩寡糖和雙糖在小腸的水解，延緩餐后單糖的吸收。通過(guò)拜唐蘋上述作用機(jī)制，餐后血糖高峰消失，取而代之的是平緩的餐后血糖曲線。而且由于中國(guó)人飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主，且體重指數(shù)水平相對(duì)較低，拜唐蘋尤其適用于對(duì)中國(guó)高血糖人群的干預(yù)。Van等人2005年發(fā)表的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)綜合了30項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)，結(jié)果表明，拜唐蘋能夠顯著降低餐后血糖，有效降低空腹血糖和HbA1c。由于拜唐蘋的作用只是延緩而并非阻礙碳水化合物的吸收，因此單獨(dú)使用并不會(huì)造成低血糖。而且，拜唐蘋僅有不到2%吸收入血，幾乎不經(jīng)腎臟排泄，具有很好的安全性。另外，拜唐蘋是到目前為止唯一具有IGT適應(yīng)癥的藥物，尤其適用于對(duì)中國(guó)IGT人群的干預(yù)。一系列基礎(chǔ)研究表明，拜唐蘋可以改善內(nèi)皮功能，降低糖尿病患者的餐后NF-kB活性，降低IGT人群血清hs-CRP和PAI-1水平，以及降低高血糖個(gè)體的促凝標(biāo)志物纖溶酶原和血栓素的水平。拜唐蘋還可顯著降低頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層（IMT）增厚的進(jìn)展。拜唐蘋除了具有降低血糖的作用外，還具有控制血壓，調(diào)節(jié)脂代謝異常，改善高凝狀態(tài)，降低交感神經(jīng)興奮性，顯著改善胰島素抵抗等功效，可在上述多個(gè)環(huán)節(jié)干預(yù)腦血管疾病危險(xiǎn)因素。解旭東等人的研究結(jié)果表明，拜唐蘋可以有效改善急性腦梗死伴輕