頭暈眩暈的診治

1、頭暈/眩暈的診治學(xué)學(xué) 術(shù)術(shù) 任任 職職中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組委委員員北京醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會青年委員會北京醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會青年委員會委員兼秘書委員兼秘書全軍神經(jīng)免疫及神經(jīng)肌肉病學(xué)組全軍神經(jīng)免疫及神經(jīng)肌肉病學(xué)組委員兼秘書委員兼秘書中國醫(yī)師協(xié)會鄉(xiāng)村醫(yī)生分會中國醫(yī)師協(xié)會鄉(xiāng)村醫(yī)生分會委委員員中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)病學(xué)分會康復(fù)學(xué)組中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)病學(xué)分會康復(fù)學(xué)組委委員員北京醫(yī)學(xué)北京醫(yī)學(xué)雜志雜志特邀編委特邀編委一、概念：頭暈一、概念：頭暈常見：人群中體驗過頭暈的占常見：人群中體驗過頭暈的占90%以上以上陣發(fā)或持續(xù)性：陣發(fā)或持續(xù)性：頭昏、頭脹、眼前發(fā)黑、頭頭昏、頭脹、

2、眼前發(fā)黑、頭重腳輕，重腳輕，可伴隨惡心，少伴嘔吐可伴隨惡心，少伴嘔吐狹義頭暈狹義頭暈：不伴視旋轉(zhuǎn)：不伴視旋轉(zhuǎn)(運動錯覺運動錯覺)廣義頭暈：廣義頭暈：包括眩暈包括眩暈l頭昏頭昏,頭沉頭沉l大腦不清晰感大腦不清晰感l(wèi)頭脹頭脹l頭重腳輕頭重腳輕l無旋轉(zhuǎn)感無旋轉(zhuǎn)感l(wèi)不穩(wěn)感不穩(wěn)感l(wèi)100%均有體驗均有體驗 頭暈頭暈 狹狹 眩暈眩暈 睡眠障礙睡眠障礙 食欲改變食欲改變 心血管癥狀心血管癥狀 消化道癥狀消化道癥狀惡心惡心嘔吐嘔吐 運動錯覺運動錯覺 旋轉(zhuǎn)感：翻江倒海旋轉(zhuǎn)感：翻江倒海 搖擺不穩(wěn)，搖擺不穩(wěn)， 波浪起伏波浪起伏 下落感下落感 不敢睜眼不敢睜眼 眼震眼震 共濟失調(diào)共濟失調(diào) 可伴定位體征可伴定位體征一一

3、. .頭暈及眩暈概念頭暈及眩暈概念廣義頭暈廣義頭暈是對空間（自身或周圍物體）的是對空間（自身或周圍物體）的運動幻覺運動幻覺主觀性眩暈：自身旋轉(zhuǎn)主觀性眩暈：自身旋轉(zhuǎn)客觀性眩暈：自身不動，周圍物體在動客觀性眩暈：自身不動，周圍物體在動一、概念：眩暈一、概念：眩暈 空間運動的幻覺空間運動的幻覺 旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)(最常見最常見)：翻江倒海，倒轉(zhuǎn)乾坤：翻江倒海，倒轉(zhuǎn)乾坤 水平：搖擺不穩(wěn)，推拉的感覺水平：搖擺不穩(wěn)，推拉的感覺 垂直：波浪起伏，下落感垂直：波浪起伏，下落感 多伴惡心、嘔吐、多汗、血壓波動等多伴惡心、嘔吐、多汗、血壓波動等 嚴(yán)重時不敢睜眼嚴(yán)重時不敢睜眼 可有眼震、行走不穩(wěn)可有眼震、行走不穩(wěn)一、概念：眩

