當(dāng)糖尿病遭遇多重心血管危險(xiǎn)因素

1、當(dāng)糖尿病遭遇多重心血管危險(xiǎn)因素“糖尿病不可怕，可怕的是糖尿病的并發(fā)癥” ，相信這句話“糖 友”們已是耳熟能詳。 這里我們要強(qiáng)調(diào)的是， 在多重糖尿病并發(fā)癥里， 心血管系統(tǒng)疾病以其高死亡率、高致殘率，居各類并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)之首。共識認(rèn)為，除糖尿病外，高血壓、血脂紊亂、吸煙等都是心 血管系統(tǒng)的主要危險(xiǎn)因素。因此，當(dāng)遭遇這些危險(xiǎn)因素時(shí)， “糖友” 決不能掉以輕心。生活方式管理全方位進(jìn)行“糖友”通常會有的心血管危險(xiǎn)因素分為不可控性與可控性兩 類， 前者不以人的主觀意志為轉(zhuǎn)移，后者如果我們加以注意的話，則 是可以改善的。這些不可控性危險(xiǎn)因素主要包括年齡增長、男性、早 發(fā)心血管病家族史以及種族；而可控性危險(xiǎn)因素包

2、括高血壓、血脂紊 亂、吸煙、超重或肥胖、缺乏運(yùn)動以及精神緊張。所以， 共識 首先明確提出， “糖友”要進(jìn)行積極有效的生活方 式管理。包括合理飲食、適量運(yùn)動、控制體重、限制飲酒、戒煙以及 對不良情緒的矯治。飲食方面：對于超重或肥胖的2型糖尿病患者， 控制飲食中碳水 化合物的攝入量是降低血糖的關(guān)鍵措施，此類“糖友”有必要請營養(yǎng) 師幫助制訂個體化的飲食方案，或自己進(jìn)行相關(guān)方面的學(xué)習(xí)。另外。還需要控制高脂肪飲食的攝入并戒煙限酒。運(yùn)動方面：適量運(yùn)動有助于控制體重、改善血糖、調(diào)節(jié)血脂、降 壓，對心血管系統(tǒng)益處非常大。共識建議2型糖尿病患者應(yīng)堅(jiān)持規(guī)律性的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動（如快步行走、太極拳、自行車運(yùn)動等）

3、，以運(yùn)動后心率達(dá)到最大心 率的50%70%為宜。體重在正常范圍者每日運(yùn)動時(shí)間不少于30分 鐘，每周不少于5天。超重或肥胖者需要增加運(yùn)動量，每日運(yùn)動時(shí)間 不少于1小時(shí)，每周不少于5天。若無禁忌癥，還應(yīng)每周進(jìn)行23次的阻抗訓(xùn)練（如俯臥撐、仰臥起坐、下蹲運(yùn)動、舉啞鈴等） 。此外， “糖友”應(yīng)重視自身的精神狀況， 如存在焦慮或抑郁等心 理或精神過于緊張者， 應(yīng)予以非藥物或藥物干預(yù)。 重癥患者建議請精 神心理科醫(yī)生協(xié)助診治。降糖并非越低越好糖尿病領(lǐng)域三項(xiàng)大型研究發(fā)現(xiàn)， 降糖并非越低越好， 激進(jìn)的降糖 治療策略反而可能增加心血管高?；颊咚劳雎?。所以，“糖友”千萬 不能單純認(rèn)為血糖降得越低、 越接近正常值越

