重癥急性胰腺炎

1、重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎 重癥急性胰腺炎（重癥急性胰腺炎（SAP），又稱急），又稱急性壞死性胰腺炎（性壞死性胰腺炎（ANP）及急性出）及急性出血性胰腺炎（血性胰腺炎（AHNP），死亡率高），死亡率高達(dá)達(dá)30%-60%，而且近年來(lái)世界范圍，而且近年來(lái)世界范圍內(nèi)其發(fā)病率有增高趨勢(shì)，是腹部外內(nèi)其發(fā)病率有增高趨勢(shì)，是腹部外科較常見(jiàn)的兇險(xiǎn)急腹癥?？戚^常見(jiàn)的兇險(xiǎn)急腹癥。 多數(shù)研究表明多數(shù)研究表明80%的的病因是病因是膽道疾病膽道疾病和和酗酒酗酒膽道疾病膽道疾病膽結(jié)石，蛔蟲嵌頓膽結(jié)石，蛔蟲嵌頓膽道感染膽道感染 感染造成組織水腫，痙攣，膽汁不能通暢流入十二指腸內(nèi)，而返流至胰管使胰管內(nèi)壓升高，致胰腺腺泡破裂

2、，膽汁胰液及被激活的胰酶滲入胰實(shí)質(zhì)中，具有高度活性的胰蛋白酶進(jìn)行“自我消化”，發(fā)生胰腺炎。膽道感染時(shí)毒素可通過(guò)膽道與胰腺的共同淋巴途徑直接損傷胰腺。膽石移位膽石移位 膽石下移造成oddis括約肌麻痹性遲緩，使十二指腸內(nèi)容物返流入胰管，激活胰酶。酒精中毒酒精中毒 美國(guó)1/22/3的SAP與酒精中毒有關(guān)長(zhǎng)期飲酒長(zhǎng)期飲酒 胰液內(nèi)蛋白質(zhì) （乳鐵蛋白） 沉積 鈣化基質(zhì) 蛋白栓子 酒精可直接刺激引起酒精可直接刺激引起 十二指腸乳頭水腫，十二指腸乳頭水腫， 胰管內(nèi)壓力胰管內(nèi)壓力 oddis括約肌痙攣括約肌痙攣酒精直接刺激胰腺酒精直接刺激胰腺 胰液增加 胰酶分泌 SAP手術(shù)和外傷手術(shù)和外傷腹腔、胃、膽道及鄰近

3、胰腺臟器的手術(shù)腹部鈍挫傷ERCP引起明顯胰腺炎的約占3%感染感染 繼發(fā)于感染性疾病細(xì)菌性感染細(xì)菌性感染病毒性感染病毒性感染腮腺炎約占15%柯薩奇病毒Echo病毒EB病毒（傳染性單核細(xì)胞增多癥）病毒性肝炎 其他病因其他病因藥物藥物腎上腺皮質(zhì)激素利尿劑（雙克、速尿）免疫抑制劑（硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤）雌激素解熱鎮(zhèn)痛藥四環(huán)素n高鈣血癥高鈣血癥 甲旁亢并發(fā)SAP者高達(dá)7-19%刺激胰液分泌易發(fā)生胰管內(nèi)鈣沉積，導(dǎo)致胰管阻塞胰液中鈣離子濃度增高，使胰蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胰蛋白酶n高脂血癥高脂血癥（特別是I型、V型）推測(cè)脂質(zhì)分解增加，引起毛細(xì)血管內(nèi)脂酶活性增高，造成局部缺血，毛細(xì)血管損傷形成微血栓n暴飲暴食暴飲暴

