《藥品經(jīng)營許可證申請表-乙類非處方藥零售企業(yè)》分享

1、真誠為您提供優(yōu)質(zhì)參考資料，若有不當(dāng)之處，請指正。附表1 編號： 藥品經(jīng)營許可證申請表 乙類非處方藥零售企業(yè)申請企業(yè)名稱(簽章)：隸屬部門(簽章)：法定代表人(簽字)：申請人(簽字)：申請日期： 年 月 日杭州市食品藥品監(jiān)督管理局制填報說明1、 本表由申請者填寫，一式二份，報所在地食品藥品監(jiān)督管理部門。2、 隸屬部門，指直接隸屬的部門或單位。3、 經(jīng)營方式，填寫零售或零售連鎖。4、 經(jīng)營范圍，根據(jù)開辦條件選擇填寫乙類非處方藥：中成藥；化學(xué)藥制劑；抗生素制劑劑；生化藥品；中藥材（飲片）（限規(guī)定品種）。5、 本表所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下時均可另附頁。6、 申請者應(yīng)同時提交下列材料：（一式二份）（1） 法

2、定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人的身份證復(fù)印件；質(zhì)量管理員的身份證和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員確認(rèn)證書復(fù)印件，在職在崗、不在其他單位兼職的有效證明。（2） 營業(yè)場所、倉庫的自有房屋產(chǎn)權(quán)證明；如為非自有房產(chǎn)的，則應(yīng)提供該房屋的產(chǎn)權(quán)證明、租賃合同或其他合法房產(chǎn)使用證明；營業(yè)場所平面布置圖。（3） 工商行政管理部門出具的企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書；開辦專柜的應(yīng)提供企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照。（4） 法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人的有關(guān)證明文件（如董事會決議，股東會決議，主管部門任命文件等）。（5） 全體從業(yè)人員名冊。（6） 授權(quán)委托書（如法定代表人自行辦理，則授權(quán)委托書不用提交）和申報資料承諾書。（7） 普通商業(yè)連鎖企業(yè)應(yīng)提供門店的營業(yè)執(zhí)照及本款上述1，4，5，6條的資料。（8） 其他需提供的資料。申請者電話郵編經(jīng)營XXX經(jīng)營方式經(jīng)濟(jì)性質(zhì)法定代表人職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱質(zhì)量管理員職稱經(jīng)營范圍營業(yè)面積倉庫面積從 業(yè) 人 員 名單姓名年齡職務(wù)/崗位藥學(xué)職稱/等級證書備注 核準(zhǔn)意見區(qū)、縣（市）食品藥品監(jiān)督管理局（分局）審核意見 經(jīng)辦人: 年 月 日分管局長 : 年 月 日核 準(zhǔn) 的 內(nèi) 容、事 項(xiàng)企業(yè)名稱注冊XXX經(jīng)營