止血帶的不良反應(yīng)原因及防治對策

1、止血帶的不良反應(yīng)原因及防治對策 劉芳印【關(guān)鍵詞】止血帶；不良反應(yīng)；原因；防治對策中圖分類號：R618文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A：文章編號：1671-8194(2009)07-0036-03 從發(fā)明橡皮管止血帶以來，止血帶經(jīng)歷了數(shù)次改進(jìn)過程，由膠膜帶到手動空氣止血帶直至現(xiàn)在電腦氣壓止血帶等各種自動氣壓止血帶，止血帶被廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷急救止血、急診手術(shù)與擇期手術(shù)，以及為患者靜脈穿刺抽血輸液，止血帶越來越發(fā)揮了其顯著的功能。然而，在實際工作中，止血帶應(yīng)用不良反應(yīng)較多”捌，可引起局部和全身的一系列并發(fā)癥，局部并發(fā)癥包括局部疼痛，壓傷、肌肉損傷、神經(jīng)麻痹、筋膜問室綜合征等，全身損傷與止血帶除肢體本身損傷外，還會導(dǎo)致肺

2、、腸、腦、脊髓、腎等臟器損傷。近幾年對其不良反應(yīng)的研究和應(yīng)用取得了一定的進(jìn)展，現(xiàn)就止血帶應(yīng)用的不良反應(yīng)以及防治對策進(jìn)展?fàn)顩r作一綜述，以重視止血帶并發(fā)癥的，更好地發(fā)揮其作用。 1止血帶不良反應(yīng)的原因11血壓變化止血帶休克：肢體缺血一段時間后又恢復(fù)血流灌注，往往出現(xiàn)血壓進(jìn)行性降低的全身反應(yīng)，輕者血壓稍有下降，脈搏增快，患者多無自覺癥狀·重者血壓劇降，脈搏、呼吸加快，心悸，出冷汗，發(fā)紺，精神癥狀，嚴(yán)重者休克。原因為松止血帶后，大量血液迅速充盈驅(qū)血后的肢體，血液再分配，血容量不足，有效循環(huán)血量突然減少，另外松止血帶時由于驅(qū)血肢體血管突然開放及無氧代謝產(chǎn)物經(jīng)靜脈回流循環(huán)，抑制心肌收縮是出現(xiàn)“止

3、血帶休克”的原因”j。血壓升高：血壓升高的機(jī)制目前還不是很清楚，可能與N-甲基D天門冬氮酸受體的活化有關(guān)。在動物實驗中，N一甲基-D-天門冬氨酸受體可使動脈壓升高，應(yīng)用其拮抗劑后，止血帶放氣后幾分鐘，止血帶誘發(fā)的動脈血壓升高和疼痛就開始下降，也有學(xué)者認(rèn)為，止血帶誘發(fā)的動脈血壓的增高與交感神經(jīng)活動以及交感神經(jīng)活動增強(qiáng)后兒茶酚胺釋放增加有關(guān)HJ。12止血帶疼痛止血帶充氣后常引起肢體疼痛，無麻醉狀態(tài)下可忍受約30rain，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和在麻醉下忍受時間相對延長?；颊叱ＴV肢體扎止血帶處及以下部位疼痛不適，多為麻木、沉重感、燒灼痛。強(qiáng)烈而難以忍受。研究表明，皮膚和深部組織如血管和肌肉受壓后都可導(dǎo)致止血帶疼

4、痛，且由于缺血再灌注損傷造成缺血后水腫，可在止血帶釋放后加重疼痛。近來研究表明，止血帶疼痛與C類神經(jīng)纖維和延髓頭段腹內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)中的神經(jīng)元有關(guān)”J，電生理學(xué)研究表明，止血帶缺血能夠以可逆方式激活另外一些靜止的有髓鞘或無髓鞘纖維，止血帶疼痛所產(chǎn)生的燒灼痛、隱痛與外周C類纖維的激活相對應(yīng)，而麻刺感、嗡鳴感與有髓纖維激活有關(guān)，且止血帶釋放后放電仍較明顯。13內(nèi)臟損傷肺臟是肢體缺血再灌注損傷的主要靶器官，病理變化表現(xiàn)為急性肺充血、水腫、瘀血，大量炎性細(xì)胞浸潤，高原地區(qū)肺缺血再灌注損傷發(fā)生時間更早、程度更重、死亡更快。缺血缺氧后再灌注性損傷涉及許多介質(zhì)，如血栓素As、自由基、組織胺和緩激肽，血栓素A2是炎癥