4、食特發(fā)性胰腺炎特發(fā)性胰腺炎在SAP 中占8%-25%病因不明James等認(rèn)為臨床上要認(rèn)真排除直徑小于3mm的隱性結(jié)石和oddis括約肌功能障礙等因素的存在胰腺的保護(hù)機(jī)制胰腺的保護(hù)機(jī)制 酶 少量胰腺分泌 酶原 大部分均以無(wú)活性的形式存在酶原存在于腺上皮細(xì)胞的以磷脂酶包圍的酶原顆粒中。胰腺實(shí)質(zhì)、胰液、血液中均存在一些抑制劑以拮抗過(guò)早活化的蛋白分解酶。胰泡上皮的酶原顆粒呈弱酸性，防止酶原激活。胰實(shí)質(zhì)與胰管、胰管與十二指腸存在壓力梯度。胰管中的分泌壓大于膽道中膽汁分泌壓。Oddi括約肌，胰管括約肌均可防止返流。上述防御機(jī)制中任何一個(gè)環(huán)節(jié)的破壞都有可能導(dǎo)致發(fā)上述防御機(jī)制中任何一個(gè)環(huán)節(jié)的破壞都有可能導(dǎo)致發(fā)

5、生胰液自身消化的連鎖反應(yīng)生胰液自身消化的連鎖反應(yīng)SAP發(fā)發(fā)病病機(jī)機(jī)制制胰管內(nèi)壓力失調(diào)胰管內(nèi)壓力失調(diào)胰腺胰酶激活胰腺胰酶激活胰腺自身消化胰腺自身消化SAPIL-ITNFPAFIL-6IL-8NOIL-10IL-2OFRSIRS發(fā)熱發(fā)熱休克、肝功能不全休克、肝功能不全ARDS低血容量低血容量急性腎功能不全急性腎功能不全DIC膽道疾病、酒精、高脂、高鈣血癥、感染、外傷膽道疾病、酒精、高脂、高鈣血癥、感染、外傷臨床表現(xiàn)（癥狀）臨床表現(xiàn)（癥狀）腹痛腹痛：約95%的急性胰腺炎患者因腹痛而就診。SAP患者腹痛時(shí)間可持續(xù)12周。發(fā)病34周后出現(xiàn)腹痛，需警惕胰腺膿腫的形成。有少數(shù)患者，尤其是老年人或身體虛弱者有

6、時(shí)只有輕微腹痛，甚至無(wú)腹痛，但是容易發(fā)生突然休克或猝死，預(yù)后較差。惡心、嘔吐惡心、嘔吐：在起病后幾乎全部患者有惡心、嘔吐，嘔吐物為食物或膽汁，偶有患者可吐出蛔蟲，嘔吐的程度與疾病的嚴(yán)重程度一致。嘔吐后腹痛常不能緩解。腹脹腹脹：SAP患者通常腹脹明顯，出現(xiàn)腸管擴(kuò)張或并發(fā)麻痹性腸梗阻。發(fā)熱發(fā)熱：發(fā)病一周內(nèi)發(fā)熱系SIRS反應(yīng)所致，第二周后出現(xiàn)發(fā)熱則常見(jiàn)于壞死胰腺組織的繼發(fā)感染或胰腺膿腫形成。黃疸黃疸：一般在病初24小時(shí)內(nèi)不出現(xiàn)黃疸，起病后第23日內(nèi)由于胰頭水腫壓迫膽總管可出現(xiàn)阻塞性黃疸，多在幾日內(nèi)消退。如黃疸持續(xù)不退或加深，應(yīng)懷疑合并膽總管結(jié)石。發(fā)病第二周后出現(xiàn)黃疸，應(yīng)考慮由胰腺炎并發(fā)胰腺膿腫或假性

