與抗感染治療有關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題

1、2022-1-28.1談?wù)劊赫務(wù)劊?與抗感染治療有關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題與抗感染治療有關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題急診科急診科 陳新國(guó)陳新國(guó)2022-1-28.2抗感染治療的臨床思維抗感染治療的臨床思維感染？感染？感染標(biāo)志物：感染標(biāo)志物：PCT/CRP/WBC？感染部位感染部位/組織器官？組織器官？ 臨床征象？臨床征象？臨床專家！臨床專家！ 影像學(xué)檢查？影像學(xué)檢查？影像學(xué)專家！影像學(xué)專家！病原菌？病原菌？ 流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料 經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性治療。 細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)?zāi)芙o我們什么幫助？細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)?zāi)芙o我們什么幫助？ G試驗(yàn)與試驗(yàn)與GM試驗(yàn)?zāi)芨嬖V我們什么？試驗(yàn)?zāi)芨嬖V我們什么？ 內(nèi)毒素檢測(cè)又能提供什么信息？?jī)?nèi)

2、毒素檢測(cè)又能提供什么信息？2022-1-28.3抗感染治療的臨床思維抗感染治療的臨床思維抗感染治療策略？抗感染治療策略？ 選什么抗菌藥物？選什么抗菌藥物？ 流行病學(xué)資料？流行病學(xué)資料？細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)？細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)？ 特殊病原菌？特殊部位？特殊病原菌？特殊部位？ 嚴(yán)重度？嚴(yán)重度？ 聯(lián)合？重拳猛擊聯(lián)合？重拳猛擊/廣覆蓋？先發(fā)治療？廣覆蓋？先發(fā)治療？ 方案：方案：PD/PK理論？理論？ 劑量？劑量？ Q12h/q8h/q6h？ 靜推？靜滴？靜推？靜滴？2h方案？方案？ 療程？療效？療程？療效？ 經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療 目標(biāo)治療？目標(biāo)治療？2022-1-28.4主要內(nèi)容主要內(nèi)容 細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)

3、能給我們什么幫助？細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)?zāi)芙o我們什么幫助？ G試驗(yàn)與試驗(yàn)與GM試驗(yàn)?zāi)芨嬖V我們什么？試驗(yàn)?zāi)芨嬖V我們什么？ 內(nèi)毒素檢測(cè)又能提供什么信息？?jī)?nèi)毒素檢測(cè)又能提供什么信息？2022-1-28.5 細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)?zāi)芙o我們什么幫助？能給我們什么幫助？.半定量細(xì)菌培養(yǎng)法半定量細(xì)菌培養(yǎng)法四區(qū)劃種四區(qū)劃種+ +細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng).半定量培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義半定量培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義 半定量半定量（致病菌或條件（致病菌或條件致病菌濃度）致病菌濃度）相對(duì)定量相對(duì)定量(CFU/ml ) 臨床意義臨床意義 + 104多為污染菌多為污染菌 + 105污染菌可能性大污染菌可能性大，重復(fù)培養(yǎng)，重復(fù)培養(yǎng)

4、 1+：污染菌：污染菌 2+：難以確定：難以確定 3+：感染菌：感染菌 + 106感染菌可能性大感染菌可能性大，重復(fù)培養(yǎng)：，重復(fù)培養(yǎng)：2+ 3+：感染菌感染菌 + 107多為感染菌多為感染菌2022-1-28.81）藥敏試驗(yàn)基本概念）藥敏試驗(yàn)基本概念2）藥敏試驗(yàn)的臨床價(jià)值）藥敏試驗(yàn)的臨床價(jià)值3）報(bào)告解讀）報(bào)告解讀藥敏試驗(yàn)藥敏試驗(yàn)2022-1-28.9基本概念基本概念 藥敏試驗(yàn)藥敏試驗(yàn) CLSI與敏感、耐藥、中介與敏感、耐藥、中介 抑菌環(huán)直徑與抑菌環(huán)直徑與MIC 抗生素的等效性與抗菌譜抗生素的等效性與抗菌譜 細(xì)菌的耐藥性細(xì)菌的耐藥性2022-1-28.10藥敏試驗(yàn)藥敏試驗(yàn)概念概念: 測(cè)定抗感染藥