4、好， 應(yīng)該視個人情況的 不同，控制更為合理的血糖值。對于新近診斷為2型糖尿病，健康狀況良好，沒有明顯并發(fā)癥 損害，預(yù)期壽命較長的較年輕的“糖友”來說，將糖化血紅蛋白（HbAic） 降低至6.5%以下是合理的，而那些患病時(shí)間較長、健康狀況較差、 已經(jīng)發(fā)生重大血管并發(fā)癥、年齡較大、預(yù)期壽命較短、有嚴(yán)重低血糖 事件發(fā)生史以及獨(dú)居者，過于激進(jìn)的降糖弊大于利， 宜采取較為寬松 的降糖目標(biāo)值。此外，對于處于糖尿病前期或高危狀態(tài)的人群， 首先強(qiáng)調(diào)飲食控 制、合理運(yùn)動、減輕體重，不能堅(jiān)持者或效果不良者，可以考慮藥物 治療。餐后高血糖與心血管疾病關(guān)系更為密切，我國人群中，也以餐后高血糖為常見，所以， “糖友”更

5、應(yīng)重視對餐后高血糖的檢測與控 制。降壓注意藥物對血糖的影響 我國人群中腦卒中發(fā)生率顯著高于歐美國家人群，因此，嚴(yán)格控 制血壓水平，降低腦卒中致死致殘率，對于我國“糖友”來說，具有 更為重要的意義。本共識仍推薦將v130/80mmHg作為多數(shù)2型糖尿病患者的 降壓治療目標(biāo)值。但是，對于高齡、一般健康狀況較差或已經(jīng)發(fā)生嚴(yán) 重缺血性心臟病的患者， 過于嚴(yán)格的血壓控制可能會產(chǎn)生不利影響。因此， 可將v140/90mmHg作為此類患者的血壓目標(biāo)值。由于不同降壓藥物對于血糖的影響可能有所不同， 因而在為糖尿 病患者選擇降壓藥物時(shí)，既要考慮到其降壓效果和靶器官保護(hù)作用，還應(yīng)注意到所選藥物對于糖代謝的影響。調(diào)

6、脂他汀類藥物的突出作用 血脂紊亂時(shí)心血管事件的發(fā)生危險(xiǎn)進(jìn)一步增高。首先需要通過低 脂飲食、增加運(yùn)動等將體重控制在理想水平。涉及到藥物治療的話， 他汀類藥物優(yōu)勢突出， 下面幾種情況都該應(yīng)用： 已經(jīng)發(fā)生過動脈粥樣 硬化性心血管病的2型“糖友”，無論其血脂是否正常；年齡40歲 的2性糖尿病患者，無論血脂是否正常及有沒有心血管并發(fā)癥；年 齡v40歲但已發(fā)生過心血管病或存在多種其他心血管危險(xiǎn)因素的，都有必要應(yīng)用他汀類治療。 根據(jù)相關(guān)指南原則， 應(yīng)將此類患者的 “壞” 膽固醇（LDL-C）控制在v2.6mmol/L。已經(jīng)發(fā)生心血管并發(fā)癥的極 高危人群，LDL-C應(yīng)控制在v2.07mmol/L。 部分患者雖

7、經(jīng)他汀類藥 物治療但LDL-C水平仍不能達(dá)到上述目標(biāo)值以下，可考慮聯(lián)合應(yīng)用 其他調(diào)脂藥物。與一般人群相比，2型糖尿病患者中甘油三酯增高更為常見。 若 甘油三酯水平輕中度升高（v5.6mmol/L）,仍應(yīng)首選他汀治療。對于 甘油三酯嚴(yán)重升高（5.6mmol/L）的患者，則應(yīng)將降低甘油三酯水 平作為首要治療目標(biāo)與預(yù)防急性胰腺炎，此時(shí)常需首選貝特類藥物。部分混合型血脂紊亂患者可能需要聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂藥物?！昂谩蹦懝檀迹℉DL-C）降低也是心血管系統(tǒng)的危險(xiǎn)因素之一。 對于以HDL-C降低為主要表現(xiàn)的血脂異?；颊?，仍可首選他汀類藥 物治療，將HDL-C升高至1.0mmol/L（男性）或1.3mmol/L（女