4、暈一、概念：眩暈二、二、頭暈頭暈/ /眩暈的分類眩暈的分類非前庭系統(tǒng)性眩暈非前庭系統(tǒng)性眩暈前庭系統(tǒng)前庭系統(tǒng)眩暈眩暈周圍性周圍性良性發(fā)作性位置性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈美尼埃病美尼埃病前庭神經(jīng)元炎前庭神經(jīng)元炎迷路炎、淋巴管漏迷路炎、淋巴管漏中樞性中樞性后循環(huán)缺血或后循環(huán)缺血或VBI腦梗塞腦梗塞/腦出血腦出血腦腫瘤腦腫瘤腦炎或脫髓鞘病腦炎或脫髓鞘病混合性混合性偏頭痛眩暈偏頭痛眩暈(等位癥等位癥)1.藥物影響或藥物中毒藥物影響或藥物中毒內(nèi)科系統(tǒng)病內(nèi)科系統(tǒng)病:心血管疾病心血管疾病(血壓高低血壓高低,心率失常心率失常);血液疾病血液疾病;內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病;環(huán)境及活動環(huán)境及活動:高溫高溫,中暑中暑,久

5、立久立,過勞等過勞等癲癇：復(fù)雜部分性發(fā)作癲癇：復(fù)雜部分性發(fā)作暈厥暈厥(前狀態(tài)前狀態(tài))頭外傷后綜合征頭外傷后綜合征視覺性：眼肌麻痹視覺性：眼肌麻痹(痛性、痛性、MG等等)深感覺障礙：亞急性聯(lián)合變性等深感覺障礙：亞急性聯(lián)合變性等精神性精神性:抑郁焦慮狀態(tài)抑郁焦慮狀態(tài)內(nèi)科醫(yī)生內(nèi)科醫(yī)生頭暈頭暈眩暈眩暈Diagnose頸椎病或頸性頭暈頸椎病或頸性頭暈椎基底動脈供血不足椎基底動脈供血不足耳科醫(yī)生耳科醫(yī)生骨科醫(yī)生骨科醫(yī)生梅尼埃病梅尼埃病中醫(yī)醫(yī)師中醫(yī)醫(yī)師腎虛、陽虛、陰虛腎虛、陽虛、陰虛三三、病因、病因慣性思維慣性思維 誤診誤診診治存在誤區(qū)診治存在誤區(qū)“暈暈”的諸多相關(guān)概念欠清的諸多相關(guān)概念欠清易誤診易誤診 腦

6、供血不足、頸椎病、梅尼埃腦供血不足、頸椎病、梅尼埃病病診斷流程不明，思路不清診斷流程不明，思路不清治療盲從：輸液治療盲從：輸液 血流速度快血流速度快=PCI=PCI？頸性眩暈或頭暈有證據(jù)嗎頸性眩暈或頭暈有證據(jù)嗎? ?X片片/CT/MRI非常少見非常少見骨質(zhì)增生骨質(zhì)增生=頸椎?。款i椎?。?比較比較 32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI & 同年齡同性別對照的頸椎放射學(xué)同年齡同性別對照的頸椎放射學(xué) 平均年齡平均年齡77.6歲歲 無顯著差異無顯著差異,包括：椎間盤間隙狹窄和骨刺的包括：椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度程度 頸性眩暈非常少見頸性眩暈非常少見 Ag

7、e & Ageing, 1986; 15, 57-59 頸椎病不是頸椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因三、常見病因三、常見病因良性發(fā)作性位置性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈 (BPPV)偏頭痛偏頭痛性眩暈或頭暈性眩暈或頭暈(偏頭痛等位癥偏頭痛等位癥)心因性心因性眩暈眩暈: 焦慮抑郁狀態(tài)焦慮抑郁狀態(tài)非前庭系統(tǒng)性眩暈非前庭系統(tǒng)性眩暈(血壓血壓/藥物影響藥物影響/內(nèi)科疾病內(nèi)科疾病)椎基底動脈系統(tǒng)椎基底動脈系統(tǒng)TIA10%三、常見病因三、常見病因長期的慢性、持續(xù)性頭暈；長期的慢性、持續(xù)性頭暈；多與精神因素有關(guān)，如：多與精神因素有關(guān)，如：如抑郁、焦慮、驚恐、強迫等如抑郁、焦慮、驚恐、強迫等短暫或