7、囊腫壓迫膽總管所致。休克休克：SAP患者有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)休克現(xiàn)象，表現(xiàn)為煩躁不安、皮膚呈大理石花斑樣紫紺、四肢濕冷、血壓下降、脈搏細(xì)速。暴發(fā)型者可在發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)猝死。因此，在遇到突然休克的患者，用其他常見(jiàn)原因不能解釋時(shí)，應(yīng)考慮到重癥急性胰腺炎的可能性。臨床表現(xiàn)（體征）臨床表現(xiàn)（體征）全身狀況全身狀況 重癥患者因?yàn)榘l(fā)熱、劇烈腹痛、惡心嘔吐等，常出現(xiàn)急性面容，情緒焦慮，表情痛苦，體檢可發(fā)現(xiàn)脈率增快，呼吸急促，甚至血壓下降。SAP患者上腹部壓痛明顯患者上腹部壓痛明顯，當(dāng)胰腺組織和胰周大片壞死滲出或并發(fā)胰腺膿腫時(shí)，上腹部可捫及腫塊，并伴有反跳痛與肌緊張，若出現(xiàn)急性腹膜炎時(shí)則全腹顯著壓痛和肌緊張。有麻

8、痹性腸梗阻時(shí)，腸鳴音聽(tīng)診稀少而低調(diào)。少數(shù)患者因胰腺及壞死組織液穿過(guò)腹膜與肌層滲入腹壁下，可見(jiàn)肋側(cè)腹部皮膚呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或臍周皮膚青紫（Cullen征）。胰液滲入腹腔及腸系膜，或經(jīng)過(guò)腹膜后途徑進(jìn)入胸導(dǎo)管，則產(chǎn)生腹水和胸腔積液（左側(cè)多見(jiàn)）。臨床表現(xiàn)（并發(fā)癥）局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥 有胰腺及胰周組織壞死、胰腺膿腫與假性囊腫。胰腺壞死根據(jù)感染與否可分為無(wú)菌性壞死和感染性壞死。增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最佳方法。壞死區(qū)的胰腺CT值不超過(guò)50Hu。胰腺膿腫常在發(fā)病2周后，因胰腺及周圍壞死組織繼發(fā)細(xì)菌感染而形成包裹性的化膿性積液，表現(xiàn)為高熱不退，持續(xù)腹痛，出現(xiàn)上腹部腫塊，血清淀粉酶持續(xù)升

9、高等。假性囊腫常在發(fā)病后34周形成，系胰腺壞死組織或膿腫內(nèi)容物在胰腺內(nèi)、外液化積聚所致。少數(shù)胰腺假性囊腫可通過(guò)腹部觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過(guò)影像學(xué)檢查確診。全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥 SAP在發(fā)病后數(shù)天內(nèi)可出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎功能衰竭、胰性腦病、心律失常或心力衰竭、消化道出血、敗血癥、糖尿病、血栓性靜脈炎、皮下或骨髓脂肪壞死、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。診斷（一）診斷（一）血清酶學(xué)檢查血清酶學(xué)檢查 血清淀粉酶是診斷急性胰腺炎最簡(jiǎn)單而又敏感的方法，約90%的患者出現(xiàn)血清淀粉酶升高，一般常超過(guò)正常的35倍。血淀粉酶的升高水平和胰腺病變嚴(yán)重程度不成比例，有些SAP患者血清

10、淀粉酶可正常。如血清淀粉酶持續(xù)升高超過(guò)10日，則提示有胰管梗阻、胰腺假性囊腫形成或胰腺膿腫等。血清標(biāo)志物血清標(biāo)志物 血清標(biāo)志物不是診斷急性胰腺炎的獨(dú)立指標(biāo)，但是可作為判斷胰腺壞死和疾病嚴(yán)重程度的輔助性指標(biāo)。包括C-反應(yīng)蛋白（CRP）、IL-6、IL-8和TNF。CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，CRP值的變化與急性胰腺炎的預(yù)后分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，通常認(rèn)為CRP250mg/L，提示廣泛的胰腺壞死。診斷（二）診斷（二）嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估 重癥急性胰腺炎有很多臨床評(píng)估指標(biāo)，重癥急性胰腺炎有很多臨床評(píng)估指標(biāo)，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最多的有國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最多的有Ranson指標(biāo)，近年來(lái)指標(biāo)，近年來(lái)多采用多采用AP