8、性）。 單藥治療不能達(dá)標(biāo)者，可考慮聯(lián)合用藥。微量白蛋白尿早檢查早治療30%35%的糖尿病患者可能出現(xiàn)糖尿病腎病，早期檢查微量白 蛋白尿有助于早發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病。此外，微量白蛋白尿也是2型“糖 友”心血管疾病的危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)微量白蛋白尿后，心血管并發(fā)癥也 顯著增高。所以，應(yīng)該提早發(fā)現(xiàn)提早進(jìn)行治療。阿司匹林預(yù)防不是所有的患者都能用 一般來講，如果沒有禁忌癥的話，那些有過心血管發(fā)病歷史的2型“糖友”都應(yīng)該服用小劑量的阿司匹林（75150mg/d）進(jìn)行預(yù)防。 但有些患者用了阿司匹林后， 反映大不能耐受治療， 可以用氯吡格雷（75mg/d）代替，另外，如果心血管危險(xiǎn)并不大，男性v50歲，女 性v60歲，又

9、沒有其他主要危險(xiǎn)因素的“糖友”，我們不建議常規(guī)應(yīng) 用阿司匹林，因?yàn)橛锌赡茉谟昧税⑺酒チ趾蟀l(fā)生出血現(xiàn)象， 這種風(fēng)險(xiǎn)超過了服藥帶來的心血管益處，也就是所謂的“得不償失”各類口服降糖藥應(yīng)用的要點(diǎn)與警示各類降糖藥的不斷問世， 在給糖尿病患者帶來希望的同時(shí)， 其安全性問題也越來越引起專家、學(xué)者的重視。降糖藥就像一把雙刃劍，既能治病，也可能致病。為了趨利避害，不論是醫(yī)生還是患者，均應(yīng) 對各類降糖藥的不良反應(yīng)及禁忌癥有所了解，以確保用藥安全。磺脲類降糖藥1、低血糖是磺脲類藥物最常見，同時(shí)也是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。 老年人應(yīng)慎用此類藥物，如優(yōu)降糖。2、磺胺類抗生素可增強(qiáng)磺脲類降糖藥的降糖效果，如果兩者合 用，低血

10、糖風(fēng)險(xiǎn)將會增加。3、此類藥物主要適用于尚存部分胰島功能的2型糖尿病患者； 對1型糖尿病患者以及病程較長、 病情較重， 胰島分泌功能已經(jīng)完全 衰竭的2型糖尿病患者無效。4、 此類藥物有可能出現(xiàn) “原發(fā)性失效” （一開始服用就沒有效果）或“繼發(fā)性失效”（服藥初期有效， 以后要小逐漸下降直至完全無效） ， 這種情況大多與病人自身胰島功能衰竭有關(guān)。5、孕婦及哺乳期婦女以及出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性 并發(fā)癥的糖尿病患者禁用。6、磺脲類藥物主要在肝臟分解、滅活，除了糖適平意外，其他 磺脲類藥物的分解產(chǎn)物均有腎臟排出體外（以糖適平95%由膽道排出），所以當(dāng)有明顯肝、腎功能損傷時(shí)，該類藥物中只有糖適平可

11、以選用，其他磺脲類藥物則應(yīng)禁用7、磺脲類藥物服用1.5小時(shí)才能達(dá)到作用高峰，為使胰島素分 泌達(dá)峰時(shí)間與餐后血糖達(dá)峰時(shí)間同步， 從而有效地降低餐后血糖， 建 議此類藥物最好在飯前半小時(shí)服用。雙胍類藥物1、雙胍類藥物對胃腸道有一定的刺激作用，為減少患者的胃腸 道反應(yīng)，建議于餐中或餐后服用。但二甲雙胍腸溶片由于主要在小腸 內(nèi)崩解吸收，對胃刺激較小，也可在餐前服用。2、合并肺氣腫、肺心病、慢性心衰等缺氧性疾病以及肝腎功能 明顯異常的糖尿病患者禁用此類藥物， 以免誘發(fā)乳酸酸中毒。 但患者 若血尿素氮、肌酐正常，僅是尿微量白蛋白偏高，仍可服用雙胍類藥 物。3、糖尿病患者在進(jìn)行X線造影檢查的前12天，應(yīng)停用