8、發(fā)作性頭暈短暫或發(fā)作性頭暈：多與：多與系統(tǒng)疾病系統(tǒng)疾?。ㄈ缲氀?、感染和（如貧血、感染和發(fā)熱、低血容量、體位性低血壓、低血糖等）及發(fā)熱、低血容量、體位性低血壓、低血糖等）及環(huán)境環(huán)境/調(diào)節(jié)變化調(diào)節(jié)變化（血壓（血壓,體位變化）有關(guān)體位變化）有關(guān)Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.三、常見病因三、常見病因三、少見病因三、少見病因中樞前庭性疾病中樞前庭性疾病(脫髓鞘脫髓鞘/腫瘤腫瘤/炎癥等炎癥等)美尼埃病美尼埃病前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)

9、(元元)炎炎頸性頭暈或眩暈頸性頭暈或眩暈后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血(PCI)142例例(23.47%) BPPV138例例(22.81%)心因性頭暈心因性頭暈120例例(19.83%)高血壓病頭暈高血壓病頭暈120例例(19.83%)偏頭痛頭暈偏頭痛頭暈 29例例(4.79%) 其他其他56例例邱峰邱峰,戚曉昆戚曉昆.605例神經(jīng)內(nèi)科門診頭暈患者的病因分析例神經(jīng)內(nèi)科門診頭暈患者的病因分析.中華老年多器官疾病雜志中華老年多器官疾病雜志,2012,11(3):180-182.四、臨床特點四、臨床特點-頭位變化誘發(fā)眩暈：頭位變化誘發(fā)眩暈：Dix-Hallpike試驗試驗發(fā)作時間短發(fā)作時間短: 數(shù)秒數(shù)秒-2

10、0s,多在多在10s以內(nèi)以內(nèi)位置變化到眩暈及眼震有位置變化到眩暈及眼震有1-2s潛伏期潛伏期可有眼震、惡心、嘔吐可有眼震、惡心、嘔吐眩暈的易疲勞，可自行緩解、可復(fù)發(fā)眩暈的易疲勞，可自行緩解、可復(fù)發(fā)無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感；無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感；無視物成雙、面部麻木、共濟失調(diào)等無視物成雙、面部麻木、共濟失調(diào)等Roll試驗試驗 Head moved to both sides水平半規(guī)管水平半規(guī)管閉目閉目迅速迅速后仰后仰60觀察傾觀察傾斜方向斜方向Rahko T 試驗試驗 Bow forward 60, straighten back with closed eyes 上半規(guī)管上半規(guī)管四、臨床特

11、點四、臨床特點-位置變化到眩暈及眼震有位置變化到眩暈及眼震有1-2s潛伏期潛伏期 客觀性客觀性BPPV：位置試驗：位置試驗 眩暈眩暈+眼震眼震1.主觀性主觀性BPPV：位置試驗：位置試驗 僅出現(xiàn)眩暈僅出現(xiàn)眩暈四、臨床特點-耳石位置分為：耳石位置分為：嵴帽石、半規(guī)管石嵴帽石、半規(guī)管石根據(jù)根據(jù)耳石所在半規(guī)管耳石所在半規(guī)管分類分類 后半規(guī)管后半規(guī)管BPPV 上（或前）半規(guī)管上（或前）半規(guī)管BPPV1.水平半規(guī)管水平半規(guī)管BPPV 后半規(guī)管最常見，占后半規(guī)管最常見，占90%，其次為前半規(guī)管、其次為前半規(guī)管、水平半規(guī)管水平半規(guī)管 BPPV四、臨床特點-可有先兆，如：閃光、亮點可有先兆，如：閃光、亮點反復(fù)