5、物在測(cè)定抗感染藥物在體外體外對(duì)病原微生物有無(wú)對(duì)病原微生物有無(wú)抑菌或殺菌作用抑菌或殺菌作用的方法稱為藥的方法稱為藥物敏感性試驗(yàn)，簡(jiǎn)稱物敏感性試驗(yàn)，簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn)藥敏試驗(yàn)。目的：目的：檢測(cè)檢測(cè)可能引起感染的細(xì)菌可能引起感染的細(xì)菌對(duì)對(duì)一種或多種抗菌藥一種或多種抗菌藥的的敏感性敏感性。預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)抗菌藥物抗菌藥物的臨床的臨床治療效果。治療效果。并為臨床醫(yī)生針對(duì)并為臨床醫(yī)生針對(duì)某一特定的臨床感染某一特定的臨床感染問(wèn)題問(wèn)題選用藥物提供依據(jù)選用藥物提供依據(jù)-實(shí)施目實(shí)施目標(biāo)性治療標(biāo)性治療。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn): 目前我國(guó)藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)目前我國(guó)藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)參照參照CLSICLSI標(biāo)準(zhǔn)文件標(biāo)準(zhǔn)文件。2022-

6、1-28.11CLSI（臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所）臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所）簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介FCLSICLSI根據(jù)根據(jù)細(xì)菌學(xué)、藥動(dòng)學(xué)和臨床資料細(xì)菌學(xué)、藥動(dòng)學(xué)和臨床資料設(shè)定并定期設(shè)定并定期修訂修訂抗生素對(duì)不同細(xì)菌抗生素對(duì)不同細(xì)菌敏感折點(diǎn)敏感折點(diǎn)，通過(guò)折點(diǎn)將細(xì)菌，通過(guò)折點(diǎn)將細(xì)菌分為分為敏感（敏感（S S）、中介（）、中介（I I）、耐藥（）、耐藥（R R）。 敏感：敏感：最高血藥濃度最高血藥濃度4倍倍MIC，使用常規(guī)劑，使用常規(guī)劑量有效；量有效； 中介：中介：最高血藥濃度最高血藥濃度MIC，加大劑量或藥物，加大劑量或藥物濃縮部位有效；濃縮部位有效； 耐藥：耐藥：最高血藥濃度最高血藥濃度MIC，無(wú)效。，無(wú)效。CLS

7、ICLSI版本版本M100-S19M100-S192022-1-28.12抑菌環(huán)直徑與抑菌環(huán)直徑與MIC抑菌環(huán)直徑抑菌環(huán)直徑: :是指是指含抗菌藥物的紙片含抗菌藥物的紙片能夠抑制所有肉眼可見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)能夠抑制所有肉眼可見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)的范圍。的范圍。 MIC(minimal inhibitory concentration ，最小抑菌濃度）：，最小抑菌濃度）：是指在體是指在體外試驗(yàn)中，抗菌藥物能抑制培養(yǎng)基中細(xì)菌生長(zhǎng)的外試驗(yàn)中，抗菌藥物能抑制培養(yǎng)基中細(xì)菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度最低藥物濃度。是抗。是抗菌藥菌藥抗菌活性指標(biāo)抗菌活性指標(biāo)，顯示出藥物抑制病原微生物的能力。，顯示出藥物抑制病原微生物的能力。.13抑菌

8、環(huán)直徑和最低抑菌濃度（抑菌環(huán)直徑和最低抑菌濃度（MIC）分界值標(biāo)準(zhǔn)）分界值標(biāo)準(zhǔn)腸桿菌科菌抑菌環(huán)直徑和腸桿菌科菌抑菌環(huán)直徑和MIC解釋標(biāo)準(zhǔn)解釋標(biāo)準(zhǔn)2022-1-28.14抗生素的等效性與抗菌譜抗生素的等效性與抗菌譜 抗生素的等效性：抗生素的等效性：是指用是指用一種相關(guān)抗生素一種相關(guān)抗生素的試驗(yàn)結(jié)果預(yù)測(cè)的試驗(yàn)結(jié)果預(yù)測(cè)同類抗同類抗生素生素體內(nèi)抗菌活性。如頭孢噻吩與其他一代頭孢具有等效性，可用頭體內(nèi)抗菌活性。如頭孢噻吩與其他一代頭孢具有等效性，可用頭孢噻吩結(jié)果預(yù)測(cè)其他一代頭孢。此特性允許檢測(cè)少數(shù)幾種抗生素而不孢噻吩結(jié)果預(yù)測(cè)其他一代頭孢。此特性允許檢測(cè)少數(shù)幾種抗生素而不影響臨床對(duì)其他抗生素的廣泛選擇。影

9、響臨床對(duì)其他抗生素的廣泛選擇。 抗菌譜：抗菌譜：指細(xì)菌在指細(xì)菌在“野生菌野生菌”狀態(tài)下能被抗生素在體內(nèi)達(dá)到有效濃狀態(tài)下能被抗生素在體內(nèi)達(dá)到有效濃度時(shí)抑制細(xì)菌的度時(shí)抑制細(xì)菌的類、屬、種范圍類、屬、種范圍，這些細(xì)菌稱為對(duì)該抗生素的，這些細(xì)菌稱為對(duì)該抗生素的天然敏天然敏感菌感菌。未列在抗菌譜中的細(xì)菌則為天然耐藥菌未列在抗菌譜中的細(xì)菌則為天然耐藥菌。2022-1-28.15細(xì)菌的耐藥性細(xì)菌的耐藥性 細(xì)菌耐藥性：細(xì)菌耐藥性：是細(xì)菌是細(xì)菌抵抗抵抗抗菌藥物殺菌、抑菌作用的一種抗菌藥物殺菌、抑菌作用的一種防御防御能能力，一種生物學(xué)的表型。力，一種生物學(xué)的表型。 天然耐藥（固有耐藥）：天然耐藥（固有耐藥）：耐藥

