新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：現(xiàn)狀、評(píng)估與完善

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度:現(xiàn)狀、評(píng)估與完善作者:郭靜安來(lái)源:新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)來(lái)源日期:2006-7-21本站發(fā)布時(shí)間:2006-7-26 10:37:38閱讀量:1207次摘要:新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持,農(nóng)民自愿參加,個(gè)人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村醫(yī)療互助共濟(jì)制度。制度試點(diǎn)運(yùn)行近三年來(lái),取得了顯著成效,但也暴露出不少問(wèn)題。本文通過(guò)回顧我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展歷程和分析我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行現(xiàn)狀,合理評(píng)估了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的成效和問(wèn)題,提出了完善我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對(duì)策和建議。關(guān)鍵詞:合作醫(yī)療;新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度;醫(yī)療救助;對(duì)策與建議一、我國(guó)農(nóng)

2、村合作醫(yī)療制度的發(fā)展歷程和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行現(xiàn)狀1.我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展歷程合作醫(yī)療是我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作的基本制度之一。它是指在合作化運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上和在各級(jí)政府的支持下,通過(guò)農(nóng)村集體和農(nóng)民個(gè)人籌資,并按參加者互助共濟(jì)的原則組織起來(lái),為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的醫(yī)療保障制度。合作醫(yī)療為我國(guó)廣大農(nóng)村居民的醫(yī)療健康保障發(fā)揮了重要作用,享有“衛(wèi)生革命”之譽(yù)。合作醫(yī)療的歷史源頭可以追溯到20世紀(jì)早期平教會(huì)在河北定縣創(chuàng)建的以縣為單位的三級(jí)醫(yī)療保健制度(村保健員、區(qū)保健所、縣保健院。不過(guò)一般意義上認(rèn)為20世紀(jì)40年代在陜甘寧邊區(qū)出現(xiàn)的醫(yī)療合作社是我國(guó)合作醫(yī)療的開(kāi)端,這種合作社由群眾集股、合

3、作舉辦衛(wèi)生機(jī)構(gòu),來(lái)解決農(nóng)村居民缺醫(yī)少藥的問(wèn)題。隨著建國(guó)后我國(guó)合作化運(yùn)動(dòng)的推廣和人民公社的建立,其合作性質(zhì)也發(fā)生了一定改變,即由農(nóng)民互助、個(gè)人籌資為主過(guò)渡為群眾出資、生產(chǎn)合作社公益金補(bǔ)助相結(jié)合的方式。如1955年山西省高平縣米山鄉(xiāng)在農(nóng)業(yè)社保健站中最早實(shí)行“醫(yī)社結(jié)合”,采取社員群眾出“保健費(fèi)”和生產(chǎn)合作社公益金補(bǔ)助相結(jié)合的辦法,建立合作醫(yī)療制度。1958年公社化以后,合作醫(yī)療發(fā)展較快,資金籌集進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為以集體經(jīng)濟(jì)為主出大頭的形式,并且實(shí)行看病不要錢(qián)。到文革時(shí)期,由于當(dāng)時(shí)的政治氣氛,合作醫(yī)療一哄而起,遍布了全國(guó)絕大多數(shù)生產(chǎn)大隊(duì),實(shí)現(xiàn)了合作醫(yī)療“一片紅”。到1980年,我國(guó)農(nóng)村有90%的行政村(生產(chǎn)

