口腔科病歷書寫要求

1、口腔科病歷書寫要求口腔科病歷書寫要求（一）病史 病案記錄一般要求，已詳見一般病歷及普通外科病歷，但須 注意以下各項：1.兒童時期的營養(yǎng)狀及有關(guān)不良習慣。2.口腔衛(wèi)生情況、疾病史、手術(shù)史及治療經(jīng)過。3.家族史 詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿病、結(jié) 核 病，先天性畸形等疾病。（二）體格檢查 應詳述專科檢查，即口腔及頜面部情況，應分述：1. 牙齒（ 1）牙齒部位的記錄符號 以十字形線條將上下左右四區(qū)的 牙齒，依 照牙位排列順序，自前至后，用數(shù)字代表，分別記 載于各區(qū)內(nèi)。 恒 牙用阿拉伯數(shù)字代表，乳牙用羅馬數(shù)字代表。 見下表。（ 2）形態(tài)、數(shù)目、色澤及位置 注意牙齒形態(tài)、大小，有無畸形，有 無

2、缺牙及多生牙；色澤 是否正常；有無擁擠、稀疏、錯位、傾斜、阻 生等情況。（ 3）松動度 正常生理性松動度不計度數(shù)，大于生理性松動度而不超過 1mm 者為1,松坳度相當于 1?2mm者為n,松動度大 于2mm者為川。，異常松動至上下浮動者為IVO(4 )牙體缺損及病變記錄病變名稱、牙位、范圍及程度等，必要時進行溫度、電活力或局部麻醉試驗，以查明病變部位及性質(zhì)。(5 )修復情況 有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無繼發(fā)性病變。(6 )咬合關(guān)系 記錄正常、反、鎖(跨)、超、深復、對刃、開及低間隙等。(7 )缺牙情況 缺牙數(shù)目位置，拔牙創(chuàng)口愈合情況。2. 牙齦(1)形態(tài)、色澤及堅韌度

3、注意有無炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、痿管，色澤是否正常，是否易出血。(2 )盲袋情況盲袋分為齦袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)兩種，記錄其部位及范圍，并測量其深度，以 mm 十算，盲袋內(nèi)有無分泌物。(3)牙石分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量(+),中等量(+),大量(+)(牙石多或面亦附有 者)。3. 唇及粘膜注意有無色澤、形態(tài)異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結(jié)痂、硬結(jié)、畸形等，記錄其部位、大小及范圍。4. 舌注意舌體大小、顏色，有無硬結(jié)、潰瘍、腫塊、印跡，是否松軟、腫脹，有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角化，乳頭有無異常，舌的運動及

4、感覺功能有無障礙，舌系帶是否過短。5. 腭注意有無痿管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟腭運動有無障礙。6. 涎腺及其導管 有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外痿等。7. 淋巴結(jié)注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、硬度、活動度、壓痛等。8. 面部觀察表情、外形是否對稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、痿管、顏色改變，查明痛區(qū)及麻木區(qū)（可拍照片或繪簡圖說明）。9. 頜骨分別檢查上、下頜骨的外形，兩側(cè)是否對稱，有無畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開口情況。10.顳下頜關(guān)節(jié) 注意形態(tài)及運動情況，有無壓痛、彈響，并以兩側(cè)作對比。張口受限時，其程度以張口時上下切牙

5、切緣相距的厘米數(shù)表明。（三）檢驗除一般常規(guī)檢驗規(guī)定者外，尚應注意下列事項：1.住院患者（1）肺結(jié)核患者手術(shù)前，或口腔潰瘍久不愈合時，應留痰 檢查結(jié)核菌。心血管患者于手術(shù)前作心電圖檢查，必要時作心向量圖、超聲心動圖等檢查。（2 ）頜面部植皮或植骨手術(shù)的患者，手術(shù)前應測定血紅蛋白。（3）頜面部凡需在全麻下手術(shù)者，如需要多次手術(shù)的患者（如整形、腫瘤等），下頜骨植骨，上頜骨或下頜骨截除等手術(shù)患者，術(shù)前均須作肝、腎功能檢查。（4 ）凡有口腔結(jié)核及口腔惡性腫瘤可疑者，應測定血沉及堿性磷酸酶。（5） 外傷或拔牙手術(shù)后出血不止及有長時間出血史的患者，除作出血、血凝時間及血常規(guī)檢查外，尚應測定凝血酶原時 間及血

6、小板計 數(shù)等。（6） 口腔惡性腫瘤在化學治療或放射治療期內(nèi)，每周至少作白細 胞計數(shù) 1?2 次及胸透 1 次。2門診患者（1） 凡頜面急性炎癥患者，應測體溫、脈搏，并作白細胞計數(shù)及 分類計數(shù)。（2） 門診須行手術(shù)的患者，根據(jù)過去史及全身情況，測定出血、血凝時間及白細胞計數(shù)。如有需要，術(shù)前應測體溫、脈搏、血壓等。（3） 疑有血液病的患者，應作出血、血凝時間及血常規(guī)檢 查。（4 ）口腔頜面部的慢性潰瘍、腫物、角化、糜爛等，可作活檢或涂片檢查。（四）X 線及其他檢查口腔頜面部 X 線檢查，對口腔頜面部疾病的診斷有重要作用。1. 口內(nèi) X 線攝片及透視（1） 牙體、牙周及尖周病變的檢查、診斷、治療效果，采用口內(nèi)標準片（約 3X4cm）,兒童則采用兒童片（約 2X3cm）,病變 范圍較大時，可采用咬合片（6X8cm ）。（2） 攝片時，應注意 X 線中心射線的投射角度，務使所攝牙齒的大小、長度適合，牙體及牙根周圍的骨質(zhì)，均清晰可辨。2. 口外 X 線攝片（1） 頜骨、涎腺、顳下頜關(guān)節(jié)等病變，以及頜面部異物定位，均 須用口外 X 線攝片。（2） 口外 X 線攝片方法較多，如側(cè)位、前后位、鼻頦位、顱頂位等，應根據(jù)檢查目的不同，選擇不同的攝片方法。（3） 必要時可采用全口體層攝片，用以觀察上下頜骨及牙齒、上頜竇、顳下頜關(guān)節(jié)等處病變的部位、范圍與周圍組織的相互關(guān)系