12、發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時可嘔吐有時可嘔吐，畏光，喜靜，畏光，喜靜多多1小時內(nèi)，一般休息或睡眠小時內(nèi)，一般休息或睡眠(次日次日)好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)伴或不伴伴或不伴 明顯頭痛明顯頭痛女女:男男=4-5:1,年齡年齡2050歲歲少數(shù)有短暫意識模糊?？捎幸曃锬：贁?shù)有短暫意識模糊?？捎幸曃锬：巴スδ埽赫；騿蝹?cè)半規(guī)管輕癱前庭功能：正常或單側(cè)半規(guī)管輕癱四、臨床特點四、臨床特點-前庭性前庭性偏頭痛偏頭痛臨床分型臨床分型 焦慮焦慮-抑郁狀態(tài)型抑郁狀態(tài)型 轉(zhuǎn)換性障礙型轉(zhuǎn)換性障礙型癔病型、歇斯底里狀態(tài)癔病型、歇斯底里狀態(tài)1.躁狂狀態(tài)型躁狂狀態(tài)型四、臨床特點-多數(shù)無軀體疾病，少數(shù)發(fā)生某些疾病后

13、多數(shù)無軀體疾病，少數(shù)發(fā)生某些疾病后一般無前庭疾病病史一般無前庭疾病病史一般為焦慮人格一般為焦慮人格( (神經(jīng)質(zhì)或恐懼焦慮氣質(zhì)）神經(jīng)質(zhì)或恐懼焦慮氣質(zhì)）部分于原發(fā)性焦慮障礙病程中出現(xiàn)部分于原發(fā)性焦慮障礙病程中出現(xiàn)1.1.相對受教育程度較低相對受教育程度較低四、臨床特點-癥狀持續(xù)時間長，無明顯緩解癥狀持續(xù)時間長，無明顯緩解伴隨癥候多，如：失眠、乏力、心悸、記憶力下降伴隨癥候多，如：失眠、乏力、心悸、記憶力下降等等受環(huán)境、情緒變化影響大受環(huán)境、情緒變化影響大愿意窮盡檢查和藥物治療愿意窮盡檢查和藥物治療精神狀態(tài)評估多顯示：焦慮或抑郁精神狀態(tài)評估多顯示：焦慮或抑郁抗焦慮、抑郁等治療有效抗焦慮、抑郁等治療有

14、效四、臨床特點-后循環(huán)缺血，后循環(huán)缺血，多伴有脈粥樣硬化、高血壓、多伴有脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、冠心病、腦動脈狹窄糖尿病、冠心病、腦動脈狹窄起病較急，癥狀持續(xù)短起病較急，癥狀持續(xù)短24h,多在多在1小時內(nèi)小時內(nèi)可伴行走不穩(wěn)、視物成雙、言語含糊、吞咽可伴行走不穩(wěn)、視物成雙、言語含糊、吞咽困難，口周麻木等困難，口周麻木等可突然進展至意識障礙，要高度可突然進展至意識障礙，要高度“警惕警惕”四、臨床特點四、臨床特點-PCI前驅(qū)癥候前驅(qū)癥候-發(fā)作前多有上呼吸道感染史發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在眩暈多在12周減弱，周減弱，34周緩解。周緩解?？捎?/p>

15、自發(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指可有自發(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指不伴耳聾及耳鳴，無中樞癥候不伴耳聾及耳鳴，無中樞癥候溫度試驗一側(cè)輕癱或全癱溫度試驗一側(cè)輕癱或全癱四、臨床特點四、臨床特點-前庭神經(jīng)元炎前庭神經(jīng)元炎病因膜迷路積水，分隔內(nèi)、外淋巴膜病因膜迷路積水，分隔內(nèi)、外淋巴膜周期性周期性破裂破裂 內(nèi)外淋巴混合。內(nèi)外淋巴混合。反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時；反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時；發(fā)作時聽力減退發(fā)作時聽力減退 逐漸耳聾逐漸耳聾耳鳴耳鳴耳悶耳悶溫度試驗：半規(guī)管功能低下溫度試驗：半規(guī)管功能低下四、臨床特點四、臨床特點-梅尼埃病梅尼埃病(Mnire)眩暈、復(fù)視、眼震、眼運動障礙眩暈、復(fù)視、眼震、眼運動障礙構(gòu)音障