4、大隊(duì)實(shí)行了合作醫(yī)療,再加上合作社的保健站以及農(nóng)村數(shù)量巨大的赤腳醫(yī)生,這成為解決我國(guó)廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥,保障人民群眾健康的三大法寶。1(P17920世紀(jì)80年代以來(lái),隨著農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)施,以及政社合一的人民公社的取消和生產(chǎn)大隊(duì)的解體,農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)持續(xù)衰弱,合作醫(yī)療賴以依存的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不復(fù)存在,農(nóng)村合作醫(yī)療受到嚴(yán)重沖擊,出現(xiàn)了急劇滑坡衰退的局面。據(jù)1985年的統(tǒng)計(jì)調(diào)查,全國(guó)實(shí)行合作醫(yī)療的行政村由過(guò)去的90%降到了5%,而到1989年,實(shí)行合作醫(yī)療的行政村進(jìn)一步降至4.8%,合作醫(yī)療面臨解體的危險(xiǎn)。這種情況再加上我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系市場(chǎng)化改革的價(jià)值取向以及公共衛(wèi)生的衰退,農(nóng)村醫(yī)療保障體系陷入

5、了支離破碎的境地,農(nóng)村居民變得沒(méi)有任何醫(yī)療保障可言,農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象十分突出。鑒于此,我國(guó)政府曾于20世紀(jì)90年代初期和中后期兩度試圖重建農(nóng)村合作醫(yī)療,當(dāng)時(shí)推行的是“民辦公助,自愿參加”,這實(shí)際上是在制度設(shè)計(jì)上沒(méi)有明確社會(huì)保障國(guó)家主題責(zé)任的定位,路子沒(méi)有走對(duì),資金不到位,再加上衛(wèi)生人才匱乏,基礎(chǔ)設(shè)施落后,所以最終均未能成功。本世紀(jì)初,伴隨著城鄉(xiāng)發(fā)展不協(xié)調(diào)矛盾的日益突出,以及國(guó)家為解決“三農(nóng)”問(wèn)題而在制度設(shè)計(jì)、政策制定上的根本轉(zhuǎn)變,在全面建設(shè)小康社會(huì)、和諧社會(huì)的大環(huán)境、大背景下,國(guó)家在多方調(diào)查、論證的基礎(chǔ)上,于2002年重新開(kāi)啟了農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)工作。2.我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)

6、療制度的運(yùn)行現(xiàn)狀2002年10月,中共中央、國(guó)務(wù)院下發(fā)了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定(以下簡(jiǎn)稱決定,2003年初,國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國(guó)家衛(wèi)生部等部門(mén)關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)(以下簡(jiǎn)稱意見(jiàn)的通知。決定和意見(jiàn)指出:新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政策目標(biāo)是緩解農(nóng)村居民“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象,確實(shí)減輕農(nóng)村居民因疾病帶來(lái)的負(fù)擔(dān);制度的政策實(shí)施階段是:至2005年覆蓋率達(dá)到50%,至2008年覆蓋率達(dá)到80%,到2010年,實(shí)現(xiàn)在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo);新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制,其中中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新

7、型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民按人均10元安排補(bǔ)助資金,地方財(cái)政每年對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助不低于人均10元,農(nóng)民個(gè)人每年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于10元。從2003年當(dāng)年起,全國(guó)開(kāi)展了基線調(diào)查,測(cè)定試點(diǎn)方案,并因地制宜地進(jìn)行試點(diǎn)工作,從而拉開(kāi)了全國(guó)范圍內(nèi)的、真正具有實(shí)質(zhì)意義的、轟轟烈烈的農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重建工作。從2003年“非典”過(guò)后正式開(kāi)啟試點(diǎn)工作到2004年6月,全國(guó)已有30個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的310個(gè)縣(市開(kāi)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點(diǎn),覆蓋農(nóng)業(yè)人口9504萬(wàn)人,實(shí)際參合農(nóng)村居民6899萬(wàn)人,參合率為72.60%。全國(guó)共籌資30.21億元,其中,各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助15.01億元,農(nóng)村居民個(gè)人繳

