臨床用血管理及評(píng)估分享

1、真誠(chéng)為您提供優(yōu)質(zhì)參考資料，若有不當(dāng)之處，請(qǐng)指正。 臨床用血管理與輸血前評(píng)估 四平中心醫(yī)院輸血科 王越關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血相關(guān)醫(yī)療文書(shū)的通知:各市（州）衛(wèi)生局、中醫(yī)藥管理局，長(zhǎng)白山管委會(huì)社管辦：為進(jìn)一步加強(qiáng)吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫(kù)）的管理，促進(jìn)臨床科學(xué)合理用血，確保輸血安全、高效。省衛(wèi)生廳委托吉林省臨床輸血質(zhì)量質(zhì)控中心整理并編制吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血記錄單（2011年版）（具體見(jiàn)附件1-20）。請(qǐng)各市、州衛(wèi)生局按照屬地管理的原則，督促轄區(qū)內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血記錄單（附件1-20）提供的模板，結(jié)合本醫(yī)院臨床實(shí)際工作需要，制定并不斷完善適合本單位實(shí)際需要的輸

2、血文件，進(jìn)一步規(guī)范我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血管理。 附件：吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血記錄單樣式（附件1-20） 二一一年七月二十五日(相關(guān)醫(yī)療文書(shū)略）自體輸血：1概念:自體輸血就是當(dāng)病人需要輸血時(shí)，輸入病人自己預(yù)先儲(chǔ)存的血液 或失血回收的血液。2方式（1）回收式自體輸血 ：采用自體輸血裝置，抗凝和過(guò)濾后再回輸給病人。 在手術(shù)室由麻醉醫(yī)師來(lái)完成。 （2)稀釋式自體輸血:臨手術(shù)前自體采血，用血漿增量劑去交換失血，因而病人的血容量保持不變，而血液處于稀釋狀態(tài)。這樣可減少紅細(xì)胞的丟失。由手術(shù)室護(hù)士和麻醉科醫(yī)師完成。 （3）貯存式自體輸血 ：選擇符合條件的擇期手術(shù)病人，于手術(shù)前若干日內(nèi)，定期反復(fù)采血貯存，然后在手術(shù)時(shí)

3、或急需時(shí)輸還病人。 由輸血科與臨床醫(yī)護(hù)人員共同完成。地點(diǎn)選擇在進(jìn)行自體輸血的患者所在的科室。血袋和儀器由輸血科提供，并派專人協(xié)助采血。采血人暫時(shí)由相應(yīng)科室護(hù)士承擔(dān)。采集后的血液放在輸血科貯血冰箱中保存。3臨床意義：自體輸血可避免輸同種異體血可能發(fā)生的感染性疾病的可能，可避免免疫作用所致的溶血、發(fā)熱、過(guò)敏或輸血相關(guān)性移植物抗宿主病；可杜絕輸同種異體血的差錯(cuò)事故；還可刺激患者骨髓造血功能 ；為稀有血型患者自身貯存血液，以備急需 。吉林省三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全，有效，科學(xué)用血。開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)教育與培訓(xùn)，

4、一年至少一次。開(kāi)展臨床用血評(píng)價(jià)，促進(jìn)臨床合理用血。各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。主管部門每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。執(zhí)行輸血前檢測(cè)規(guī)定，輸血前向患者及近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書(shū)”一 按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能，乙肝五項(xiàng)，HCV,HIV，梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)二有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者，近親屬或委托人充分說(shuō)明使用血液成分的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病例中。（1）取得患者或委托人知情同意書(shū)后，簽署“輸血治療知情同意書(shū)”。 (2)同意書(shū)中可明

5、確其他輸血方式的選擇權(quán)。（3）同意書(shū)中可明確輸血次數(shù)。 （4）輸血治療知情同意書(shū)入病例保存。 （5)因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。三 醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)的規(guī)定與批準(zhǔn)流程。要求： 1 輸血前血型及感染篩查檢測(cè)率100% 2輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全，有效，科學(xué)用血。醫(yī)院有用血后效果評(píng)價(jià)管理要求醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥相關(guān)規(guī)定，做到安全，有效，科學(xué)用血。有輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)