11、ACHE診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)。SAP需符合需符合Ranson診斷指標(biāo)診斷指標(biāo)3項(xiàng)項(xiàng) Ranson指標(biāo)適用于發(fā)病后48h內(nèi)。符合符合APACHE診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)8分分 APACHE診斷標(biāo)準(zhǔn)在急性胰腺炎進(jìn)程中的任何時(shí)期都可用來(lái)定量其嚴(yán)重程度，但是過(guò)于繁復(fù)，不便記憶。BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)（嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）3分分Ranson指標(biāo) 入院時(shí)入院時(shí) 年齡55歲 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)16109/L 血糖11mmol/L 血清LDH350/L 血清ALT250/L入院入院48h內(nèi)內(nèi)血球比積下降10% BUN上升1.0mmol/L血鈣2.0mmol/LPaO24mEq/L 液體丟失6L RANSON指標(biāo)與死亡

12、率指標(biāo)與死亡率項(xiàng)數(shù)項(xiàng)數(shù)6死亡率死亡率0.9%16%40%100%影像學(xué)對(duì)急性胰腺炎的診斷和分期影像學(xué)對(duì)急性胰腺炎的診斷和分期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描掃描 是目前急性胰腺炎診斷、分期、嚴(yán)重度分級(jí)及并發(fā)癥診斷最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法?？偟拿舾行詾?7%，對(duì)胰腺壞死的發(fā)現(xiàn)率為90%。CT影像上胰腺炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為A-E級(jí)CT嚴(yán)重指數(shù)可以從形態(tài)學(xué)上準(zhǔn)確劃分急性胰腺炎的嚴(yán)重程度如果BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)3分，臨床上可考慮為重癥急性胰腺炎其他方法其他方法 如超聲、ERCP等可從不同角度反映胰腺的病變狀態(tài)。SAP Balthazar CT分級(jí)分級(jí)和和CT嚴(yán)重指數(shù)嚴(yán)重指數(shù) CT 分級(jí)分級(jí) A級(jí) 正常胰腺

13、B級(jí) 胰腺局灶性或彌漫性增大 C級(jí) 胰腺腺體異常伴有輕度的胰周炎癥改變D級(jí) 單個(gè)胰周積液，通常局限于腎前間隙 E級(jí) 有2個(gè)或多發(fā)的積液，胰腺內(nèi)或胰周有氣體 壞死區(qū)域壞死區(qū)域 無(wú) 1/3 1/2 1/2 評(píng)分評(píng)分 0 1 2 3 4評(píng)分評(píng)分 0 2 4 6CTSI = CT分級(jí)評(píng)分分級(jí)評(píng)分 + 壞死評(píng)分（壞死評(píng)分（010分）分） Balthazar CT分級(jí)分級(jí)的的臨床意義臨床意義SAP的嚴(yán)重程度的嚴(yán)重程度 I 03分II 46分III 710分并發(fā)癥和病死率并發(fā)癥和病死率7分可以做手術(shù)治療并發(fā)癥和病死率并發(fā)癥和病死率A,B級(jí)無(wú)并發(fā)癥C,D,E級(jí)膿腫發(fā)生率34.6%D級(jí)病死率8.3%E級(jí)病死率1

14、7.4% 我國(guó)1996年對(duì)急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的第二方案中將Balthazar CT評(píng)分在II級(jí)或II級(jí)以上者定為重癥胰腺炎。典型胰腺炎典型胰腺炎CT影像（一）影像（一）急性壞死性胰腺炎。CT增強(qiáng)掃描見(jiàn)胰腺區(qū)密度不均勻，并見(jiàn)高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū)。 典型胰腺炎典型胰腺炎CT影像（二影像（二）急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺?gòu)浡栽龃螅吘壞：?。鑒別診斷消化性潰瘍穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死 腎絞痛闌尾炎治 療內(nèi)科治療原則u 減少胰腺胰液分泌u 防止胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化u 防治各種并發(fā)癥的出現(xiàn)一、重癥胰腺炎一般治療（一）臥床休息，生命體征監(jiān)護(hù)，吸氧（二）減少胰腺外分泌