5、過程的重要調(diào)節(jié)因子，激活血小板多核白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，降低細(xì)胞表面質(zhì)電荷，導(dǎo)致血小板和PMN與內(nèi)皮細(xì)胞黏附，引起血管通透性增加、蛋白質(zhì)漏出，引起急性呼吸衰竭的。另外應(yīng)用止血帶放氣后可立即發(fā)生致命的肺栓塞【61，甚至當(dāng)止血帶充氣應(yīng)用時也會發(fā)生急性肺栓塞，Hirota等”1研究發(fā)現(xiàn)急性肺栓寒可能于止血帶放氣后latin之內(nèi)發(fā)生，并且肺栓子的數(shù)量與止血帶持續(xù)應(yīng)用時間有關(guān)。同理【81缺血再灌注損傷可導(dǎo)致腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能改變病理表現(xiàn)為大腸和小腸粘膜固有層毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，多核白細(xì)胞浸潤，黏膜厚度和隱窩深度明顯變薄變淺，小腸絨毛高度相對增加，隱窩細(xì)胞變性壞死。14神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷表現(xiàn)為手術(shù)后肢體的麻醉后神經(jīng)

6、所支配的皮膚對痛、熱、冷、壓力的感覺喪失，肢體遵囑運(yùn)動遲緩或喪失。引起神經(jīng)損傷的常見原因為止血帶對局部神經(jīng)的機(jī)械壓力和止血帶局部及遠(yuǎn)端神經(jīng)的缺氧導(dǎo)致感覺和運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)減緩甚至停止州，缺氧再灌注引起的神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為神經(jīng)血管周圍脫髓鞘和神經(jīng)水腫；另外再灌注后的再氧合作用可刺激缺血受損的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生和釋放脂質(zhì)過氧化物，使含有大量不飽和脂肪酸的髓鞘成為氧自由基攻擊的目標(biāo)。受壓神經(jīng)隨時間延長，壓力增加，病理改變逐漸加重，上肢比下肢易于受傷，橈神經(jīng)最易受損，其次是尺神經(jīng)、正中神經(jīng)。15骨骼肌肉損傷止血帶缺血再灌注后可引起局部或全身的炎性反應(yīng)，引起骨骼肌肉損傷，甚至是全身器官的功能障礙骨骼和肌肉是主要受

7、累器官。研究發(fā)現(xiàn)缺血3h后可引起肌肉細(xì)胞不可逆性損傷，缺血6h可引起完全性損傷。Wakai等”研究發(fā)現(xiàn)缺血再灌注后15min嗜中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞活化明顯增加，跨內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)增加，白細(xì)胞介紊l和腫瘤壞死因子也明顯增加，而抗炎性介質(zhì)白細(xì)胞介素10減少，引起組織潛在性損傷。16其他應(yīng)用止血帶不當(dāng)引起的不良反應(yīng)還有水泡形成、出血加重、肢體壞死、筋膜間隙綜合征、急性腎衰竭、應(yīng)激反應(yīng)等】。2止血帶不良反應(yīng)的治療目前臨床上主要的治療措施仍是盡早恢復(fù)缺血肢體的血供，減輕或預(yù)防缺損傷，在動物試驗及臨床應(yīng)用上已經(jīng)有各種方法應(yīng)用，如各種抗氧化劑、缺血顱處理、低溫、高壓氧及一些中藥的應(yīng)用等。21藥物治療用HMG-輔

8、酶A還原酶抑制劑預(yù)處理后觀察糖尿病的腓腸肌和脛骨前肌的水腫程度及壞死率，以及MPO、MDA的變化，發(fā)現(xiàn)此法可以減輕患者嚴(yán)重的止血帶反應(yīng)112給患者13服可樂定可以減少止血帶疼痛以及減少交感神經(jīng)的活動，也可以通過抑制去甲腎上腺素的釋放，而促進(jìn)或者加尉在術(shù)畢釋放止血帶壓力后引起的血壓降低。方劍等“31發(fā)現(xiàn)對予擇期手術(shù)患者。局部患肢靜脈滴注川芎嗪對肢體損傷的保護(hù)作用，對比外周靜脈用藥對MDA值的影響更大，保護(hù)效果更好。治療方面目前常用藥物有氧自由基清除劑、Ca2+拮抗劑、谷氨酸受體拮抗劑、微循環(huán)改善劑等，氧自由基清除劑可有效降低細(xì)胞脂質(zhì)過氧化，提高膜的穩(wěn)定性，有效減輕肢體缺血再灌注時的細(xì)胞損害，常用

