《原產(chǎn)地證書(shū)申請(qǐng)人登記表》

1、登記號(hào)碼：登記日期： 年 月 日 （簽證機(jī)構(gòu)填寫(xiě)）原產(chǎn)地證書(shū)申請(qǐng)人登 記 表申請(qǐng)人名稱 青島馳安順貿(mào)易有限公司 鄭 重 聲 明申請(qǐng)人了解本登記表內(nèi)已填的全部?jī)?nèi)容，所有內(nèi)容及呈交的文件資料真實(shí)、正確，并保證做到：（一） 嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定申報(bào)原產(chǎn)地證書(shū)，并對(duì)證書(shū)項(xiàng)下的產(chǎn)品進(jìn)行管理，使之符合相對(duì)應(yīng)的原產(chǎn)地規(guī)則。（二） 本登記表中所填內(nèi)容如有變化，本申請(qǐng)人將及時(shí)向簽證機(jī)構(gòu)申報(bào)并辦理相關(guān)變更手續(xù)。（三） 本申請(qǐng)人保證將所有與原產(chǎn)地證書(shū)申報(bào)有關(guān)的檔案資料按規(guī)定期限保存；規(guī)定期限低于三年的至少保存三年。（四） 接受簽證機(jī)構(gòu)的核查，保證提供所需資料、證明文件的真實(shí)性。如違反上述保證，本申請(qǐng)人自愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)

2、任。法人代表簽名： 申請(qǐng)人公章：申請(qǐng)人中文全稱青島馳安順貿(mào)易有限公司申請(qǐng)人英文全稱Qingdao C&S Trading Co., Ltd企業(yè)性質(zhì)國(guó)有企業(yè) 中外合作企業(yè) 中外合資企業(yè) 外商獨(dú)資企業(yè)集體企業(yè) 私營(yíng)企業(yè) 其它企業(yè)類型生產(chǎn)型企業(yè) 非生產(chǎn)型企業(yè)工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼370202228232190工商注冊(cè)地址青島市市南區(qū)組織機(jī)構(gòu)代碼667855533自有品牌企業(yè)法人代表王永松聯(lián)系電話85735092申請(qǐng)人及辦事處詳細(xì)聯(lián)系地址/聯(lián)系電話郵政編碼登記日期備注青島市市南區(qū)山東路22號(hào)2號(hào)樓105戶Room 105, Bld 2, Shandong Rd 22, Shinan District

3、, Qingdao266071申請(qǐng)人中英文對(duì)照簽證章印模登記日期備 注注：登記日期由簽證機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。申 請(qǐng) 原 產(chǎn) 地 證 書(shū) 產(chǎn) 品 詳 細(xì) 清 單品 名 H S編碼（6-10位）主要輸往國(guó)別是否含有非原產(chǎn)成分備注其他材料制的未列名帽類(不論有無(wú)襯里或飾物) other6506999000泰國(guó)否主要生產(chǎn)、加工設(shè)備清單設(shè) 備 名 稱主要工序或用途數(shù) 量備 注注：生產(chǎn)型企業(yè)填寫(xiě)本表。 授權(quán)下列人員代表申請(qǐng)人簽署原產(chǎn)地證書(shū)：申報(bào)員姓名手簽筆跡身份證號(hào)碼性別文化程度職務(wù)聯(lián)系電話/手機(jī)號(hào)碼臨時(shí)登記日期正式登記日期備 注王大本副總經(jīng)：每個(gè)單位一般授權(quán)一至兩名申報(bào)員，且需保持相對(duì)穩(wěn)定；登記日期由簽證機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。申報(bào)員身份證復(fù)印件（粘貼身份證復(fù)印件）（粘貼身份證復(fù)印件）（粘貼身份證復(fù)印件