15、禁食及胃腸減壓：減少胃酸和食物刺激胰腺分泌?？鼓憠A藥H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制：抑制胃酸分泌，防止急性胃粘膜病變。生長(zhǎng)抑素：能抑制胰酶分泌、合成，減輕腹痛，減少并發(fā)癥，松馳oddi括約肌，縮短療程，并明顯降低死亡率。 此藥是目前搶救重癥胰腺炎首選藥物。 二、補(bǔ)充有效血容量，糾正低蛋白血癥起病之初即應(yīng)補(bǔ)充血漿400600ml，以后每日2000ml左右直至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，表現(xiàn)為脈搏強(qiáng)和脈率恢復(fù)正常。單純補(bǔ)充晶體液會(huì)導(dǎo)致心肺并發(fā)癥，需一定的膠：晶體比例，每日輸注血清（白）蛋白10g晶體液以平衡液為宜，也補(bǔ)林格液、5%葡萄糖 溶液及氯化鉀，維持正常體液、電解質(zhì)及滲透壓三、營(yíng)養(yǎng)支持在SAP治療中的作用

16、營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPNTPN）1、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持的目的在于：（1）在胃腸道功能障礙的情況下，提供代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素，維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（2）避免對(duì)胰腺外分泌的刺激（3）預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良，改善免疫功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）適時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能，減少胃腸道內(nèi)細(xì)菌移位，降低腸源性感染的發(fā)生率。一旦胰腺炎癥高峰過(guò)去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應(yīng)由TNP向EN過(guò)渡1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的類型 自然食品、大分子聚合物制劑、要素配方制劑、調(diào)節(jié)性制劑、特殊配方、纖維素等。（百普力、百普素）2、途徑 （1）經(jīng)鼻胃管和鼻腸管 （

17、2）經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺 目前強(qiáng)調(diào)盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)四、抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用 即應(yīng)予預(yù)防性應(yīng)用抗生素能夠通過(guò)血能夠通過(guò)血-胰屏障胰屏障能在胰腺內(nèi)達(dá)到有效藥物濃度能在胰腺內(nèi)達(dá)到有效藥物濃度能有效抑制胰腺感染的致病菌能有效抑制胰腺感染的致病菌 胰腺感染的大多數(shù)病菌來(lái)自腸道細(xì)菌移位，主要是大腸桿菌、肺克雷白桿菌、腸球菌、金葡菌、綠膿桿菌、鏈球菌、產(chǎn)氣桿菌、脆弱類桿菌等 常用抗生素常用抗生素頭孢噻肟頭孢他定亞胺培南氯林酶素氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星甲硝唑利福平等 無(wú)效抗生素?zé)o效抗生素青霉素G胺芐青霉素派拉西林美洛西林頭孢噻吩、唑啉、孟多及頭孢西丁拉氧頭孢氨基糖甙類等預(yù)防胰腺感染用藥應(yīng)重拳出擊、聯(lián)合用藥、防止二重感染預(yù)防胰腺感染用藥應(yīng)重拳出擊、聯(lián)合用藥、防止二重感染五、改善胰腺微循環(huán)丹參注射液 抑制血小板聚集，降低血粘度右旋糖酐 可補(bǔ)充血容量，更能改善微循環(huán)，稀釋血液，改善器官灌注，防止高凝狀態(tài)的發(fā)生自由基清除劑 如超氧化物歧化酶（SOD）、過(guò)氧化氫酶（CAT）、別嘌呤醇等大黃承氣湯 可清除氧自由基，清除腸菌及腸菌移位，具有抗菌作用六、抑制炎癥細(xì)胞因子的釋放生長(zhǎng)抑素、奧曲肽 抑制TNF-a、IL-6、IL-1、IL-12的釋放腫瘤因子抗體、CCK抗體、IL-1、10抗體血液濾過(guò) 用在第一周，可清除炎性因子、腫瘤因子等膽源性胰腺炎行E