骶神經(jīng)根電刺激排尿中完全性后根去傳入的替代方法

1、    骶神經(jīng)根電刺激排尿中完全性后根去傳入的替代方法        【摘要】目的探討脊髓損傷病人進(jìn)行骶神經(jīng)根電刺激排尿時(shí)膀胱完全性去傳入手術(shù)的替代方法。方法10條犬經(jīng)T10平面截癱后，按L7S3前后根切斷程度和組合方式的不同分成4組，觀察術(shù)中神經(jīng)根電刺激時(shí)膀胱尿道的壓力變化和術(shù)后膀胱壓力容積曲線(CMG)變化。結(jié)果保留2側(cè)S1前后根完整，電刺激同平面S1的總根或后根，膀胱尿道的壓力反應(yīng)相同；切斷兩側(cè)S1前根，刺激同平面的S1后根，膀胱尿道的壓力反應(yīng)顯著降低，僅為前后根完整時(shí)

2、的7%12%。保留同平面S1前后根的完整，其CMG曲線與完全不切斷時(shí)的對(duì)照組相似，形成痙攣性膀胱；切斷S1前根，其CMG曲線與切斷全部后根的對(duì)照組相似，形成弛緩性膀胱。結(jié)論不同平面的骶神經(jīng)前后根組合切斷，能獲得與完全性后根切斷相同的膀胱去神經(jīng)效果?！娟P(guān)鍵詞】脊髓損傷；骶神經(jīng)根切斷；膀胱去神經(jīng)；電刺激排尿 An alternative procedure to complete posterior deafferentation in sacral anterior root stimulation for controlled micturition in spinal cord injuri

3、esZHANG Shimin, HOU Chunlin, XU Ruisheng, et al.(Department of Orthopaedic Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003,China)【Abstract】ObjectiveTo develop a new alternative procedure to complete posterior deafferentation of bladder for sacral anterior root stimu

4、lated micturition in spinal cord injuries.MethodsTen T10 spinal cord transected dogs were divided into 4 groups according to different extents and combination of L7S3 anterior and posterior rhizotomy to observe the changes in bladder and urethral pressure during nerve root electrostimulation and in

5、cystometrogram (CMG) after operation. ResultsPreserving bilateral S1 anterior and posterior roots intact combined with rhizotomies of L7 and S23 posterior roots, intradural stimulation of S1 posterior root producedan increase of bladder and urethral pressure similar to that of stimulation of the S1

6、common root in extradural. However, rhizotomy of bilateral L7 and S23 posterior roots followed by S1 anterior root, stimulation of S1 posterior root only produced a significant decrease of pressure (only 7% to 12% of that in anterior and posterior root intact ) in bladder and urethral. In preserving

7、 S1 anterior and posterior root intact combined with L7 and S23 posterior rhizotomies, CMG was similar to that of the free group,forming a spastic bladder. In rhizotomy of S1 anterior root combined with L7 and S23 posterior roots, CMG was similar to that of the complete L7 to S3 posterior rhizotomy

8、group, forming a flaccid bladder.ConclusionCombined rhizotomy of anterior and posterior sacral roots in different levels has the same denervative effects on bladder as complete posterior deafferentation.【Key words】Spinal cord injury;Sacral root rhizotomy;Bladder denervation;Electrostimulated micturi

9、tion     配合電刺激排尿同時(shí)施行的完全性S24后根去傳入手術(shù)雖然使膀胱容量恢復(fù)正常，而且完全根除了反射性尿失禁的發(fā)生，效果優(yōu)良1，但同時(shí)也去除了病人的骶部反射(如勃起)和感覺(jué)功能。我們將犬不同平面的骶神經(jīng)前、后根切斷組合起來(lái)，旨在獲得電刺激排尿和正常膀胱順應(yīng)性的同時(shí)，保留有用的骶部感覺(jué)和反射功能。 材料與方法健康雜種雄犬10條，體重1214 kg。戊巴比妥鈉靜脈麻醉后，將膀胱尿道三腔測(cè)壓管插入膀胱，并與尿流動(dòng)力學(xué)測(cè)壓儀(合肥微機(jī)所邁迪克電子公司出品)連接，同時(shí)記錄膀胱尿道的壓力變化。動(dòng)物先作T10/T11平面椎板切開(kāi)，在硬膜外用血管鉗對(duì)脊髓進(jìn)行夾

10、閉，造成犬的橫斷性脊髓損傷(SCI)模型。再作L4S1切口，咬除L5L7棘突和椎板，清除硬膜外脂肪，暴露硬脊膜。將硬脊膜向左右推動(dòng)，顯露L7及S1、S2和S3神經(jīng)根。在硬膜上作34對(duì)牽引縫線，便于向左右牽動(dòng)顯露硬膜外神經(jīng)根。然后從后正中打開(kāi)硬脊膜，向兩側(cè)牽引縫線，暴露馬尾神經(jīng)及脊髓圓錐。順硬膜外L7神經(jīng)根向上追蹤，于硬膜內(nèi)定出L7神經(jīng)根，其下方依次為S1、S2、S3及尾神經(jīng)根。按照下列分組情況，進(jìn)行不同平面的前后根組合切斷和電刺激。組1：2條，僅截癱，不作任何神經(jīng)根切斷；組2：2條，保留L7S3前根完整，全部切斷L7S3后根；組3：3條，保留S1前后根完整，切斷L7、S2、S3后根；組4：3條