8、費(fèi)10.88億元,集體和社會(huì)贊助4.32億元。已有4194萬(wàn)人次的醫(yī)藥費(fèi)用得到報(bào)銷,報(bào)銷金額為13.94億元,占籌資總額德46.14%,其中,住院費(fèi)用平均又27.25%得到報(bào)銷。截至2005年6月底,全國(guó)已有641個(gè)縣(市、區(qū)開(kāi)展了試點(diǎn)工作,覆蓋2.25億農(nóng)民,其中有1.63億農(nóng)民參加了合作醫(yī)療,參合率為72.60%;全國(guó)共補(bǔ)償參加合作醫(yī)療的農(nóng)民1.19億人次,補(bǔ)償資金支出50.38億元。2005年9月全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作會(huì)議在江西南昌召開(kāi),會(huì)議總結(jié)了試點(diǎn)兩年多來(lái)的經(jīng)驗(yàn),充分肯定了試點(diǎn)工作取得的成績(jī),也指出了目前試點(diǎn)中存在的困難和問(wèn)題,并傳達(dá)了國(guó)務(wù)院關(guān)于加大工作力度,加快推進(jìn)新型農(nóng)村合

9、作醫(yī)療制度建設(shè)步伐的部署和要求。國(guó)務(wù)院會(huì)議決定從2006年起,中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)參加合作醫(yī)療農(nóng)民的補(bǔ)助提高到20元,地方財(cái)政也相應(yīng)提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)將中西部農(nóng)業(yè)人口占多數(shù)的市轄區(qū)和東部部分省份困難地區(qū)的縣(市納入中央財(cái)政補(bǔ)助范圍。總體規(guī)劃是到2006年,試點(diǎn)覆蓋面擴(kuò)大到全國(guó)縣(市、區(qū)總數(shù)的40%,2007年達(dá)到60%,2008年在全國(guó)基本推行,2010年實(shí)現(xiàn)基本覆蓋農(nóng)村居民的目標(biāo)。總而言之,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度近三年來(lái)的試點(diǎn)實(shí)踐證明,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)是符合國(guó)情的,也是基本合理的,其效果是明顯的,受到了廣大農(nóng)民群眾的歡迎。不過(guò)問(wèn)題也不少,這幾年學(xué)術(shù)界有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的研究成果頗

10、多,對(duì)制度運(yùn)行的諸多方面都提出了有針對(duì)性的見(jiàn)解。因此,我們有必要在綜合前人論述的基礎(chǔ)上正確評(píng)估新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的成效,分析其問(wèn)題,為完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供對(duì)策建議,以加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建設(shè)。二、對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的評(píng)估1. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的成效新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施近三年來(lái),覆蓋面之廣,進(jìn)度之快速,為建國(guó)以來(lái)農(nóng)村衛(wèi)生工作之罕見(jiàn),此次制度設(shè)計(jì)、政策制定實(shí)施的合理性可見(jiàn)一斑。通過(guò)新舊合作醫(yī)療對(duì)比和以上對(duì)試點(diǎn)現(xiàn)狀的運(yùn)行分析,總結(jié)出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的幾點(diǎn)成效。(1覆蓋面逐步擴(kuò)大,保障了農(nóng)民的衛(wèi)生健康,有效地緩解、遏制了農(nóng)村居民“因病致貧、因病返貧”的勢(shì)頭,減輕了農(nóng)民的

11、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以國(guó)務(wù)院確定的四個(gè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)省份之一的浙江省作為例,在2003年確定了27個(gè)縣進(jìn)行試點(diǎn)。根據(jù)國(guó)務(wù)院關(guān)于東部地區(qū)可適當(dāng)加快步伐的意見(jiàn),在其他地區(qū)也陸續(xù)實(shí)施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。截至2005年6月底,全省已有81個(gè)縣(市、區(qū)實(shí)施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,占全省縣(市、區(qū)總數(shù)的90%,參合農(nóng)民2399萬(wàn)人,占全省農(nóng)業(yè)人口的69%,累計(jì)籌集資金17.66億元,已有74.91萬(wàn)人次報(bào)銷了住院費(fèi)用,273.76萬(wàn)人次得到門(mén)診報(bào)銷和健康體檢,為降低農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān),解決農(nóng)村地區(qū)“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題起到了積極作用。而作為全國(guó)最貧困省份之一的貴州省從2006年1月1日起,將在原來(lái)10個(gè)

