冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的健康教育指導(dǎo)【概念】 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化， 使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起起的 心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變一起， 統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病， 筒稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。臨床分型：隱匿型冠心病、心 絞痛型心病、心肌梗死型冠心病、缺血性心肌病型冠心病、猝死 型冠冠心病?！静∫颉恳饎?dòng)脈粥樣硬化的原因是多方面的，目前認(rèn)為主要和下列因素有關(guān)：血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖、 缺少活動(dòng)、家族史，其他如年齡在 40 歲以上，男性或女性絕經(jīng) 后，進(jìn)食許多的動(dòng)物性脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽，性情急躁競(jìng)爭(zhēng) 性過(guò)強(qiáng)，工作專心而不注意

2、休息、 強(qiáng)制自己為成就而奮斗的 A 型 性格者均易患冠心病。一、心絞痛【概念】 心絞痛是一種由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征?！静∫颉?最基本的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血管狹窄和（或）痙攣，當(dāng)冠狀動(dòng)脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠 狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)缺血缺氧時(shí)，心肌內(nèi)積聚過(guò)多的代謝產(chǎn)物，如乳酸、丙酮酸等酸 性物質(zhì)或類似激肽的多肽類物質(zhì)， 刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖 維末梢、傳至大腦，產(chǎn)生痛覺(jué)。常因體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)而誘發(fā)， 也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙酗酒時(shí)發(fā)病。【臨床表現(xiàn)】臨床主要表現(xiàn)為胸痛，其特點(diǎn)是陣發(fā)

3、性的前胸壓榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左肩、左 譬內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指或至咽、頸、背、上囊部等。胸痛常發(fā)生 于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)，疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，煞后在35 分鐘內(nèi)逐漸消失，一般在停止誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后緩解，舌下含服硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)緩解， 可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次， 也可一日 內(nèi)多次發(fā)作。臨床上男性多與女性，多發(fā)生于40 歲以上的男性和絕經(jīng)期的女性，有高血壓、高血脂和糖尿病、肥胖、吸煙史者， 發(fā)病率更高?！緦?shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查】心電圖檢查：靜息時(shí)，約半數(shù)患者為正常，也可出現(xiàn)非特異性段和 T 波異常，也可有陳舊性心 肌梗死的改變。發(fā)作時(shí)，可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血性段壓低，有時(shí) 可出

4、現(xiàn) T 波倒置。變異性心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)波抬高，運(yùn)成形術(shù)或冠脈內(nèi)支架植入術(shù)等介入治療。 也可行外科手術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋 術(shù)。【健康教育指導(dǎo)】1. 飲食指導(dǎo) 合理的飲食可使病情得到控制， 預(yù)防并發(fā)癥的 發(fā)生。飲食宜低鹽、低脂、清淡、易消化、高纖維素飲食，多食 新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢，有利于心肌及血管功能的恢復(fù)； 忌飽餐，宜少食多餐，每頓七八分飽，每日可增至五餐，兩餐之 間可增加些水果；伴有糖尿病及肥胖者要控制熱量，減輕體重， 食用低脂、低膽固醇飲食，并控制蔗糖及含糖食物的攝入。要選 用多元不飽和脂肪酸含量高的烹調(diào)油。如豆油、菜籽油等。避免 膽固醇含量高的食物，如肥肉、肝、腦、腎、肺等內(nèi)臟以及蛋

5、黃、 奶油等；戒煙、戒酒、戒飲濃茶、咖啡及產(chǎn)氣的飲料等。2. 休息與活動(dòng)指導(dǎo)病人患病后大多數(shù)不敢進(jìn)行任何活動(dòng)，而適量的活動(dòng)能促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成，保證心肌供血，減少心絞痛的發(fā)作。緩解期內(nèi)一般不需要臥床休息， 心絞痛發(fā)作 是除外；保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)、太過(guò)興奮或悲傷；活動(dòng)應(yīng)適量，最好由醫(yī)生根據(jù)病情制定運(yùn)動(dòng)處方， 選擇正確的運(yùn)動(dòng)方 式、強(qiáng)度、頻率、及時(shí)間，一般以太極拳、慢跑、步行等為主， 每周 34 次，每次 30 分鐘，但在心絞痛發(fā)作時(shí)，立即停止活動(dòng)。3. 用藥指導(dǎo)常用藥物有如下三類。（1）硝酸酯類藥物：常用的有硝酸甘油、硝酸異山梨脂、魯 南康欣等，硝酸甘油是緩解心絞痛的首選藥物，

6、常見(jiàn)的不良反應(yīng) 有頭痛、頭脹、面紅、心悸、體位性低血壓、皮炎等，指導(dǎo)患者 體位改變時(shí)應(yīng)緩慢，如睡醒后先躺一會(huì)，然后慢慢坐起。（2）B受體阻抗劑：常見(jiàn)的有普奈洛爾、美托洛爾（被他洛 克）等，可減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和耗氧量，從 而緩解心絞痛的發(fā)作。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有心率過(guò)緩、竇性停搏、 房室傳導(dǎo)阻滯、乏力、胃腸不適、加重胰島素的低血糖、及停藥 綜合癥等，應(yīng)注意不要突然停藥。(3)鈣拮抗劑： 常用的有硝苯地平、 硫氮卓酮等， 有抑制心 肌收縮、減少心肌耗氧量，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，接觸冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的供血，擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，減輕心 臟負(fù)荷，還能降低血液粘度，抗血小板聚集，

