中藥飲片自查表

1、附件1醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片采購驗(yàn)收專項(xiàng)清查工作自查表機(jī)構(gòu)名稱： 機(jī)構(gòu)性質(zhì)：二級(jí)中醫(yī)類別醫(yī)院 一級(jí)中醫(yī)類別醫(yī)院 未定級(jí)中醫(yī)類別醫(yī)院 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 項(xiàng) 目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果存在的主要問題自查情況是否開展自查。是 否中藥飲片采購管理1.制定中藥飲片采購管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范。是 否2.確定專職人員承擔(dān)中藥飲片采購管理工作。是 否3.對(duì)采購人員進(jìn)行中藥藥事相關(guān)法律法規(guī)、中藥飲片采購相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。是 否4采購中藥飲片依據(jù)本單位臨床用藥情況提出計(jì)劃，中藥飲片采購審批程序符合規(guī)定。是 否5.堅(jiān)持公開、公平、公正的原則，考察、選擇合法中藥飲片供應(yīng)單位。是 否6.中藥飲片生

2、產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)資質(zhì)符合要求。是 否7.采購中藥飲片，對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的藥品生產(chǎn)許可證或藥品經(jīng)營許可證、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照和銷售人員的授權(quán)委托書、資格證明、身份證進(jìn)行驗(yàn)證并將復(fù)印件存檔備查。是 否8.購進(jìn)國家實(shí)行批準(zhǔn)文號(hào)管理的中藥飲片，對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)注冊(cè)證書進(jìn)行驗(yàn)證并將復(fù)印件存檔備查。是 否9.與中藥飲片供應(yīng)單位簽訂"質(zhì)量保證協(xié)議書"。是 否10.定期對(duì)供應(yīng)單位供應(yīng)的中藥飲片質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。是 否11.是否存在從中藥材市場(chǎng)或無生產(chǎn)經(jīng)營資質(zhì)的單位和個(gè)人采購中藥材或中藥飲片的情況。是 否12.是否存在購進(jìn)使用包裝標(biāo)簽信息不完整的中藥飲片情況。是 否

3、項(xiàng) 目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果存在的主要問題13.醫(yī)院或采購人員是否存在以次充好，為個(gè)人或單位謀取不正當(dāng)利益的情況。是 否中藥飲片驗(yàn)收管理1.制定中藥飲片驗(yàn)收管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范。是 否2.確定專職人員承擔(dān)中藥飲片驗(yàn)收管理工作。是 否3.負(fù)責(zé)中藥飲片驗(yàn)收的，在二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)是具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱和飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員;在一級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)是具有初級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱和飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員。是 否4.對(duì)采購人員進(jìn)行中藥藥事相關(guān)法律法規(guī)、中藥飲片驗(yàn)收相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。是 否5.按照藥品監(jiān)督管理部門制定的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范對(duì)所購的中藥飲片進(jìn)行驗(yàn)收。是 否6.購進(jìn)中藥飲片時(shí)，驗(yàn)收人員對(duì)品名、產(chǎn)地、

4、生產(chǎn)企業(yè)、產(chǎn)品批號(hào)、生產(chǎn)日期、合格標(biāo)識(shí)、質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告書、數(shù)量、驗(yàn)收結(jié)果及驗(yàn)收日期逐一登記并簽字。是 否7.購進(jìn)國家實(shí)行批準(zhǔn)文號(hào)管理的中藥飲片，檢查核對(duì)批準(zhǔn)文號(hào)。是 否8.對(duì)購入的中藥飲片質(zhì)量有疑義需要鑒定的，委托國家認(rèn)定的藥檢部門進(jìn)行鑒定。是 否9.發(fā)現(xiàn)假冒、劣質(zhì)中藥飲片，及時(shí)封存并報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門。是 否10.是否設(shè)置中藥飲片檢驗(yàn)室，能否對(duì)中藥飲片開展常規(guī)檢驗(yàn)。是 否11.是否存在使用摻雜、回收藥渣再銷售、以次充好、蟲蛀、霉變等假冒、劣質(zhì)中藥飲片的情況。是 否自查人員（簽名）：自查時(shí)間：附件2醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片采購驗(yàn)收專項(xiàng)清查工作檢查表機(jī)構(gòu)名稱： 機(jī)構(gòu)性質(zhì)：二級(jí)中醫(yī)類別醫(yī)院 一級(jí)中醫(yī)類