12、新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣的基礎(chǔ)上,新增24個(gè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣,將有1300多萬(wàn)農(nóng)民享受“看病報(bào)銷”的實(shí)惠。(2改變了農(nóng)民的就醫(yī)觀念,樹(shù)立和提升了黨和政府踏實(shí)為民辦事的形象。以往農(nóng)民由于沒(méi)有任何醫(yī)療保障,因此,患病后要嗎不看拖著、要嗎去個(gè)體診所甚至一些黑診所或找神醫(yī)看病,只有到病嚴(yán)重了以后才去醫(yī)院,但往往是直接去了級(jí)別較高的三甲醫(yī)院,導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、縣醫(yī)院發(fā)揮不了應(yīng)有的作用。而實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療后,參合農(nóng)民“有病即看”的情形明顯增多,鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的使用效率也提高了許多。另外,本次試點(diǎn)工作與以往兩次重建工作相比,其最大區(qū)別就在于政府首次承諾在中西部地區(qū),中央財(cái)政對(duì)于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的農(nóng)民每

13、人每年補(bǔ)貼10元,地方財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民每人每年的補(bǔ)貼不低于10元。這是國(guó)家第一次對(duì)于農(nóng)民醫(yī)療保障的出資,表明了政府對(duì)建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度給予了新的高度關(guān)注,實(shí)際上是彰顯了黨和政府對(duì)于終結(jié)我國(guó)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、矯正城鄉(xiāng)資源分配不公的決心,樹(shù)立和提升了黨和政府踏實(shí)為民辦事的形象。(3帶動(dòng)、促進(jìn)了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的整體發(fā)展。上世紀(jì)80年代舊的合作醫(yī)療解體后,伴隨著國(guó)家醫(yī)療改革的市場(chǎng)化傾向,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)基本成為一片空白。本次新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以國(guó)家進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作為基礎(chǔ)并配套了醫(yī)療救助推出的,以此為契機(jī),中央財(cái)政和地方財(cái)政都加大了對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和公共衛(wèi)生的投入,并在改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件

14、、改擴(kuò)建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所、改進(jìn)醫(yī)療設(shè)備、加強(qiáng)預(yù)防保健和疫情監(jiān)測(cè)、城市衛(wèi)生支農(nóng)和衛(wèi)生知識(shí)宣傳及加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè)方面做了大量的工作。(4實(shí)現(xiàn)了制度創(chuàng)新。與傳統(tǒng)的合作醫(yī)療相比,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在以下幾個(gè)方面進(jìn)行了創(chuàng)新與發(fā)展:一是資金籌集上,加大了政府的支持力度;二是統(tǒng)籌層次上,從以鄉(xiāng)村為統(tǒng)籌單位提升到以縣為統(tǒng)籌單位,提升了兩級(jí);三是合作方式上,突出了以大病統(tǒng)籌為主;四是管理方式上,實(shí)現(xiàn)了由分散管理向集中管理和管理監(jiān)督并重的轉(zhuǎn)變;五是配套改革上,建立了醫(yī)療救助制度。2(5增強(qiáng)了政府進(jìn)一步加快解決農(nóng)村醫(yī)療保障的信心。這方面最明顯的標(biāo)志就是由于兩年多的試點(diǎn)實(shí)踐取得了積極成效,新型農(nóng)村合作