7、改善心肌的微循環(huán)。不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、便秘等。4.日常生活指導(dǎo)(1) 日常生活中避免過(guò)度勞累和精神緊張，保證充足的睡眠。冬 天避免寒冷的刺激。(2) 及時(shí)控制與心絞痛發(fā)作有關(guān)的疾病，如咼血壓、咼血脂、糖 尿病、貧血、甲亢等。(3) 適度的活動(dòng)與充分的休息相當(dāng)重要，平時(shí)最好的活動(dòng)是散步、慢跑、打太極拳等，如活動(dòng)中有心跳過(guò)度增加，呼吸困難，應(yīng)立 刻停止活動(dòng)。飲食原則以低鹽、低脂、低膽固醇食物為主，少量多餐，多 食蔬菜、水果等粗纖維食物，保持大便通暢，禁煙限酒、忌濃茶、 咖啡等。(5)根據(jù)醫(yī)生制定的院外治療方案，按時(shí)服藥，不能擅自減量和 停藥，每月門診復(fù)查一次。日常生活中，特別是外出時(shí)

8、，要攜帶保健盒，以備急用。當(dāng) 心絞痛發(fā)作時(shí)，應(yīng)就地而坐或臥，并迅速取出硝酸甘油舌下含化，有條件的應(yīng)迅速高濃度吸氧(46)。如劇烈疼痛，含化硝酸甘 油無(wú)效，疼痛不緩解時(shí)，且伴有惡心、嘔吐等應(yīng)立即與急救中心聯(lián)系。(7)硝酸甘油應(yīng)注意避光保存，防止受潮，使用時(shí)注意有效期， 如含服藥物后舌下無(wú)灼燒感，說(shuō)明藥物失效，不宜在用，在家中 放的硝酸甘油宜放在易取之處， 用后放回原處，家人應(yīng)知道藥物 的從放位置，以備急需時(shí)及時(shí)找到。(8)洗澡時(shí)應(yīng)讓家人知道，且不宜在飽餐或饑餓時(shí)進(jìn)行，水溫勿 過(guò)冷過(guò)熱，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，門不要上鎖，以防發(fā)生意外。二、心肌梗死【概念】 急性心肌梗死是心肌的缺血性壞死，是在冠狀動(dòng)脈病 變

9、的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷， 使相應(yīng)的心肌嚴(yán) 重而持久的急性缺血所致?！静∫颉?最基本的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。當(dāng)病人的I 2支(也可 34 支受累)冠狀動(dòng)脈主支因動(dòng)脈粥樣硬化麗導(dǎo)致管 腔狹窄，狹窄若超過(guò) 75%由于狹窄部血管粥樣斑塊增大、破潰、 出血，局部血栓形成、 栓塞或出現(xiàn)血管持續(xù)痙攣， 使血管完全閉 塞， 而側(cè)支循環(huán)未完全建立；或由于休克、脫水或嚴(yán)重心律失常 等原因?qū)е滦呐叛肯陆?，冠脈血流量銳減；以及重體力活動(dòng)、 情緒過(guò)分激動(dòng)或血壓劇升等使心肌耗氧量劇增，以致心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá) 1h 以上，均可發(fā)生心肌梗死?！九R床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛， 常呈難以忍

10、受的壓榨、窒息或燒灼樣感，伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，服硝酸甘油無(wú)效。還有發(fā)熱、胃腸道癥狀、心律失常、休克及心力衰竭等表既?！緦?shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查】急性心肌梗死的心電圖有特征性改變（異常深而寬的 Q 波，段呈弓背向上明顯抬高，T 波倒置）及 動(dòng)態(tài)演變過(guò)程（抬高的段可在數(shù)日至 2 周內(nèi)逐漸回到基線水平，T 波倒置加深冠狀T,此后逐漸變淺、平坦，部分可恢復(fù)。消除 心率失常，控制休克，治療心里衰竭。其它治療：抗凝治療，B受體阻滯劑、極化液的治療?！窘】到逃笇?dǎo)】1. 飲食指導(dǎo)第一周應(yīng)給予半量清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，伴心功 能不全者應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽，恢復(fù)期給予低鹽、低脂、低膽固醇、富含纖維素的易消化飲食。注意少量多餐，忌飽餐，以 減輕心臟負(fù)荷，促進(jìn)恢復(fù)。2. 休息與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 絕對(duì)臥床休息 57 天，一切日常生活由護(hù)理人員幫助解決，避免不必要的翻動(dòng)，保持病室安靜，限制探視，減少干擾，以降低心肌耗氧量，防止病情加重。從第二周開(kāi)始，非低血壓者可鼓勵(lì)病人床上作四肢活動(dòng)，防止下肢血栓形成，兩周后可扶病人坐起、病情穩(wěn)定者可逐步離床，在室內(nèi)緩步走動(dòng)，對(duì)有并發(fā)癥者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間。3. 用藥指導(dǎo)（1）疼痛嚴(yán)重者可選用嗎啡、哌替啶（杜冷丁）等止痛藥物，解 除疼痛可防止心肌梗死面積擴(kuò)大和減少并發(fā)癥發(fā)生，需注意