十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度督查表

1、精選資料杞縣華山醫(yī)院 醫(yī)院醫(yī)療核心制度檢查表檢查科室：檢查日期：考核月份：檢查部門:序號(hào)考核項(xiàng)目分值考核要點(diǎn)考核方法扣分隨機(jī)抽查各級(jí)醫(yī)師及醫(yī)技人員對(duì)衛(wèi)生管理法抽查病房負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各 1人對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握情況，核心制度10分律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度掌握1每人至少考核2項(xiàng)。核心制度1項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌知曉情況情況；握不全或有明顯缺陷每人扣1分。1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對(duì)急、危重1、門診日志登記不全扣 1分，每超過3人次扣2分。病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作2、抽查門急診首診病歷 10份；不合格每份扣1分；無(wú)登記扣2分。負(fù)責(zé)到底；3、了解

2、首診醫(yī)師接待情況，不符合要求扣1-3分。首診負(fù)210分2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會(huì)診前完4、無(wú)轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定，扣 2分。責(zé)制度成必要的處置；5、其它每項(xiàng)不合格扣 2分。3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)；6、對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣2分4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度；7、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無(wú)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并同意的，每人扣1分。3三級(jí)查房制度201、2、3、4、經(jīng)治醫(yī)師查房，每日兩次查房，上下午各一次；主治醫(yī)師查房，每周兩次查房；節(jié)假日每日巡視性查房一次；副主任/主任醫(yī)師查房，每周一次；科主任查房，每周一次，遇到疑難、危重病人，必須立即主持召開病例討論。1、2、3、4、經(jīng)治醫(yī)師查房每

3、日少一次，扣1分，當(dāng)日無(wú)查房，扣 5分；主治醫(yī)師查房少一次，扣 2分，記錄不及時(shí)，扣 5分；副主任/主任醫(yī)師，科主任查房，每少一次扣5分，無(wú)記錄扣10分。上級(jí)醫(yī)師查房有指導(dǎo)性醫(yī)囑下達(dá)，但未執(zhí)行，扣10分。1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，1、查閱科室急救組織，如無(wú)扣5分危重患者并能開展工作；2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時(shí)完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救410分2、有危重病例管理和報(bào)告制度；搶救制度后6小時(shí)內(nèi)元成，醫(yī)囑與記錄保持一致，1份不符合規(guī)疋扣2分；3、搶救設(shè)備齊全，流程合理；3、其它不合格，每項(xiàng)扣 2分；4、搶救指征明確，效果評(píng)價(jià)適度，有

4、依據(jù)；5、各種記錄及時(shí)，詳細(xì)。5疑難病例討論制度10分1、各科有疑難病例討論制度；2、疑難危重病例必須進(jìn)行病例討論。3、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要求；抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度執(zhí)行情況： 無(wú)疑難病例討論本，每病區(qū)扣3分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有二級(jí)醫(yī)師，每缺一級(jí)醫(yī)師參加每例扣1分；根據(jù)疑難病例情況，缺相關(guān)科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無(wú) 總結(jié)意見無(wú)記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分6死亡病例討論制度10分1、有死亡病例討論制度；2、死亡病例一周內(nèi)及時(shí)討論；3、討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。1、 檢查科室死亡病例討論本，不符

5、合規(guī)定扣1分；2、死亡病例一周內(nèi)無(wú)討論，每例扣5分；3、 討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對(duì)死亡原因分析不足，無(wú)上級(jí)醫(yī)師參加、討論無(wú)總結(jié)意見、無(wú)記錄醫(yī)師簽名），每次扣1分。7查對(duì)制度10分1、工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；2、有定期檢查考核登記；3、有持續(xù)改進(jìn)和整改措施。1、 現(xiàn)場(chǎng)檢查執(zhí)行情況，未執(zhí)行或者執(zhí)行不規(guī)范扣10分；2、其它缺項(xiàng)每項(xiàng)扣 2分。3、無(wú)持續(xù)改進(jìn)和整改措施扣 5分；8手術(shù)分級(jí)管理制度10分1、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；2、臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)1、 現(xiàn)場(chǎng)抽查執(zhí)行情況，違反分級(jí)管理制度，扣5分；2、 現(xiàn)場(chǎng)及抽查手術(shù)記錄，違反超手

6、術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)的，扣5分；3、 重大手術(shù)無(wú)報(bào)告、審批的，扣10分。限實(shí)施手術(shù)；3、按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有 原始資料記錄。9術(shù)前討論制度10分1、術(shù)前討論的內(nèi)容包括： 診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù) 前準(zhǔn)備、麻醉方式等。2、根據(jù)手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定，二級(jí)以上手術(shù)均 應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。3、書寫記錄按病歷書寫規(guī)范要求及時(shí)完 成。1、 現(xiàn)場(chǎng)抽檢，未開展術(shù)前討論的，扣10分；2、 架上病歷抽檢，未記錄討論內(nèi)容的，扣5分；3、 術(shù)前討論記錄不真實(shí)的，扣10分。10交接班制度10分1、科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班制度；2、危重病例重點(diǎn)交接班