15、醫(yī)療制度運(yùn)行機(jī)制初步建立,越來(lái)越多的農(nóng)民得到了實(shí)實(shí)在在的好處,中央政府決定從2006年起加大財(cái)政投入力度,加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè),從而力爭(zhēng)2008年實(shí)現(xiàn)制度在全國(guó)的基本推行。2. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的問(wèn)題新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中,也暴露出諸多問(wèn)題,這也是眾多專家學(xué)者這兩年關(guān)注的焦點(diǎn)。(1新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度“保大不保小”的模式存在弊端。以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是國(guó)家根據(jù)近幾年農(nóng)村居民因患重、大病,治療負(fù)擔(dān)沉重而導(dǎo)致“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象十分突出這一實(shí)際情況推出的,總體而言是正確的選擇,不過(guò)在實(shí)際推行過(guò)程中也遇到了一些問(wèn)題。一是有些地區(qū)“只保大病、不保小

16、病”,忽視農(nóng)村居民在小病治療費(fèi)用上承受能力有限這一事實(shí),以致于小病拖成大病的現(xiàn)象較多,從而造成合作醫(yī)療基金入不敷出并導(dǎo)致制度難以為繼;二是“保大病”不可避免就要降低覆蓋率,起付線越高,收益面越窄。如江蘇南通將起付線定為7000元,受益面為0.1%;鹽城的起付線定在3000元,受益面為2%,其中7000元以上檔次部分,受益面為0.2%;由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的原則是農(nóng)民自愿參加,所以,在實(shí)際運(yùn)行中出現(xiàn)了群眾“退保”現(xiàn)象;另外,現(xiàn)在一般農(nóng)村合作醫(yī)療都是報(bào)銷住院費(fèi)用,即認(rèn)為住院才是大病,其實(shí)情況并非如此,許多人患有一些嚴(yán)重的慢性病,又不適合住院治療,但過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用則得不到報(bào)銷,病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)十分沉重

17、,長(zhǎng)此以往可能會(huì)影響到農(nóng)民參保的信心,也會(huì)導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn),如一部分農(nóng)民可能患小病就會(huì)去住院治療。(2新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在資金籌集、管理和給付方面存在疏漏。首先,由于本次新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行“倒籌資”機(jī)制,即只有參合農(nóng)民達(dá)到一定的比例并且交納了參合費(fèi)以后,各級(jí)財(cái)政才給予配套資金,因此導(dǎo)致了基層試點(diǎn)地區(qū)的“套資”與“釣魚(yú)”行為,即為了得到中央的補(bǔ)助資金,基層執(zhí)行部門(mén)出現(xiàn)了大量的墊資行為,有的地區(qū)竟然公開(kāi)使用大額借貸資金等不正當(dāng)手段釣取中央資金,而最終農(nóng)民沒(méi)有參合的但已釣取的補(bǔ)助金自然就挪為它用,這與試點(diǎn)的宗旨相違背。3其次,基金管理存在潛在危險(xiǎn),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療辦公室經(jīng)辦人員有“尋租”便利

18、。一些試點(diǎn)縣(市仍未嚴(yán)格執(zhí)行“收支分離、管用分開(kāi)”的基金結(jié)算辦法。出現(xiàn)部分醫(yī)院發(fā)生不合理用藥,延長(zhǎng)住院時(shí)間,克扣、拖欠補(bǔ)償費(fèi)用,冒名住院等問(wèn)題,暴露了資金管理上確實(shí)存在漏洞。同時(shí),由于報(bào)銷人員(農(nóng)民和審核員(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療辦公室工作人員的信息不對(duì)稱,再加上職能部門(mén)工作人員長(zhǎng)期養(yǎng)成的官僚作風(fēng),辦事人員可能借各種理由刁難報(bào)銷農(nóng)民,而處于弱者地位的農(nóng)民為了盡快報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用,可能會(huì)采取送禮(金、請(qǐng)吃飯等方式來(lái)?yè)Q取報(bào)銷。最后,在基金給付方面,如果補(bǔ)償比過(guò)低,則對(duì)大多數(shù)參合農(nóng)民沒(méi)有吸引力,導(dǎo)致參合人數(shù)較少,還會(huì)造成較高的管理成本和交易費(fèi)用;反過(guò)來(lái),提高補(bǔ)償比,則在基金數(shù)量有限的情況下,不可避免會(huì)降低