16、礙、吞咽障礙構(gòu)音障礙、吞咽障礙口周麻木、面部麻木、交叉感覺障礙口周麻木、面部麻木、交叉感覺障礙頭暈不穩(wěn)感、共濟失調(diào)、跌倒發(fā)作頭暈不穩(wěn)感、共濟失調(diào)、跌倒發(fā)作下肢下肢(四肢四肢)無力、肢體麻木無力、肢體麻木聽力下降、耳鳴聽力下降、耳鳴神志模糊神志模糊枕部頭痛枕部頭痛 四、臨床特點四、臨床特點-腦干或小腦梗塞或出血腦干或小腦梗塞或出血DWIDWIDWIT2T2T2部分閉鎖及小腦梗死部分閉鎖及小腦梗死頭暈、眩暈逐漸發(fā)生、頭暈、眩暈逐漸發(fā)生、進展加重進展加重神經(jīng)系統(tǒng)的其他體征在早期很少，但影像已神經(jīng)系統(tǒng)的其他體征在早期很少，但影像已有很大的表現(xiàn)有很大的表現(xiàn)逐漸出現(xiàn)顱高壓的癥狀。逐漸出現(xiàn)顱高壓的癥狀。四、

17、臨床特點四、臨床特點-腦干或小腦腫瘤腦干或小腦腫瘤T2T1T1+T1T1+星形細(xì)胞瘤星形細(xì)胞瘤有無意識障礙？有無意識障礙？如果是眩暈，應(yīng)鑒別周圍性還是中樞性？如果是眩暈，應(yīng)鑒別周圍性還是中樞性？確定發(fā)作形式：間斷發(fā)作？持續(xù)性發(fā)作？復(fù)發(fā)？確定發(fā)作形式：間斷發(fā)作？持續(xù)性發(fā)作？復(fù)發(fā)？誘發(fā)因素：體位相關(guān)嗎？精神狀態(tài)？睡眠？誘發(fā)因素：體位相關(guān)嗎？精神狀態(tài)？睡眠？暈的持續(xù)時間：數(shù)秒，分，時，日，月。暈的持續(xù)時間：數(shù)秒，分，時，日，月。伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)?有無聽力喪失，耳鳴有無聽力喪失，耳鳴?健康狀況：三高，偏頭痛？健康狀況：三高，偏頭痛？目前用藥情況？目前用藥情況？五

18、、診斷流程五、診斷流程-注意細(xì)節(jié)注意細(xì)節(jié)意識喪失意識喪失暈厥，癲癇，暈厥，癲癇，檢查檢查:顱內(nèi)病變顱內(nèi)病變真正眩暈真正眩暈不確定頭暈不確定頭暈老年人：老年失衡老年人：老年失衡,體位血壓體位血壓,系統(tǒng)系統(tǒng)疾病疾病,精神源性精神源性,偏頭痛偏頭痛,藥物藥物,營養(yǎng)營養(yǎng)青中年：精神性、偏頭痛等位癥青中年：精神性、偏頭痛等位癥CNS癥狀體征癥狀體征癥狀體征時程癥狀體征時程短時間短時間(分鐘分鐘):VB-TIA持續(xù)持續(xù)(天天):中樞梗塞中樞梗塞,脫髓鞘脫髓鞘體位誘發(fā)體位誘發(fā)Dix-Hallpike征征 BPPV聽力減退聽力減退耳鳴耳鳴前庭神經(jīng)元炎前庭神經(jīng)元炎聽神經(jīng)瘤聽神經(jīng)瘤近期上感，中近期上感，中耳炎耳炎

19、,耳內(nèi)悶脹耳內(nèi)悶脹迷路炎迷路炎美尼爾病美尼爾病是無是無是無無有有無有無有無頭暈診斷流程建議專家組，頭暈診斷流程建議專家組，中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志， 2009，第，第5期期頭暈頭暈/眩暈癥狀發(fā)生時眩暈癥狀發(fā)生時頭暈頭暈/眩暈的診斷流程圖眩暈的診斷流程圖女性女性 52歲，主因歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐3年，近半月來發(fā)作頻繁年，近半月來發(fā)作頻繁”而就診。而就診。既往：既往：3年前無明顯原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡年前無明顯原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，伴嘔吐，發(fā)作時畏光、畏聲，喜靜。發(fā)心，伴嘔吐，發(fā)作時畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈與頭位置變化關(guān)系不大作不伴有頭痛，眩暈與