5、別醫(yī)院 未定級(jí)中醫(yī)類別醫(yī)院 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 項(xiàng) 目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果存在的主要問題自查情況是否開展自查。是 否中藥飲片采購管理1.制定中藥飲片采購管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范。是 否2.確定專職人員承擔(dān)中藥飲片采購管理工作。是 否3.對(duì)采購人員進(jìn)行中藥藥事相關(guān)法律法規(guī)、中藥飲片采購相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。是 否4采購中藥飲片依據(jù)本單位臨床用藥情況提出計(jì)劃，中藥飲片采購審批程序符合規(guī)定。是 否5.堅(jiān)持公開、公平、公正的原則，考察、選擇合法中藥飲片供應(yīng)單位。是 否6.中藥飲片生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)資質(zhì)符合要求。是 否7.采購中藥飲片，對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的藥品生產(chǎn)許可證或藥品經(jīng)營許可證、企

6、業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照和銷售人員的授權(quán)委托書、資格證明、身份證進(jìn)行驗(yàn)證并將復(fù)印件存檔備查。是 否8.購進(jìn)國家實(shí)行批準(zhǔn)文號(hào)管理的中藥飲片，對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)注冊(cè)證書進(jìn)行驗(yàn)證并將復(fù)印件存檔備查。是 否9.與中藥飲片供應(yīng)單位簽訂"質(zhì)量保證協(xié)議書"。是 否10.定期對(duì)供應(yīng)單位供應(yīng)的中藥飲片質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。是 否11.是否存在從中藥材市場(chǎng)或無生產(chǎn)經(jīng)營資質(zhì)的單位和個(gè)人采購中藥材或中藥飲片的情況。是 否12.是否存在購進(jìn)使用包裝標(biāo)簽信息不完整的中藥飲片情況。是 否項(xiàng) 目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果存在的主要問題13.醫(yī)院或采購人員是否存在以次充好，為個(gè)人或單位謀取不正當(dāng)利

7、益的情況。是 否中藥飲片驗(yàn)收管理1.制定中藥飲片驗(yàn)收管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范。是 否2.確定專職人員承擔(dān)中藥飲片驗(yàn)收管理工作。是 否3.負(fù)責(zé)中藥飲片驗(yàn)收的，在二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)是具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱和飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員;在一級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)是具有初級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱和飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員。是 否4.對(duì)采購人員進(jìn)行中藥藥事相關(guān)法律法規(guī)、中藥飲片驗(yàn)收相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。是 否5.按照藥品監(jiān)督管理部門制定的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范對(duì)所購的中藥飲片進(jìn)行驗(yàn)收。是 否6.購進(jìn)中藥飲片時(shí)，驗(yàn)收人員對(duì)品名、產(chǎn)地、生產(chǎn)企業(yè)、產(chǎn)品批號(hào)、生產(chǎn)日期、合格標(biāo)識(shí)、質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告書、數(shù)量、驗(yàn)收結(jié)果及驗(yàn)收日期逐一登記并簽字。是

8、 否7.購進(jìn)國家實(shí)行批準(zhǔn)文號(hào)管理的中藥飲片，檢查核對(duì)批準(zhǔn)文號(hào)。是 否8.對(duì)購入的中藥飲片質(zhì)量有疑義需要鑒定的，委托國家認(rèn)定的藥檢部門進(jìn)行鑒定。是 否9.發(fā)現(xiàn)假冒、劣質(zhì)中藥飲片，及時(shí)封存并報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門。是 否10.是否設(shè)置中藥飲片檢驗(yàn)室，能否對(duì)中藥飲片開展常規(guī)檢驗(yàn)。是 否11.是否存在使用摻雜、回收藥渣再銷售、以次充好、蟲蛀、霉變等假冒、劣質(zhì)中藥飲片的情況。是 否檢查人員（簽名）： 檢查時(shí)間：附件3醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片采購驗(yàn)收專項(xiàng)清查工作檢查匯總（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況中藥飲片采購管理情況備注（存在的主要問題）機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)類別機(jī)構(gòu)等級(jí)是否制定中藥飲片采購管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范是否確定專職