10、性為某種細(xì)菌耐藥性為某種細(xì)菌固有的特點(diǎn)固有的特點(diǎn)稱細(xì)菌的稱細(xì)菌的天然或固有耐藥性。天然耐藥非常穩(wěn)定，據(jù)此就可預(yù)測(cè)某一細(xì)菌天然或固有耐藥性。天然耐藥非常穩(wěn)定，據(jù)此就可預(yù)測(cè)某一細(xì)菌或可能存在的細(xì)菌對(duì)某種抗生素是否耐藥?；蚩赡艽嬖诘募?xì)菌對(duì)某種抗生素是否耐藥。 獲得性耐藥：獲得性耐藥：由于細(xì)菌由于細(xì)菌基因突變基因突變或獲得或獲得耐藥基因耐藥基因，使原來(lái)敏感的，使原來(lái)敏感的細(xì)菌變?yōu)槟退幏Q細(xì)菌的獲得性耐藥。細(xì)菌變?yōu)槟退幏Q細(xì)菌的獲得性耐藥。 獲得性耐藥是目前臨床面臨的獲得性耐藥是目前臨床面臨的最主要的耐藥問(wèn)題最主要的耐藥問(wèn)題。 獲得性耐藥獲得性耐藥不斷在變化不斷在變化（其變化頻率與抗生素應(yīng)用相關(guān)），（其變化

11、頻率與抗生素應(yīng)用相關(guān)），不能預(yù)不能預(yù)測(cè)，需要做藥敏試驗(yàn)。測(cè)，需要做藥敏試驗(yàn)。2022-1-28.162022-1-28.17藥敏試驗(yàn)的臨床價(jià)值藥敏試驗(yàn)的臨床價(jià)值 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)抗菌藥物抗菌藥物敏感性敏感性，新抗菌藥物的藥效學(xué)評(píng)價(jià)。，新抗菌藥物的藥效學(xué)評(píng)價(jià)。 評(píng)價(jià)指標(biāo)：評(píng)價(jià)指標(biāo)：MIC、抑菌環(huán)直徑、抑菌環(huán)直徑、MIC50、MIC90 指導(dǎo)指導(dǎo)細(xì)菌感染治療時(shí)的細(xì)菌感染治療時(shí)的抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇。 鑒于鑒于獲得性耐藥獲得性耐藥不斷在變化，不斷在變化，天然抗菌譜天然抗菌譜已無(wú)法指導(dǎo)對(duì)多數(shù)細(xì)菌已無(wú)法指導(dǎo)對(duì)多數(shù)細(xì)菌治療時(shí)的抗菌藥物選擇。因此，治療時(shí)的抗菌藥物選擇。因此，病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)病原學(xué)檢查和藥敏

12、試驗(yàn)對(duì)臨床抗對(duì)臨床抗感染治療具有重要意義。感染治療具有重要意義。 監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性變化，為醫(yī)院制訂預(yù)防措施提供依據(jù)。變化，為醫(yī)院制訂預(yù)防措施提供依據(jù)。2022-1-28.18藥敏報(bào)告解讀藥敏報(bào)告解讀n 藥敏試驗(yàn)藥物選擇藥敏試驗(yàn)藥物選擇n 特殊耐藥機(jī)制的解讀特殊耐藥機(jī)制的解讀n 陽(yáng)性報(bào)告結(jié)果的解讀陽(yáng)性報(bào)告結(jié)果的解讀n 陰性結(jié)果的解讀陰性結(jié)果的解讀2022-1-28.19藥藥敏敏試試驗(yàn)驗(yàn)藥藥物物選選擇擇目前，目前，抗菌藥抗菌藥物多達(dá)物多達(dá)200種，種，藥敏試藥敏試驗(yàn)驗(yàn)不可不可能也沒(méi)能也沒(méi)必要必要測(cè)測(cè)定每定每1種藥物。種藥物。2022-1-28.20藥敏試驗(yàn)藥物選擇藥敏試驗(yàn)藥物選擇 CL