7、，有記載可查。1、檢查科室的交接班記錄本，現(xiàn)場(chǎng)參加科室交接班，交接班不符合規(guī) 定扣2分；2、 危重病例交接班不符合規(guī)定扣 2分；3、 夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣2分；4、無(wú)交接班本的，扣 10分；5、 交接班記錄項(xiàng)目填寫不全的，每例扣1分。病歷書寫1、月度甲級(jí)病歷小于 95%，扣10分；嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范要求，在規(guī)定時(shí)限11與管理制20分2、一份乙級(jí)病歷，扣1分；內(nèi)完成病歷書寫及歸檔。度制度3、病歷不能按時(shí)歸檔，每一份，扣1分。1、申請(qǐng)會(huì)診單填寫清晰、主題明確，程序準(zhǔn)1、抽查各科會(huì)診病歷，檢查會(huì)診申請(qǐng)與記錄，不合格扣1-3分；確,到位及時(shí)；2、檢查醫(yī)師會(huì)診記錄登記本，不符合要求扣1

8、-3分；12會(huì)診制度10分2、急會(huì)診、急診科會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診及時(shí)到位；3、抽查2名醫(yī)師，急會(huì)診規(guī)定時(shí)間內(nèi)不到位每位扣2分。3、會(huì)診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；4、會(huì)診記錄不規(guī)范（會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡(jiǎn)單、會(huì)診目4、院外會(huì)診、外出會(huì)診申請(qǐng)符合規(guī)定；的不明確、會(huì)診意見過于簡(jiǎn)單、缺簽名等）每次扣1分。1、執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度；1、未規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度扣2分；新技術(shù)準(zhǔn)2、新技術(shù)開展申請(qǐng)規(guī)范；2、開展新技術(shù)尢申批扣10分。13入管理制10分3、新技術(shù)開展有女全保障措施；3、無(wú)安全保障措施扣10分。度4、新技術(shù)開展有可仃性論證。4、論證資料不全扣 3分；5、全年無(wú)新技術(shù)項(xiàng)目開展，扣除5分.落

9、實(shí)危急1、輔助科室及時(shí)報(bào)告情況1、未按要求及時(shí)報(bào)告扣 10分；14值報(bào)告制10分2、臨床科室執(zhí)行情況，特別是核查執(zhí)行時(shí)2、科室接到報(bào)告未及時(shí)處置，扣10分；度間、采取治療措施及醫(yī)護(hù)員記錄情況3、采取措施，但未記錄，扣 2分。1、主管醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情下達(dá)相應(yīng)護(hù)理等級(jí)醫(yī)囑，不符合的一例扣1分；分級(jí)護(hù)理2、護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理等級(jí)，未按醫(yī)囑執(zhí)行的，一例扣1分；1510分嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度。制度3、護(hù)理人員嚴(yán)格按照護(hù)理等級(jí)，給予病人相應(yīng)的護(hù)理，未達(dá)標(biāo)的，一例扣1分。1、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則1、無(wú)指征使用抗菌素，扣 10分；抗菌藥物及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。2、違反聯(lián)合應(yīng)用抗菌

10、素原則，扣2分；16分級(jí)管理10分2、按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和醫(yī)3、超級(jí)別使用抗菌素，扣 5分；制度院制訂的抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則，4、無(wú)臨床藥敏試驗(yàn)，更換抗菌素，扣5分。規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用17臨床用血審核制度10分1、醫(yī)院輸血官理委貝會(huì)對(duì)臨床輸血進(jìn)仃質(zhì)里 管理的監(jiān)控，指導(dǎo)臨床用血。2、取血時(shí)要指定專人負(fù)責(zé)血液的領(lǐng)取工作， 不得由病人家屬領(lǐng)取血液。3、大力推廣成分輸血，使成分輸血的比例控 制在95%以上。4、一次性用血超過 2000毫升的，需報(bào)醫(yī)務(wù) 科、分管領(lǐng)導(dǎo)，并經(jīng)輸血管理委員會(huì)履行審批 手續(xù)。5、凡輸注任何血液及血液成分制品，均須與患者或患者親屬簽定：輸血冋意書。1、無(wú)輸血指征

11、用血的，扣 10分；2、無(wú)輸血同意書，扣 10分；3、病人家屬領(lǐng)取血液，扣 10分，并提請(qǐng)?jiān)恨k公會(huì)討論追加處罰；4、成份血使用不足 95%，沒少一個(gè)百分比，扣 1分；5、 取血單書寫不完整的，每缺一項(xiàng)，扣1分；6、嚴(yán)禁私自采血，臨床緊急用血，需自采血的，必須報(bào)醫(yī)務(wù)科、分管領(lǐng)導(dǎo)，并由醫(yī)務(wù)科、分管領(lǐng)導(dǎo)向上匯報(bào)取得同意后方可采血；否則，扣10分，并提請(qǐng)?jiān)恨k公會(huì)討論追加處罰。1、醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須按照計(jì)算機(jī)正確1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國(guó)家法律、法規(guī)所禁止的信的使用方法操作計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。息。2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動(dòng)。統(tǒng)

12、，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行。3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。3、計(jì)算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由信4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。息科技術(shù)人員進(jìn)仃。5、未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。18信息安全管理制度10分4、計(jì)算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，6、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。未經(jīng)授權(quán)不得使用。7、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)5、醫(yī)院計(jì)算機(jī)內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工行刪除、修改或者增加。作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要&不得故意制作、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序。接入互聯(lián)網(wǎng)的，需