20、頭位置變化關(guān)系不大，每次發(fā)作，每次發(fā)作2-3小時，休息后可緩解。小時，休息后可緩解。六、舉例六、舉例-1近半月來，發(fā)作癥狀持續(xù)時間略長，發(fā)近半月來，發(fā)作癥狀持續(xù)時間略長，發(fā)作有時伴眼前視物模糊。作有時伴眼前視物模糊。神經(jīng)系統(tǒng)查體：未見異常神經(jīng)系統(tǒng)查體：未見異常頭顱核磁：頭顱核磁：腔隙性腦梗塞。腔隙性腦梗塞。如何診斷如何診斷?追 問 病 史有偏頭痛史，有偏頭痛史， 20歲左右開始發(fā)作，每年歲左右開始發(fā)作，每年1-2次，發(fā)作時頭痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重時可有次，發(fā)作時頭痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重時可有頭暈或眩暈，也有視物模糊的發(fā)生，頭暈或眩暈，也有視物模糊的發(fā)生，5年前年前頭痛不在發(fā)作了。頭痛不在發(fā)作了。該

21、患者目前眩暈發(fā)作的特點，與她以前的偏該患者目前眩暈發(fā)作的特點，與她以前的偏頭痛相比，只是缺乏頭痛的表現(xiàn)。頭痛相比，只是缺乏頭痛的表現(xiàn)。診斷偏頭痛性眩暈診斷偏頭痛性眩暈 男性，男性，52歲歲 主因主因“突發(fā)眩暈伴惡心突發(fā)眩暈伴惡心6小時小時”入院。入院。 晨起左側(cè)翻身，出現(xiàn)眩暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺晨起左側(cè)翻身，出現(xiàn)眩暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。中午時慢慢下，再起時，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。中午時慢慢起床，目前靜止時眩暈不顯，轉(zhuǎn)頭時易出現(xiàn)起床，目前靜止時眩暈不顯，轉(zhuǎn)頭時易出現(xiàn) 曾經(jīng)于曾經(jīng)于1年前有過類似情況，被診斷為年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎頸性眩

22、暈和椎動脈供血不足動脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。 查體未見異常，檢查正常查體未見異常，檢查正常六、舉例六、舉例-2男性，男性，72歲歲主訴：心慌、胸悶主訴：心慌、胸悶1天，頭暈半天天，頭暈半天1天前，晚天前，晚9時無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶，時無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶，伴雙側(cè)肩背悶痛不適，伴有胸悶，夜間可平臥伴雙側(cè)肩背悶痛不適，伴有胸悶，夜間可平臥休息，癥狀漸減輕，今上午行休息，癥狀漸減輕，今上午行ECG時，突發(fā)眩時，突發(fā)眩暈，為發(fā)作性，與體位變化明顯相關(guān)，持續(xù)暈，為發(fā)作性，與體位變化明顯相關(guān)，持續(xù)1-2分鐘可自行緩解。分鐘可自行緩解。六、舉例六、舉例-3查體：輕微水平眼震，雙

23、手指鼻試驗欠穩(wěn)查體：輕微水平眼震，雙手指鼻試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，余無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。準(zhǔn)，余無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。為除外腦梗塞，立即行頭顱為除外腦梗塞，立即行頭顱CT檢查檢查六、舉例六、舉例-3CT檢查結(jié)果正常檢查結(jié)果正常如何診斷？如何診斷？立即給予手法復(fù)位，但癥狀不明顯好轉(zhuǎn)。次日立即給予手法復(fù)位，但癥狀不明顯好轉(zhuǎn)。次日感周身大汗，頭暈、惡心癥狀加重，行走不穩(wěn)感周身大汗，頭暈、惡心癥狀加重，行走不穩(wěn)，且出現(xiàn)嗜睡表現(xiàn)。請問該如何考慮？進行什，且出現(xiàn)嗜睡表現(xiàn)。請問該如何考慮？進行什么檢查？么檢查？應(yīng)該進行應(yīng)該進行MRI檢查檢查,除外腦干梗塞除外腦干梗塞六、舉例六、舉例-3左側(cè)小腦大面積梗死 女性女性,45歲歲