6、落實(shí)情況督導(dǎo)檢查，有記錄。成分輸血率100%達(dá)至相關(guān)要求。輸血前評(píng)估指證或檢測(cè)指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。用血適應(yīng)癥合格率100%達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。輸血前評(píng)估指證輸血前評(píng)估：就是醫(yī)生對(duì)患者輸血治療的利弊進(jìn)行權(quán)衡，只有當(dāng)確認(rèn)輸血好處大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才進(jìn)行輸注。原則：該輸?shù)难皶r(shí)輸；無(wú)適應(yīng)癥的血絕對(duì)不輸；可輸可不輸?shù)难M量不輸。明確輸血目的:(1)增加血液的攜氧能力（2)糾正凝血功能異常。除了這兩個(gè)目的之外的輸血應(yīng)視為不合理輸血。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該積極開(kāi)展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，建立自身輸血，圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度。醫(yī)院具備開(kāi)展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)并能積極開(kāi)展工作異體輸血量與

7、上年度用血量比較，其增長(zhǎng)率低于住院患者（或手術(shù)臺(tái)數(shù)）增長(zhǎng)率。自體輸血率達(dá)25%。異體輸血患者人數(shù)人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長(zhǎng)。什么是血液保護(hù)：血液保護(hù)的概念及意義：是指通過(guò)改善生物兼容性、減少血液中某些成分激活，減少血液丟失、減少血液機(jī)械性破壞、應(yīng)用血液保護(hù)藥物和人工血液等各種方法，降低同種異體輸血需求及其風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)血液資源。即通過(guò)各種方法，保護(hù)和保存血液，防止丟失、破壞和傳染，并有計(jì)劃地管好、用好這一天然資源。不必要的輸血既增加了輸血風(fēng)險(xiǎn)，也造成了寶貴血液資源的浪費(fèi)。在臨床輸血實(shí)踐中大力開(kāi)展血液保護(hù)，盡量做到少出血、少輸血、不輸血和自體輸血，對(duì)于進(jìn)一步減少輸血傳播疾病和輸血不良反應(yīng)

8、，防止因大量輸血引發(fā)的免疫抑制、術(shù)后感染和癌癥轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥，保護(hù)血液資源，都具有十分重要的意義血液保護(hù)的主要措施：（1）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證：科學(xué)證據(jù)已經(jīng)證明，放寬輸血適應(yīng)證對(duì)患者不利。因此，杜絕不必要的輸血，既有利于保護(hù)患者，又有利于節(jié)約用血。（2）減少失血：減少手術(shù)中不必要的出血是減少異體輸血的關(guān)鍵措施。完善、徹底的外科止血是減少手術(shù)失血的關(guān)鍵。對(duì)任何出血都應(yīng)認(rèn)真處理，不可忽視長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血。調(diào)整手術(shù)體位和使用止血帶是減少失血的有效方法。局部應(yīng)用止血藥物、術(shù)中控制性低血壓等均為有效地減少失血的綜合措施之一。微創(chuàng)外科手術(shù)（如腔鏡手術(shù)）能夠顯著減少出血。（3）自身輸血：自身輸血有3種方法

9、：貯血式自身輸血、急性等容血液稀釋及回收式自身輸血。（4） 血液保護(hù)藥物的應(yīng)用：主要有：術(shù)前使用紅細(xì)胞生成素或維生素K；預(yù)防性應(yīng)用抗纖溶藥（6-氨基己酸、抑肽酶）；應(yīng)用重組因子激活物對(duì)大型手術(shù)的困難止血具有顯著療效。輸血治療病程記錄完整詳細(xì)1）包括輸血原因，輸注成分，血型和數(shù)量，輸注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。（2）不同輸血方式的選擇與記錄（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)的描述。（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄，麻醉記錄，護(hù)理記錄，術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。落實(shí)整改措施有成效，輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要

