政府購買服務(wù)申請書

1、項(xiàng)目申請書及填寫指南編 號朝陽區(qū)政府購買社會組織服務(wù)項(xiàng)目申 請 書申請機(jī)構(gòu): 申請日期: 填 寫 說 明一、 填寫申請書前，請認(rèn)真閱讀朝陽區(qū)政府購買社會組織服務(wù)項(xiàng)目征集評選指標(biāo)。二、 對于申請書各項(xiàng)內(nèi)容，請逐條、認(rèn)真和實(shí)事求是地填寫。三、 首頁“編號”欄由朝陽區(qū)政府購買社會組織服務(wù)項(xiàng)目承辦方填寫，其余部分由申請者填寫。四、 在填寫的過程中，如申請書空間不足，可擴(kuò)大表格填寫。五、如有疑問，請和承辦方取得聯(lián)系。電話：59032710 59032087朝陽區(qū)政府購買社會組織服務(wù)項(xiàng)目申請書申請組織信息組織名稱登記號碼組織負(fù)責(zé)人姓名職務(wù)組織類別q 社團(tuán)q 民辦非企業(yè)單位q 大學(xué)、研究所q 工商注冊的非營

2、利公益組織q 其他服務(wù)領(lǐng)域社區(qū)發(fā)展 家庭及兒童服務(wù) 老人服務(wù) 殘障幫扶服務(wù) 婦女服務(wù) 外來務(wù)工人員服務(wù) 青少年服務(wù) 其他（請說明： ） 聯(lián) 系 人地 址郵政編碼電 話手 機(jī)電子郵件組織網(wǎng)站成立日期組織簡介（300字以內(nèi)）掛靠機(jī)構(gòu)信息（如申請機(jī)構(gòu)沒有法人資格，請?zhí)顚懀炜繖C(jī)構(gòu)名稱登 記 號 碼掛靠機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人掛靠機(jī)構(gòu)類型q 政府部門q 基金會q 已正式注冊的民辦非企業(yè)單位q 已正式注冊的社團(tuán)q 其他法人單位聯(lián) 系 人地 址郵 政 編 碼電 話傳 真電 子 郵 件網(wǎng) 站合 作 時(shí) 間與掛靠機(jī)構(gòu)的合作方式 (200字以內(nèi))主要合作機(jī)構(gòu) 如有一個(gè)以上合作機(jī)構(gòu)可復(fù)制或復(fù)印此頁。信息（如有需要請?zhí)顚懀┖献鳈C(jī)

3、構(gòu)名稱和登記號碼合作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人合作機(jī)構(gòu)類型q 政府部門q 基金會q 其他社會組織q 研究機(jī)構(gòu)q 大學(xué)q 企業(yè)q 國際組織q 其他聯(lián) 系 人地 址郵 政 編 碼電 話傳 真電 子 郵 件網(wǎng) 站合 作 時(shí) 間q 過去已有合作（ 年）q 新開展合作合作機(jī)構(gòu)的作用 (200字以內(nèi))申請項(xiàng)目介紹項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目設(shè)計(jì)的背景及對社區(qū)需求的把握：包括本項(xiàng)目希望解決的問題、問題背景、項(xiàng)目實(shí)施地、受益人群（直接受益人、間接受益人等）分析。（1000字以內(nèi)）項(xiàng)目目標(biāo)：請用簡潔、清晰的語言闡述項(xiàng)目要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，即做這個(gè)項(xiàng)目的原因。項(xiàng)目目標(biāo)要和項(xiàng)目產(chǎn)出及項(xiàng)目活動(dòng)達(dá)成的社會效益直接相關(guān)。（150字以內(nèi)）項(xiàng)目產(chǎn)出：即項(xiàng)目的預(yù)

4、期成效，項(xiàng)目產(chǎn)出必須足以達(dá)成項(xiàng)目目標(biāo)。 （500字以內(nèi)）項(xiàng)目周期：實(shí)施地點(diǎn)：項(xiàng)目的成功指標(biāo)：（從哪些方面考察項(xiàng)目目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)？主要為可量化的、具體的指標(biāo)）信息/ 資料來源：(什么樣的信息或資料能證明該指標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)?從哪里獲得這些信息/資料？)項(xiàng)目活動(dòng)（為了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，將要開展哪些具體活動(dòng)，何時(shí)何地、如何實(shí)施以及為此進(jìn)行的人員準(zhǔn)備等）項(xiàng)目創(chuàng)新性：（項(xiàng)目創(chuàng)新性體現(xiàn)在哪里？您的做法與別人有什么不同之處？為什么您認(rèn)為您的做法會更有效？）（500字以內(nèi)）困難或風(fēng)險(xiǎn)對策：（可能面臨的困難或風(fēng)險(xiǎn)分析，包括政策、技術(shù)、人力等方面，以及應(yīng)對解決的方法。500字以內(nèi)）可持續(xù)性：（項(xiàng)目如何能夠持續(xù)運(yùn)作？是否具有清晰的

5、收入模式，是否具備其它已有或者潛在的資助方；項(xiàng)目實(shí)施是否可以對社區(qū)和目標(biāo)群體產(chǎn)生持久影響？500字以內(nèi)）組織架構(gòu)及項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)核心成員組織架構(gòu)描述： 組織領(lǐng)導(dǎo)人介紹：（組織領(lǐng)導(dǎo)人的年齡、學(xué)歷背景、專業(yè)技能、主要工作經(jīng)歷、從事公益的動(dòng)機(jī)等等）項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)核心成員介紹：（本項(xiàng)目操作團(tuán)隊(duì)主要成員的年齡、學(xué)歷背景、專業(yè)技能、主要工作經(jīng)歷等等） 朝陽區(qū)政府購買社會組織服務(wù)項(xiàng)目申請項(xiàng)目預(yù)算表（單位：人民幣元）序號類 別 具體預(yù)算說明 單價(jià) 數(shù)量 總額（單價(jià)*數(shù)量）備注1項(xiàng)目活動(dòng)費(fèi)用（請根據(jù)您填寫的“項(xiàng)目活動(dòng)”中所列的活動(dòng)寫明各項(xiàng)活動(dòng)的預(yù)算）活動(dòng)1 活動(dòng)2活動(dòng)3活動(dòng)4 宣傳費(fèi)項(xiàng)目活動(dòng)費(fèi)用小計(jì)2管理費(fèi)用管理費(fèi)用小計(jì)3其他費(fèi)用（無法歸入上述活動(dòng)費(fèi)用和管理費(fèi)用中發(fā)生的費(fèi)用）其他費(fèi)用小計(jì)項(xiàng)目費(fèi)用合計(jì)補(bǔ)充材料：正式登記注冊文件的復(fù)印件/掃描件（必須）。工商注冊的非營利公益組織須提供能證明其非營利和公益性質(zhì)的證明文件（必須）。上年的年度報(bào)告或工作總結(jié)，須加蓋公章。經(jīng)過審計(jì)的上一年度的財(cái)務(wù)報(bào)告，須加蓋公章。如未經(jīng)審計(jì)，請?zhí)峁┥夏甓裙_