11、，同組3，加作S1前根切斷。本實(shí)驗(yàn)中10條犬存活時(shí)間在4周左右，僅有2條活過(guò)6周，平均存活31 d。所有犬在術(shù)后1014 d出現(xiàn)脊髓休克恢復(fù)征象。因此術(shù)后膀胱壓力容積曲線(CMG)測(cè)定從術(shù)后第3周開(kāi)始進(jìn)行，以后所有存活犬每周檢測(cè)1次。結(jié)果1.電刺激研究：有7條犬在L7、S23后根切斷、S1前后根完整的情況下，進(jìn)行了S1后根的電刺激。此時(shí)膀胱尿道的平均壓力升高值膀胱5.68 kPa(1kPa=7.5 mmHg),尿道9.59 kPa與在硬膜外刺激S1總根(膀胱5.72 kPa,尿道5.67 kPa)時(shí)基本相等。3條犬繼續(xù)進(jìn)行了S1前根切斷，此時(shí)刺激S1后根，1條犬的膀胱尿道壓力無(wú)上升；2條上升，

12、但平均上升幅度很小(膀胱0.67 kPa，尿道0.58 kPa)，僅為前根完整時(shí)的7%12%。其中尿道壓力的下降幅度較膀胱為大。2.CMG研究：術(shù)后第3周，保留全部前后根完整(組1)與保留S1同平面前后根完整(組3)者，曲線靠近在一起；而完全性后根切斷(組2)與切斷同平面前根(組4)者比較靠近。術(shù)后第4周兩組曲線開(kāi)始分離(1A)。存活至第5周，組1與組2、4的CMG曲線分離更為明顯。存活至第6周，進(jìn)行了4次CMG檢測(cè)的2條犬分別為第2組和第4組，其CMG曲線仍相互靠近，變化趨勢(shì)相同(1B)。    1犬不同骶神經(jīng)根切斷的CMG對(duì)比  

13、   討論 犬的膀胱尿道受L7S3節(jié)段的神經(jīng)支配，其中S1和S2提供了約80%的壓力。雖然L7和S3的支配作用較少，但為了減少干擾，獲得完全性的去神經(jīng)效果，我們?nèi)詫⑵浒趦?nèi)，予以切斷。我們簡(jiǎn)化了術(shù)中電刺激的部位，對(duì)具有完整同平面反射弧的S1總根和其后根進(jìn)行刺激。3條犬在S1前根切斷的情況下刺激了其同平面的后根，其中2條犬測(cè)得了膀胱和尿道壓力的輕微升高，僅為前后根完整時(shí)的7%12%。其原因可能為：通過(guò)上和(或)下一平面的脊髓節(jié)段間反射，將電沖動(dòng)傳至高位和(或)低位的骶神經(jīng)前根而發(fā)揮作用；通過(guò)不同骶神經(jīng)后根間的神經(jīng)纖維聯(lián)系，將沖動(dòng)傳至上位和(或)下位的神經(jīng)后根，再經(jīng)前根而發(fā)揮

14、作用。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，將不同平面的骶神經(jīng)前后根進(jìn)行交叉組合切斷，即切斷L7、S2、S3后根和S1前根(組4)，在近期內(nèi)亦將獲得與完全性去傳入手術(shù)(組2)相同的CMG結(jié)果。而不作神經(jīng)根切斷(組1)或保留S1同平面反射弧完整的不完全性去傳入(組3)手術(shù)，使膀胱尿道仍保留部分骶髓反射。這種反射會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而代償放大，后期仍將演變?yōu)楦邚埩?、高反射的痙攣性膀胱。Brindley骶神經(jīng)前根電刺激(SARS)排尿是目前唯一成功應(yīng)用于SCI病人的控制性排尿方法。我們對(duì)SARS排尿的手術(shù)方案進(jìn)行改良：切斷S34后根和S2前根；僅在S34前根安放電極。這一改良有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)獲得了與完全性后根去傳入手術(shù)相同

15、的膀胱順應(yīng)性；(2)保存了S2后根，能保留病人殘存的部分感覺(jué)功能；(3)S2后根對(duì)性活動(dòng)非常重要，保存S2后根即能最大程度地保留性功能2；(4)切斷了S2前根，去除了尿道括約肌最主要的支配神經(jīng)根，減輕了電刺激下的逼尿肌與括約肌的不協(xié)調(diào)，有利于尿液的排出，提高排尿效率；(5)降低電刺激時(shí)的膀胱內(nèi)壓，減少膀胱輸尿管返流；(6)降低電刺激排尿所需的電壓，減少對(duì)神經(jīng)根的損害，延長(zhǎng)可用壽命；(7)僅對(duì)左右S34前根安放1對(duì)電極，這對(duì)骶管較狹窄的亞洲人種更有意義；(8)簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間；(9)降低了材料費(fèi)用。(10)S2前根的完全切斷對(duì)緩解SCI病人的下肢肌肉痙攣亦有一定作用。因此，這一改良方法不僅對(duì)完全性SCI病人適用，對(duì)不完全性SCI病人更為適合，能在改善SARS排尿效果的同時(shí)，最大程度地保留原有的骶部感覺(jué)和反射功能不受損失。作者單位：張世民(200003上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院骨科)侯春林(200003上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院骨科)徐瑞生(200003上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院骨科)傅曉輝(200003上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院骨科)參考文獻(xiàn)1，Brindley