9、人員承擔(dān)中藥飲片采購管理工作是否對(duì)采購人員進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)、工作規(guī)范和專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)中藥飲片采購方案和采購計(jì)劃審批程序是否符合規(guī)定是否堅(jiān)持公開公平公正的原則，考察、選擇合法中藥飲片供應(yīng)單位中藥飲片生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)資質(zhì)是否符合要求是否對(duì)中藥飲片生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)和銷售人員資質(zhì)進(jìn)行驗(yàn)證并復(fù)印存檔購進(jìn)國家實(shí)行批準(zhǔn)文號(hào)管理的中藥飲片，是否對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)注冊(cè)證書進(jìn)行驗(yàn)證并復(fù)印存檔是否與中藥飲片供應(yīng)單位簽訂質(zhì)量保證協(xié)議書是否定期對(duì)中藥飲片質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案是否存在從中藥材市場(chǎng)或無生產(chǎn)經(jīng)營資質(zhì)的單位和個(gè)人采購中藥材或中藥飲片的情況是否存在購進(jìn)使用包裝標(biāo)簽信息不完整的中藥飲片情況

10、是否存在以次充好，為個(gè)人或單位謀取不正當(dāng)利益的情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片采購驗(yàn)收專項(xiàng)清查工作檢查匯總表（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況中藥飲片驗(yàn)收管理情況備注（存在的主要問題）機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)類別機(jī)構(gòu)等級(jí)是否制定中藥飲片驗(yàn)收管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范是否確定專職人員承擔(dān)中藥飲片驗(yàn)收管理工作專職人員資質(zhì)和職稱是否符合規(guī)定是否對(duì)驗(yàn)收人員進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)、工作規(guī)范和專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)是否按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行驗(yàn)收驗(yàn)收記錄是否符合規(guī)定、完整無誤對(duì)購進(jìn)國家實(shí)行批準(zhǔn)文號(hào)管理的中藥飲片，是否檢查核對(duì)批準(zhǔn)文號(hào)對(duì)購進(jìn)的中藥飲片質(zhì)量有疑義，是否委托國家認(rèn)定的藥檢部門進(jìn)行鑒定對(duì)發(fā)現(xiàn)假冒、劣質(zhì)中藥飲片，是否及時(shí)封存并報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門是否設(shè)置中藥飲片檢驗(yàn)室，是否對(duì)中藥飲片開展常規(guī)檢驗(yàn)是否存在使用摻雜、回收藥渣再銷售、以次充好、蟲蛀、霉變等假冒、劣質(zhì)中藥飲片情況附件4醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片采購驗(yàn)收專項(xiàng)清查工作基本情況匯總表（市縣級(jí)中醫(yī)藥主管部門）市縣： （蓋章）內(nèi) 容結(jié) 果1.是否制定清查工作實(shí)施方案。是 否2.是否與同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門和藥品監(jiān)督管理部門溝通協(xié)調(diào)。是 否3.是否會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門聯(lián)合開展清查工作。是 否4.本地二級(jí)及以下中醫(yī)院自查情況屬地管理二級(jí)及以下中醫(yī)醫(yī)院 家，上交自查整改報(bào)告 家。3.專項(xiàng)檢查覆蓋率屬地管理二級(jí)中醫(yī)類別醫(yī)院 家，實(shí)際檢查 家。屬地管理一級(jí)中醫(yī)類別醫(yī)院（含未定級(jí)） 家，實(shí)際檢查 家。屬地管理