9、的氧自由基清除劑有氯丙嗪，當(dāng)歸、甘露醇、輔酶Q及維生索C等。尼莫地平、異搏定等具有Ca2+拮抗作用，可調(diào)節(jié)ca2+代謝，抑制Ca2+反常和保護(hù)CPK不易釋放，減輕組織水腫及線粒體損傷，加快病灶清除和組織修復(fù)。中藥丹參具有降低血液黏稠度，提高組織耐氧力，抑制自由基反應(yīng)等效力，是值得廣泛應(yīng)用的藥物1141022低溫治療對肌溫降至2024"C缺血再灌注兔進(jìn)行骨骼肌超微結(jié)構(gòu)的研究證實低溫可保護(hù)肢體缺血達(dá)4h不致受損。安洪”51通過實驗發(fā)現(xiàn)，經(jīng)低溫處理的肢體缺血再灌注后血清K+，LA、LPO均較常溫組低，組織學(xué)觀察低溫組橫紋肌結(jié)構(gòu)損傷較輕。23缺血預(yù)處理胡躍林等”州用特制氣囊止血帶制成大鼠后肢

10、缺血再灌注損傷模型，連續(xù)觀察骨骼肌、周圍神經(jīng)的電生理和組織病理變化，結(jié)果持續(xù)缺血3h后，再灌注損傷的病理變化在第3天時最明顯，預(yù)處理的保護(hù)作用此時最突出，而在電生理方面此時卻表現(xiàn)為損傷后的逐漸恢復(fù)狀態(tài)，止血帶缺血預(yù)處理對骨骼肌和周圍神經(jīng)的缺血，再灌注損傷有明顯保護(hù)作用。但姚家祥等¨71研究結(jié)果表明缺血預(yù)處理并不能延緩止血帶疼痛的出現(xiàn)，說明在靜脈內(nèi)局部麻醉時預(yù)先給予上肢缺血預(yù)處理并不能減輕隨后麻醉期間的止血帶疼痛，值得臨床進(jìn)一步研究。3止血帶不良反應(yīng)的預(yù)防止血帶的正確應(yīng)用可減少止血帶不良反應(yīng)的發(fā)生，減少患者的痛苦。因此臨床護(hù)士嚴(yán)格掌握氣壓止血帶的適應(yīng)證、禁忌證，嚴(yán)重的擠壓傷和遠(yuǎn)端肢體缺

11、血者，止血帶要忌用或慎用，應(yīng)用用前檢查氣壓止血帶氣囊密封是否良好【”l，同時掌握正確的止血帶應(yīng)用方法。31選擇合適的止血帶最初的止血帶為橡皮管止血帶，后來出于對寬度和壓力的考慮，陸續(xù)研制出了彈性橡皮帶式和充氣式止血帶，隨后出現(xiàn)了卡式止血帶和單手用止血帶等使用方便的急救止血帶，隨著計算機(jī)技術(shù)的普遍應(yīng)用，近來全自動止血帶、血管內(nèi)止血帶和多功能止血帶等具有一定智能功能的止血帶得到了開發(fā)和研制。臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)使用的目的不同選擇適當(dāng)類型的止血帶，橡皮管止血帶各級醫(yī)院普遍使用，使用時雖然壓力不好掌握，但靜脈輸液中阻斷血流的時間比較短，不致引起組織損傷，且應(yīng)用時比較方便，成本低，價格便宜?？ㄊ街寡獛且环N新

12、型的機(jī)械法加壓止血帶。具有快速自動鎖緊和解脫機(jī)構(gòu)，并適當(dāng)增加帶寬，既能快速有效止血，又能減輕對遠(yuǎn)端肢體的損傷，使用時患者一只手即能操作，尤其適用于戰(zhàn)時傷員的自救互救”。全自動數(shù)字顯示止血帶具有充氣快、壓力穩(wěn)定、可數(shù)字顯示和定時報警等特點，主要應(yīng)用于手術(shù)肢體止血以及創(chuàng)傷急救等，但由于價格較貴，臨床中還未醬遍推廣應(yīng)用。郭軍濤8”報道SOC型MCU C805lF 320系統(tǒng)電子止血帶具有氣壓檢測、LCD顯示，超壓、超時聲光報警功能，系統(tǒng)具有的USB接口，可通過微機(jī)實現(xiàn)對止血帶歷史數(shù)據(jù)的存儲、分析等功能。能更好滿足于傷員創(chuàng)傷肢體止血的使用要求。32止血帶的長度和寬適宜應(yīng)個體化應(yīng)用止血帶時應(yīng)考慮到患者四