19、受益面,同樣會(huì)導(dǎo)致參合人數(shù)下降。據(jù)研究,補(bǔ)償比低于20%對(duì)參保人沒(méi)有刺激作用,而現(xiàn)實(shí)中有些地方的費(fèi)用補(bǔ)償比低于15%。4因此,要合理確定補(bǔ)償比。(3農(nóng)村基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施落后,公共衛(wèi)生體系薄弱,縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)資源缺乏合理有序配置,再加上基層衛(wèi)生人才缺乏、水平低下,難以對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)成有效支撐和保障。稅制改革后,我國(guó)各級(jí)財(cái)政實(shí)行“分灶吃飯”,衛(wèi)生資源投放主要集中在城市,衛(wèi)生資源分配與需求是“倒三角形”,很多地方縣鄉(xiāng)財(cái)政困難,對(duì)衛(wèi)生事業(yè)重視不夠,以至投入逐年減少,造成了農(nóng)村衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)滯后,醫(yī)療設(shè)備陳舊,衛(wèi)生技術(shù)人才匱乏,如一些貧困地區(qū)衛(wèi)生站還存在著危房,設(shè)備還是“老三樣”。1(P18

20、5這種情形再加上分布廣泛的農(nóng)村個(gè)體診所的競(jìng)爭(zhēng),造成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)工作不飽和,設(shè)備使用效率不高,難以發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)的能力,影響了衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)收入和自我發(fā)展,導(dǎo)致了隊(duì)伍不穩(wěn)和人才流失,長(zhǎng)此以往形成惡性循環(huán)。另外,目前農(nóng)村地區(qū)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置重疊,相互之間的資源往往還沒(méi)有整合起來(lái),但同時(shí)公共衛(wèi)生體系卻十分薄弱。如在幾乎所有農(nóng)村地區(qū)(包括一些貧困縣的縣鄉(xiāng)兩級(jí)都設(shè)立了不同的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),但效率卻較為低下,尤其是一些防疫機(jī)構(gòu)由于資金不足,甚至缺乏必要的疾病預(yù)防、檢測(cè)設(shè)備。為了生存,只好靠門(mén)診住院等有償服務(wù)甚至以衛(wèi)生監(jiān)督、罰款等創(chuàng)收彌補(bǔ)資金缺口,這嚴(yán)重違背和扭曲了公共衛(wèi)生部門(mén)的職能。雖然

21、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推行和國(guó)家財(cái)政加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生的投入緩解和局部改善了上述狀況,但長(zhǎng)期積患并非一朝一夕就可解決,改善農(nóng)村衛(wèi)生體系落后的狀況,我們?nèi)杂泻荛L(zhǎng)的路要走。(4政策宣傳力度不夠,部分地區(qū)農(nóng)民參合率較低,一些貧困人群被排斥在合作醫(yī)療范圍之外,也享受不到醫(yī)療救助。據(jù)調(diào)查,農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的比率與政府的宣傳力度密切相關(guān)。如有的地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平并不高,但由于政府重視,成立了由主管縣長(zhǎng)掛帥的新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組,利用各種形式和途徑,大力宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意義,以及詳盡講解制度的具體規(guī)定、細(xì)則和可享受的待遇,最終當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的參合率很高;而有些地區(qū)雖然經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高,但由于宣傳不夠,農(nóng)民