10、求。落實(shí)臨床用血申請(qǐng)，申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)。1輸血申請(qǐng)單審核率100%2大量用血報(bào)批審核率100%3用血的申請(qǐng)單格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范，信息記錄完整。4臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10U履行報(bào)批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，送輸血科備案。緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程輸血前在患者床旁由兩名醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。制訂使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。在血液輸注過(guò)程中不得添加任何藥物。輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。輸血全過(guò)程的信息

11、應(yīng)及時(shí)記錄于病例中有控制輸血嚴(yán)重危害的方案與實(shí)施情況記錄有控制輸血嚴(yán)重危害的預(yù)案，記錄及時(shí)，規(guī)范。監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)的癥狀。有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷),立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。輸血科根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因。職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率100%。相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。相關(guān)部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施

12、的再培訓(xùn)與教育。有血液輸注無(wú)效的管理措施。有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度輸血前評(píng)估和輸血管理醫(yī)生的輸血權(quán)限：將來(lái)國(guó)家要對(duì)醫(yī)生進(jìn)行輸血處方權(quán)的考試。同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。 醫(yī)生在決定是否對(duì)住院患者進(jìn)行輸血治

13、療前，必須按照“非手術(shù)科室輸血評(píng)估表”和/或“手術(shù)科室輸血評(píng)估表”對(duì)患者是否需要接受輸血進(jìn)行輸血前評(píng)估。評(píng)估必須由主治醫(yī)師及以上的醫(yī)師進(jìn)行，并由評(píng)估醫(yī)師在評(píng)估表上簽名。在中心醫(yī)院大網(wǎng)上下載。輸血前評(píng)估目的 為規(guī)范臨床醫(yī)師輸血前對(duì)患者的評(píng)估，確保在正確的時(shí)間將正確的血液輸注給患者。 通俗地說(shuō)：輸血前評(píng)估就是醫(yī)生對(duì)患者輸血治療的利弊進(jìn)行權(quán)衡。原則:世界衛(wèi)生組織對(duì)合理用血的定義是：輸注安全的血液制品，僅用于治療可能導(dǎo)致病人死亡或引起患者處于嚴(yán)重情況卻無(wú)有效預(yù)防和治療方法的疾病。只有當(dāng)輸血對(duì)患者的好處大于所冒風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才進(jìn)行輸注。原則:該輸?shù)难皶r(shí)輸，無(wú)適應(yīng)證的血絕對(duì)不輸，可輸可不輸?shù)难M量不輸職責(zé)1 臨

14、床醫(yī)師 對(duì)患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果仔細(xì)評(píng)估，決定是否需要輸血及輸何種血液成分。2 臨床輸血管理委員會(huì)對(duì)臨床輸血進(jìn)行監(jiān)督檢查及組織培訓(xùn)。管理程序:血紅蛋白（Hb）和血細(xì)胞比容（Hct）值最客觀，但不是決定輸血的最好指標(biāo)。貧血原因（急性失血、慢性貧血或溶血）、患者心肺功能和組織供氧情況、患者對(duì)貧血的耐受力等因素對(duì)判斷是否輸血更有價(jià)值。在決定輸血之前，臨床醫(yī)師應(yīng)問(wèn)自己下列個(gè)問(wèn)題：1、輸血的目的是什么？輸血的目的通常只有2個(gè)：增加血液的攜氧能力；糾正凝血功能異常。除了這 2 個(gè)目的之外的輸血，即應(yīng)視為不合理輸血。 2 、能否減少出血或解除病因，以降低患者的輸血需求？輸血僅僅是治標(biāo)的手段，關(guān)鍵是找