24、. 發(fā)作性頭暈發(fā)作性頭暈/眩暈眩暈,伴臉紅伴臉紅,言語困難言語困難2月月 每次發(fā)作數(shù)分鐘每次發(fā)作數(shù)分鐘, 輕度意識模糊輕度意識模糊 言語困難主要是表達上言語困難主要是表達上,找詞困難找詞困難 無腦血管病危險因素?zé)o腦血管病危險因素 初步診斷為初步診斷為TIA或或PCI。 MRI及及MRA均正常，如何診斷均正常，如何診斷? 應(yīng)該進行什么檢查應(yīng)該進行什么檢查? 視頻腦電圖視頻腦電圖六、舉例六、舉例-4 男性，男性，50歲。歲。主訴：漸進性頭暈加重主訴：漸進性頭暈加重4月入院。月入院?；颊呋颊?月前述無誘因漸出現(xiàn)頭暈，月前述無誘因漸出現(xiàn)頭暈，2月來從當(dāng)月來從當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，到北京市大醫(yī)院先后就診，考慮為地

25、縣醫(yī)院，到北京市大醫(yī)院先后就診，考慮為頸椎病、椎基底動脈供血不足頸椎病、椎基底動脈供血不足，后出現(xiàn)惡心、，后出現(xiàn)惡心、嘔吐，不能進食，睡眠不佳。某院診斷考慮嘔吐，不能進食，睡眠不佳。某院診斷考慮“脫髓鞘病脫髓鞘病”建議到本院診治。建議到本院診治。六、舉例六、舉例-5 查體：消瘦查體：消瘦(體重下降約體重下降約15Kg),面色晦暗，難面色晦暗，難以溝通交流。以溝通交流。 頭顱頭顱MRI：未見病變：未見病變 尋問病史情況尋問病史情況 檢查：檢查：焦慮抑郁量表評分焦慮抑郁量表評分-重度抑郁重度抑郁 治療：抗抑郁治療效果顯著，且癥狀迅速改善治療：抗抑郁治療效果顯著，且癥狀迅速改善六、舉例六、舉例-5

26、男性，男性，45歲。歲。 主訴：頭暈伴右側(cè)半身發(fā)麻半年。主訴：頭暈伴右側(cè)半身發(fā)麻半年。 現(xiàn)病史：半年來頭暈，逐漸持續(xù)，以前額頭暈為著，現(xiàn)病史：半年來頭暈，逐漸持續(xù)，以前額頭暈為著，伴有右半身發(fā)麻。患者伴有右半身發(fā)麻?；颊?年前左側(cè)腦梗塞，當(dāng)時右側(cè)年前左側(cè)腦梗塞，當(dāng)時右側(cè)肢體無力，經(jīng)過治療恢復(fù)，既往有高血壓史。肢體無力，經(jīng)過治療恢復(fù)，既往有高血壓史。 查體：血壓：查體：血壓：130/80mmHg ,焦慮神情焦慮神情，右側(cè)半身嚴(yán)右側(cè)半身嚴(yán)格中線痛覺感覺減退。格中線痛覺感覺減退。 精神狀態(tài)評價精神狀態(tài)評價：無抑郁無抑郁，中度焦慮。中度焦慮。 口服黛力新后癥狀緩解口服黛力新后癥狀緩解六、舉例六、舉例-

27、6女性女性, 60歲歲主訴：反復(fù)頭暈主訴：反復(fù)頭暈1年余。年余。剛開始剛開始每每周數(shù)次周數(shù)次,以后逐漸加重以后逐漸加重,每日都暈每日都暈,述述頭暈與位置也有關(guān)頭暈與位置也有關(guān),有時覺眩暈有時覺眩暈,有時覺頭暈有時覺頭暈,有時也伴有心慌發(fā)作有時也伴有心慌發(fā)作自述無明顯抑郁及焦慮自述無明顯抑郁及焦慮無無“三高三高”,頸部血管內(nèi)膜略粗糙頸部血管內(nèi)膜略粗糙外院診斷外院診斷:頸椎病伴頸性頭暈頸椎病伴頸性頭暈六、舉例六、舉例-7精神狀態(tài)評價精神狀態(tài)評價：無抑郁無抑郁，中度焦慮中度焦慮最后診斷最后診斷：歇斯底里狀態(tài)歇斯底里狀態(tài)治療：治療：10%葡萄糖酸鈣注射液葡萄糖酸鈣注射液 20ml 緩慢靜脈注射緩慢靜脈

