工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)申報(bào)表填寫(xiě)版

1、1/ 6工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)申報(bào)表（一）工程項(xiàng)目基本情況表單位丄程名 稱(chēng)淶水縣西關(guān)村城中村改造文成時(shí)代 （燕京星城）16#、17#、18#住宅樓項(xiàng)目名稱(chēng)淶水縣西關(guān)村城中村改造文成時(shí)代（燕京星城）建設(shè)地點(diǎn)淶水市縣西大街北側(cè)建設(shè)性質(zhì)2新建擴(kuò)建改建工程類(lèi)別房屋建筑丄程 一般公共建筑2住宅工程高聳構(gòu)筑工程 市政基礎(chǔ)設(shè)施工程城市道路工程 給水排水工程垃圾處理工程 地鐵輕軌工程風(fēng)景園林工程工程性質(zhì)政府重點(diǎn)工程保障性安居工程校舍工程 一般工程施工合同 編號(hào)合同價(jià)款（萬(wàn)兀）6543.21有無(wú)專(zhuān)業(yè) 分包有2無(wú)分包工程 名稱(chēng)分包合同價(jià) 款（萬(wàn)兀）監(jiān)理合同 編號(hào)計(jì)劃開(kāi)工 時(shí)間2014617計(jì)劃竣工 時(shí)間2015.9.1

2、0形象進(jìn)度地質(zhì)勘察 報(bào)告編號(hào)施工圖審查 合格書(shū)編號(hào)A113004823-S1工程描述工程等級(jí)2級(jí)2二級(jí)三級(jí)工程質(zhì)量責(zé)任主體及相關(guān)單位名稱(chēng)法定代 表人組織機(jī)構(gòu)代碼證號(hào)資質(zhì)等級(jí)建設(shè)單位北京恒睿宏達(dá)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公 司監(jiān)理單位保定市第三監(jiān)理工程有限公司施工單位淶水縣福泰建筑工程有限公司劉福74154594-8二級(jí)勘察單位保定市華北工程勘測(cè)設(shè)計(jì)研究院設(shè)計(jì)單位保定市泓達(dá)建筑工程設(shè)計(jì)有限公 司檢測(cè)單位施工圖審查 單位 保定市世兀工程建設(shè)咨詢(xún)有限責(zé) 任公司聯(lián)系人：聯(lián)系電話：建設(shè)單位（公章）：填表日期：年 月 日（二）工程質(zhì)量管理關(guān)鍵崗位人員資格審查表建設(shè)單位（公章）：?jiǎn)挝幻Q(chēng)職 務(wù)姓名性 別 資格證書(shū) 名稱(chēng)

3、資格證書(shū) 編號(hào)注冊(cè)執(zhí) 業(yè)人員姓名性 別注冊(cè)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)資格等級(jí)注冊(cè)證書(shū) 編號(hào)注冊(cè)人員 簽字建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人閆亮男資格證書(shū)項(xiàng)目 經(jīng)理丁啟男房屋建 筑工程市政公用 工程 一級(jí)V二級(jí)水暖質(zhì)量檢查員曲艷譜:男資格證書(shū)F01564土建質(zhì)量檢查員王德龍男資格證書(shū)4111122B01013電氣質(zhì)量檢查員郝祥明男資格證書(shū)取樣員蘇波男崗證證書(shū)冀 F00680監(jiān)理單位土建專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師總監(jiān)理工程師房屋建筑工程市政公用工程國(guó)家水暖專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師電氣專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師見(jiàn)證員勘察單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人巖土工程師設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人結(jié)構(gòu)工程師注：施工、監(jiān)理單位關(guān)鍵崗位人員資格情況可另附頁(yè)3/ 6（三）淶水縣建

4、筑工程質(zhì)量監(jiān)督備案表工程名稱(chēng)工程地點(diǎn)結(jié)構(gòu) 形式建設(shè)單位建筑總面積（含地下）地卜面積地上層數(shù)地下層數(shù)早年 月日建筑高度造價(jià)跨度長(zhǎng)度聯(lián)系人聯(lián)系電話質(zhì)量保證體 系人員名單姓名學(xué)歷職務(wù)專(zhuān)業(yè)資格證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員質(zhì)檢員見(jiàn)證員見(jiàn)證員監(jiān)理單位法人代表資質(zhì)等級(jí)聯(lián)系人聯(lián)系電話早年 月日地址工程監(jiān)理人員姓名學(xué)歷務(wù)稱(chēng)職職專(zhuān)業(yè)資格證書(shū)編號(hào)總監(jiān)理工程師總監(jiān)理工程師代表監(jiān)理工程師監(jiān)理工程師監(jiān)理員監(jiān)理員監(jiān)理見(jiàn)證員4/ 6計(jì)劃施工竣工日期自 2014 年 6 月 17 日 至 2015 年 9 月 10 日資質(zhì)等級(jí)貳級(jí)安全生產(chǎn) 許可證編號(hào)冀 JZ 安許證字(2005) 001964-1/2施工單位法人代表劉福

5、聯(lián)系人付澤順聯(lián)系電話早年 月曰公司地址淶水縣東大街 22 號(hào)公司電話現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量保證體系人員名單姓名職稱(chēng)職務(wù)專(zhuān)業(yè)資格證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理丁啟工程師項(xiàng)目經(jīng)理建筑技術(shù)負(fù)責(zé)人閆亮工程師副經(jīng)理建筑質(zhì)檢員王德龍助工建筑4111122B01013質(zhì)檢員曲艷譜助工建筑F01564質(zhì)檢員郝祥明助工建筑取樣員蘇波助工建筑冀 F00680取樣員工程質(zhì)量目標(biāo)合格注： 表三中監(jiān)理單位、 施工單位所填寫(xiě)的各種人員， 需向我單位提交證 書(shū)復(fù)印件并加蓋本公司公章、涉及相關(guān)執(zhí)業(yè)注冊(cè)人員證書(shū)復(fù)印件還 需加蓋執(zhí)業(yè)章。（五）取樣人員授權(quán)告知書(shū)淶水縣建筑工程質(zhì)量監(jiān)督站：5/ 6我單位決定委托以下人員擔(dān)任 淶水縣西關(guān)村城中村改造文成時(shí)代（燕京

6、星城）16#16#、17#17#、18#18#住宅樓 工程的取樣員。姓名取樣員印章聯(lián)系電話取樣人員簽字蘇波注：告知書(shū)一式四份，工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)、檢測(cè)機(jī)構(gòu)、建設(shè)（監(jiān)理）單位、施工單位各一份。取樣員單位公章年 月 日6/ 6工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)審查表工程名稱(chēng)審查內(nèi)容審查結(jié)果1 1、施工圖纟紙（包含樁基施工圖；精裝本有審圖合格章）施工圖設(shè)計(jì)文件審查報(bào)告及合格書(shū)符合要求不符合要求2 2、施工合同商品混凝土合同符合要求不符合要求3 3、監(jiān)理合同河北省建設(shè)工程施工階段項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 人員登記表符合要求不符合要求4 4、工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)申報(bào)表符合要求不符合要求5 5、建設(shè)單位資質(zhì)證書(shū)等符合要求不符合要求6 6、見(jiàn)證、取樣人員證書(shū)及授權(quán)書(shū)符合要求不符合要求7 7、工程檢測(cè)合同符合要求不符合要求8 8、地勘、設(shè)計(jì)（包含樁基施工圖設(shè)計(jì)單位）單位資 質(zhì)證書(shū)等（復(fù)印件）符合要求不符合要求9 9、