12、雙胍類 藥物。在造影檢查48小時(shí)后，應(yīng)檢查腎功能，結(jié)果正常方可恢復(fù)服 用二甲雙胍。此外，接受大手術(shù)的患者應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。4、服用雙胍類藥物者不宜飲酒（尤其是空腹飲酒） 。因乙醇可損 害肝功能，尤其是能抑制糖原異生而導(dǎo)致低血糖。5、妊娠期、哺乳期以及計(jì)劃懷孕的婦女均應(yīng)避免服用雙胍類藥 物。動物實(shí)驗(yàn)表明，二甲雙胍能通過乳汁分泌。6、單獨(dú)應(yīng)用雙胍類藥物一般不出現(xiàn)低血糖，當(dāng)與其他類藥物或 胰島素聯(lián)用時(shí)，則可能導(dǎo)致低血糖。7、由于二甲雙胍抑制線粒體的氧化還原能力，因此，線粒體糖 尿病患者忌用二甲雙胍。&二甲雙胍普通片用法：0.250.5g,每日34次口服，最大用 量為2000mg/d。二甲雙

13、胍緩釋片的規(guī)格為0.5/片，具體用法：每日一 次，每次0.51.0g（ 12片），當(dāng)患者每日用量超過2片時(shí)，建議分早、 晚兩次服用。a-糖苷酶抑制劑1、a-糖苷酶抑制劑可引起腹脹、排氣增加，偶有腹瀉、腹痛， 因此，有疝氣及腸梗阻的病人、活動期消化性潰瘍病人、胃腸功能紊 亂有明顯消化吸收障礙的病人禁用。由于該藥主要在腸道局部發(fā)揮作 用，僅極少量（1%2%）被腸道吸收入血，因此，輕、中度肝腎功 能不全者仍可服用。2、 妊娠及哺乳期婦女以及18歲以下患者禁用。3、a-糖苷酶抑制劑只抑制碳水化合物的吸收，也就是說，它只 對進(jìn)食碳水化合物 （即主食）所致的血糖升高有效， 而對進(jìn)食蛋白質(zhì)、 志芳類食物所致

14、的血糖升高無效。4、 單用a-糖苷酶抑制劑一般不會引起低血糖，但在與其他降糖 藥、胰島素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，仍可能發(fā)生低血糖，此時(shí)，只能口服或靜脈 注射葡萄糖糾正，而服用淀粉類食物（屬于大分子碳水化合物）不能 迅速奏效，因?yàn)閍-糖苷酶活性被該藥所抑制，從而影響腸道對大分 子碳水化合物的消化吸收，致使患者葡萄糖水平不能迅速升高。5、a-糖苷酶抑制劑（如拜唐蘋）的用法很有講究，要求在進(jìn)餐 時(shí)將藥片與飯一起嚼碎同服。 如果空度或餐后服用， 其降糖效果要差很多 噻唑烷二酮類1、這類藥物包括吡格酮類（如艾可拓、瑞彤）和羅格列酮（如 文迪雅），其中，后者由于會增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，已在全球逐漸 退市或限用。格列酮類藥物主要通過改善肌肉和脂肪組織的胰島素抵 抗而發(fā)揮降糖作用。此類藥物起效較慢，通常需服用數(shù)周后才明顯見 效，因此，不能因短期效果不明顯而停換藥物。同樣，一旦停用此類 藥物，其藥效往往需要幾周時(shí)間才能完全消失。另外，近期有報(bào)道， 吡格列酮也有增加服用者患膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)，目前正在進(jìn)一步調(diào)查中。2、此類藥物可引起水鈉儲留及水腫，尤其在與胰島素合用或服 用劑量較大時(shí)更明顯。原則上，充血性心衰及浮腫患者忌用，用藥后 出現(xiàn)新功