15、出病因并及時(shí)解除3 、是否應(yīng)先給予其他治療？急性失血患者補(bǔ)液擴(kuò)容前不應(yīng)輸注紅細(xì)胞，而要選擇無(wú)細(xì)胞的復(fù)蘇液晶體或膠體液。輸注血漿也要謹(jǐn)慎，已有大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)人造膠體溶液作為容量擴(kuò)張劑比血漿更為安全、經(jīng)濟(jì)，而且沒(méi)有引起感染和免疫并發(fā)癥的危險(xiǎn)。4 、該患者是否具有輸血的臨床指征或者實(shí)驗(yàn)室指征？實(shí)驗(yàn)室客觀指標(biāo)：輸紅細(xì)胞參考血紅蛋白（Hb）和血細(xì)胞比容（Hct），輸血小板注意血小板數(shù)，輸血漿參考凝血酶元時(shí)間及纖維等。5 輸血傳播艾滋病、肝炎、梅毒等疾病的風(fēng)險(xiǎn)如何？各種傳染病的“窗口期”是任何先進(jìn)的儀器設(shè)備都檢測(cè)不出來(lái)的，所以“輸血知情同意書(shū)”是不可缺的。6給該患者輸血是否利大于弊？只有當(dāng)輸血對(duì)患

16、者利大于弊時(shí)才能選擇進(jìn)行輸血。只要可能，要使用藥物替代輸血治療，最大限度減少不必要的輸血。7 當(dāng)無(wú)法及時(shí)獲得血液時(shí)，有何其他治療措施？應(yīng)在綜合救治的同時(shí)大力開(kāi)展血液保護(hù)，盡量做到少出血或進(jìn)行自體血回收，爭(zhēng)取救治的時(shí)間。急性失血導(dǎo)致血容量不足時(shí)，應(yīng)首先補(bǔ)充足夠液體，包括晶體液和膠體液，盡快糾正失血造成的血容量不足。 8 是否具有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)輸血患者，并能在發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)迅速處理？ 9 是否已將輸血決定及理由寫(xiě)入病程記錄和輸血申請(qǐng)單？ 為規(guī)范臨床輸血治療，保證臨床輸血安全、合理、有效，應(yīng)認(rèn)真履行必要的輸血申請(qǐng)手續(xù)，并將輸血決定及理由寫(xiě)入病程記錄備查。 如果回答完上述9個(gè)問(wèn)題后，仍難以

17、決定是否需要輸血，則捫心自問(wèn)最后一個(gè)問(wèn)題：如果這位患者就是我自己或我的孩子，在此種情況下要接受輸血嗎？仁心仁術(shù)、將心比心； 已所不欲、勿施于人。輸血指征：應(yīng)根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件三“手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”及附件四“內(nèi)科輸血指南”的要求，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證。紅細(xì)胞（1）急性失血：Hb100g/L不必輸注；Hb70g/L考慮輸注；Hb在70100g/L之間根據(jù)患者心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定。（2）慢性貧血：Hb60g/L并有明顯貧血癥狀者，可考慮輸注；貧血嚴(yán)重，雖癥狀不明顯，但需要手術(shù)或待產(chǎn)孕婦，可考慮輸注。（3）不合理應(yīng)用：急性失血患者補(bǔ)液擴(kuò)容前就輸紅細(xì)胞；Hb100g/L輸

18、注紅細(xì)胞；失血量20%血容量輸注紅細(xì)胞；慢性貧血病因未查明，Hb60g/L無(wú)明顯貧血癥狀輸注紅細(xì)胞。血小板（1）內(nèi)科：血小板數(shù)50×109/L一般不需輸注；血小板數(shù)（1050）×109/L根據(jù)出血情況決定；血小板數(shù)5×109/L應(yīng)立即輸注。（2）外科：血小板數(shù)100×109/L不需輸注；血小板數(shù)50×109/L應(yīng)考慮輸注；血小板數(shù)在（50100）×109/L之間根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。（3）不合理應(yīng)用：血小板數(shù)100×109/L輸注血小板；血小板數(shù)在（50100）×109/L之間無(wú)明顯出血輸注血小板。新鮮冰凍血漿（1）內(nèi)科：各種原因引起的多種凝血因子缺乏所致的出血，特別是肝病患者獲得性凝血功能障礙；血栓性血小板減少性紫癜。（2）外科：凝血酶原時(shí)間（PT）或者活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）大于正常對(duì)照1.5倍，創(chuàng)面彌慢性滲血；大量輸入庫(kù)存血引起的稀釋性凝血功能障礙；緊急對(duì)抗華法林的抗凝血作用。（3）不合理應(yīng)用：用于補(bǔ)充血容量；與紅細(xì)