13、肢的長短和粗細(xì)以及特殊的手術(shù)過程，根據(jù)患者的特點選擇合適止血帶。止血帶的寬度非常重37要，袖帶越寬，阻斷血流的壓力就越小，弧形止血帶阻斷血流比直型袖口止血帶所用的壓力要小，對于四肢健壯肥胖者，弧型袖口比直型袖121止血帶更適宜，因為患者的舒適度會增加。33止血帶合理綁扎止血帶使用部位一般選擇在上臂或大腿上l3處。戰(zhàn)傷時止血帶位置應(yīng)盡量靠肢體遠(yuǎn)端，距傷口5em，避開關(guān)節(jié)部位。手術(shù)時，止血帶應(yīng)扎在手術(shù)部位上端遠(yuǎn)離手術(shù)野至少10-15era處，以方便無菌操作，防止術(shù)后感染1211,長期以來一直把前臂作為止血帶的禁用區(qū)域，因為綁縛在前臂上，雙骨之間有骨問動脈通過，止血帶起不到勒閉血管的作用，還可使前臂

14、骨問靜脈持續(xù)開放，引起突破性出血，增加不良反應(yīng)，且前臂止血帶不能增加止血帶的耐受時間，還使手術(shù)野減少，醫(yī)師操作困難2210目前認(rèn)為前臂止血帶遠(yuǎn)側(cè)靜脈血通過旁路途徑進(jìn)入肱骨髓腔，這種突破性出血量少，不會引起大量出血，支持在前臂使用止血帶時可減少止血帶疼痛、延長手術(shù)時間，總的不良反應(yīng)前臂止血帶少于上臂，特別適用于手外科一些局麻手術(shù)230上肢止血帶綁扎時應(yīng)避開臂中部的橈神經(jīng)溝，纏扎前應(yīng)排盡氣囊止血帶和壓力表中所有空氣，纏扎時避免起皺夾傷皮膚，對贅肉較多的肢體倡導(dǎo)助手用手將上止血帶區(qū)域肢體的軟組織盡量向遠(yuǎn)側(cè)牽引，纏扎止血帶后再松開，這樣保持止血帶下皮膚平整，大部分皮下組織被推向止血帶遠(yuǎn)側(cè)，軟組織的膨隆

15、可支持止血帶避免滑脫。34止血帶充氣壓力要適宜止血帶壓力及持續(xù)時間一直是學(xué)者們研究的焦點，壓力越大，袖帶越窄，持續(xù)時間越長，損傷越嚴(yán)重已成為共識。人體的皮下脂肪、肌肉組織對止血帶壓力也有消耗，因此壓力應(yīng)gS-)"個體化，根據(jù)患者的年齡、心臟收縮壓、止血帶寬度和四肢周徑來決定。壓力過高，會造成神經(jīng)損傷和組織壞死，增加止血帶不良反應(yīng)的發(fā)生；壓力過低，則只能阻斷靜脈血流，不能阻斷動脈血流，不但起不到止血的作用，反而使肢體充血，使手術(shù)野出血增多。一般成人下肢使用氣囊止血帶充氣壓力為532-798kPa或不超過80kPam，兒童和瘦弱患者的壓力可適量減少閉，李清梅報道以縛扎止血帶處肢體周徑(鋤)作為個體充氣壓力0ff'a)參考值，使充氣壓力更加個性化，在達(dá)到止血效果的同時使組織損傷減輕到最低限度，是下肢手術(shù)適宜的個體充氣壓力。35嚴(yán)格掌握止血帶使用時間根據(jù)患者的年齡、身體狀況和四肢末端供血情況而不同。對于止血帶使用安全時限的研究已較成熟，止血帶持續(xù)應(yīng)用時間最長為2h，每隔Ih松10-15rain。在高原環(huán)境條件下，由于高海拔，低氧，低氣壓和氣候干燥寒冷等特點，