28、注射58分鐘分鐘 配合心理暗示誘導(dǎo)治療配合心理暗示誘導(dǎo)治療 效果顯著，二次即完全無頭暈癥候效果顯著，二次即完全無頭暈癥候 如何交待治療藥物問題？如何交待治療藥物問題？六、舉例六、舉例-7女性，女性，63歲歲間斷頭昏間斷頭昏3年年,加重加重2月月,發(fā)作性眩暈發(fā)作性眩暈1周。周。高血壓高血壓5年年,近近3年來間斷頭昏，血壓波動不穩(wěn)，年來間斷頭昏，血壓波動不穩(wěn)，未規(guī)律服藥。未規(guī)律服藥。易傷感，覺頭昏加重，近易傷感，覺頭昏加重，近1周來常在起臥時隨體周來常在起臥時隨體位變化出現(xiàn)眩暈。向左轉(zhuǎn)身時明顯，每次眩暈位變化出現(xiàn)眩暈。向左轉(zhuǎn)身時明顯，每次眩暈感約數(shù)秒。按腦供血不足診治無效感約數(shù)秒。按腦供血不足診治

29、無效復(fù)合性頭暈復(fù)合性頭暈六、舉例六、舉例-82022-1-27海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科靜臥休息靜臥休息避免聲光刺激避免聲光刺激精神緊張精神緊張: : 心理調(diào)整及心理暗示心理調(diào)整及心理暗示停藥觀察停藥觀察( (懷疑藥物所致懷疑藥物所致) )六、治療六、治療鈣拮抗劑鈣拮抗劑 氟桂利嗪氟桂利嗪(嗜睡嗜睡/增重增重)、尼莫地平、尼莫地平(水腫水腫)甲磺酸倍他司汀甲磺酸倍他司汀 （敏使朗）：各種暈的治療（敏使朗）：各種暈的治療植物或中藥：植物或中藥： 天麻素天麻素嚴(yán)重伴嘔吐：異丙嗪嚴(yán)重伴嘔吐：異丙嗪12.5-25mg+胃復(fù)安胃復(fù)安10mg+V6100mg 入入250ml的的Nacl，注意血，注意血壓，異丙嗪可

30、降血壓壓，異丙嗪可降血壓 效果非常好效果非常好六、治療耳石癥：耳石癥：手法復(fù)位手法復(fù)位精神性頭暈：精神性頭暈： SSRI、黛力新、黛力新偏頭痛：偏頭痛：睡眠后好轉(zhuǎn)睡眠后好轉(zhuǎn)高血壓?。焊哐獕翰。浩椒€(wěn)降壓平穩(wěn)降壓后循環(huán)缺血：后循環(huán)缺血： 腸溶阿司匹林腸溶阿司匹林+阿托伐他汀阿托伐他汀 六、治療六、治療每每1次眩暈發(fā)作的時間是多少秒？而不是總次眩暈發(fā)作的時間是多少秒？而不是總的眩暈或頭暈的時間的眩暈或頭暈的時間是否恐懼：臥床或起床是否恐懼：臥床或起床頭保持何位置頭保持何位置,能減少眩暈發(fā)生能減少眩暈發(fā)生有無耳鳴、聽力下降有無耳鳴、聽力下降有無易疲勞性有無易疲勞性有無面部感覺障礙、復(fù)視等中樞癥狀有無面部感覺障礙、復(fù)視等中樞癥狀六、治療六、治療-BPPV六、治療六、治療-BPPV手法復(fù)位手法復(fù)