22、對(duì)新型合作醫(yī)療的認(rèn)識(shí)不足,因此參合率反而較低。另外,2002年國(guó)務(wù)院出臺(tái)的規(guī)定雖然指出了對(duì)于貧困戶要給予救助,但在現(xiàn)實(shí)執(zhí)行過(guò)程中,一些地方由于縣級(jí)財(cái)政吃緊,又缺乏社會(huì)募捐,所以只能使醫(yī)療救助空為紙談、流于形式。三、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對(duì)策和建議針對(duì)以上新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行中存在的種種問(wèn)題,提出如下對(duì)策建議:1深入總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),有針對(duì)性地解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療“保大不保小”模式的弊端要對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療“保大不保小”的模式進(jìn)行調(diào)整。由于我國(guó)地區(qū)發(fā)展極不平衡,因此合作醫(yī)療模式不宜強(qiáng)求一致,過(guò)早統(tǒng)一。東部地區(qū)由于財(cái)政勢(shì)力雄厚,鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá),農(nóng)民較為富裕,觀念也開(kāi)放,所以早在不少地區(qū)實(shí)行了

23、既“保大又保小”的模式和“防保結(jié)合”的模式,有的地方甚至已被納入城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保障體系,而且在管理模式上也已引入了商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦模式。需要注意的就是在起付線和受益比之間進(jìn)行協(xié)調(diào),同時(shí)要對(duì)大病和小病的概念類型進(jìn)行甄別(這個(gè)問(wèn)題實(shí)際上在城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中也存在,以切實(shí)使老百姓得到實(shí)惠。而對(duì)中西部地區(qū)來(lái)說(shuō),由于從2006年起國(guó)家增加了對(duì)參合農(nóng)民的財(cái)政補(bǔ)貼,因此也完全有資金實(shí)力進(jìn)行模式調(diào)整。 除了以上解決東部地區(qū)的兩點(diǎn)措施外， 針對(duì)中西部地 區(qū)公共衛(wèi)生設(shè)施落后的狀況，筆者提出 50 元的合作醫(yī)療基金可劃分為三塊：一塊是撥出 10 元錢(qián)給參合農(nóng)民建立家庭帳戶，用于解決家庭的門(mén)診、小病費(fèi)用；另一塊是再撥出 1

24、0 元建 立防保和婦保帳戶， 年度余額結(jié)轉(zhuǎn)下年， 從而強(qiáng)制性地把所有參合農(nóng)民納入了公共衛(wèi)生體系； 第三塊是剩余 30 元錢(qián)作為大病統(tǒng)籌基金，由縣級(jí)單位統(tǒng)一管理。當(dāng)然這種分?jǐn)偡绞綎|部也 可采納。從新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展來(lái)看，城鄉(xiāng)統(tǒng)一將是不可避免的趨勢(shì)。 2 加強(qiáng)監(jiān)督管理，規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的結(jié)算使用，合理制定基金的起付線和 補(bǔ)償比 此次國(guó)家加大了對(duì)參合農(nóng)民的財(cái)政補(bǔ)貼， 籌資數(shù)量更大了， 但也要求我們更要嚴(yán)格管 理。前述“墊資”和“釣魚(yú)”等現(xiàn)象的根源在于信息不對(duì)稱及相互間缺乏足夠的信任導(dǎo)致的 農(nóng)民與政府之間的以及各級(jí)政府內(nèi)部的重復(fù)博弈， 宜建立由參合農(nóng)戶代表、 醫(yī)院及政府管理 機(jī)構(gòu)三方組成的監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)試點(diǎn)情況進(jìn)行監(jiān)督，消除信息不對(duì)稱，還要對(duì)參合農(nóng)民及受 益農(nóng)民進(jìn)行跟蹤抽查，以核實(shí)具體的執(zhí)行情況。同時(shí)，此次地方政府中省、市、縣（區(qū)）三 級(jí)財(cái)政共分擔(dān)了 30 元的出資額，如果沒(méi)有一個(gè)合理的分?jǐn)偙壤?，則很難落到實(shí)處，建議省 級(jí)財(cái)政承擔(dān)起更大的責(zé)任。另外，要對(duì)起付線、受益面和補(bǔ)償比進(jìn)行精算和分析，確定其合 理范圍，在合作基金有望大幅提高的情況下，一定要在降低起付線、擴(kuò)大受益面的基礎(chǔ)上提 高補(bǔ)償