13、SI在對(duì)各種細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)中宜測(cè)試的藥物品種進(jìn)行了在對(duì)各種細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)中宜測(cè)試的藥物品種進(jìn)行了推薦，其入選藥物的原則是推薦，其入選藥物的原則是代表性代表性和和預(yù)測(cè)性預(yù)測(cè)性。代表性：代表性：所選藥物應(yīng)具有代表性及對(duì)同類藥物所選藥物應(yīng)具有代表性及對(duì)同類藥物有提示作用有提示作用，同類，同類藥物通常只選擇一種或幾種代表品種。藥物通常只選擇一種或幾種代表品種。-抗生素的等效性?？股氐牡刃?。.藥敏試驗(yàn)中常用的試驗(yàn)藥物及其代表的藥物藥敏試驗(yàn)中常用的試驗(yàn)藥物及其代表的藥物試驗(yàn)藥物菌種可被推測(cè)的抗菌藥物結(jié)果苯唑西林苯唑西林/頭孢西丁耐頭孢西丁耐藥藥葡萄球菌屬葡萄球菌屬所有所有-內(nèi)酰胺類，包括酶抑制劑復(fù)合藥

14、和碳青霉烯類均內(nèi)酰胺類，包括酶抑制劑復(fù)合藥和碳青霉烯類均耐藥耐藥四環(huán)素敏感所有菌屬對(duì)多西環(huán)素、米諾環(huán)素敏感紅霉素敏感和耐藥紅霉素敏感和耐藥鏈球菌屬鏈球菌屬羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素敏感和耐藥羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素敏感和耐藥氨芐西林敏感腸球菌屬阿莫西林、哌拉西林及其與酶抑制劑的復(fù)合劑敏感氨芐西林敏感糞腸球菌亞胺培南敏感青霉素敏感葡萄球菌屬、淋病奈瑟菌所有青霉素類、-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、頭孢類、碳青霉烯類敏感青霉素敏感青霉素敏感腸球菌腸球菌氨芐西林、氨芐西林氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克克拉維酸、哌拉西林、哌拉西林拉維酸、

15、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感他唑巴坦敏感頭孢噻吩敏感和耐藥頭孢噻吩敏感和耐藥腸桿菌科腸桿菌科頭孢匹林、頭孢拉啶、頭孢氨芐、頭孢克羅、頭孢羥氨頭孢匹林、頭孢拉啶、頭孢氨芐、頭孢克羅、頭孢羥氨芐敏感和耐藥芐敏感和耐藥氨芐西林敏感和耐藥所有菌屬阿莫西林、巴氨西林、氨環(huán)己西林、海他西林敏感和耐藥磺胺異惡唑敏感和耐藥所有菌屬所有磺胺類敏感和耐藥萘啶酸耐藥腸桿菌科所有喹諾酮類耐藥頭孢噻吩/頭孢唑林敏感腸桿菌科所有頭孢菌素敏感2022-1-28.22 預(yù)測(cè)性：預(yù)測(cè)性：選擇的藥物選擇的藥物對(duì)抗菌藥物使用或耐藥機(jī)制有提示作用對(duì)抗菌藥物使用或耐藥機(jī)制有提示作用。 金葡菌對(duì)苯唑西林耐藥提示對(duì)所有金葡菌對(duì)苯唑西林

16、耐藥提示對(duì)所有-內(nèi)酰胺類耐藥。內(nèi)酰胺類耐藥。 革蘭陽(yáng)性球菌耐慶大霉素提示對(duì)氨基糖苷類耐藥。革蘭陽(yáng)性球菌耐慶大霉素提示對(duì)氨基糖苷類耐藥。 肺炎鏈球菌選擇苯唑西林提示青霉素耐藥性。肺炎鏈球菌選擇苯唑西林提示青霉素耐藥性。 大腸和克雷伯菌藥敏中選三代頭孢（頭孢他啶、頭孢噻肟）或氨曲南大腸和克雷伯菌藥敏中選三代頭孢（頭孢他啶、頭孢噻肟）或氨曲南可提示細(xì)菌是否產(chǎn)可提示細(xì)菌是否產(chǎn)ESBLs。 在腸球菌藥敏中選高濃度慶大霉素或鏈霉素可提示能否采用聯(lián)合用藥在腸球菌藥敏中選高濃度慶大霉素或鏈霉素可提示能否采用聯(lián)合用藥方案。方案。.天然耐藥不做藥敏試驗(yàn)的藥物與細(xì)菌天然耐藥不做藥敏試驗(yàn)的藥物與細(xì)菌 細(xì)菌名稱天然耐藥

17、的藥物母雞腸球菌 萬(wàn)古霉素（中介） 酪黃腸球菌 萬(wàn)古霉素（中介） 糞腸球菌糞腸球菌林可酰胺類、頭孢菌素類林可酰胺類、頭孢菌素類 屎腸球菌屎腸球菌林可酰胺類、頭孢菌素類林可酰胺類、頭孢菌素類克雷伯菌屬克雷伯菌屬 氨基青霉素氨基青霉素 、羧基青霉素類羧基青霉素類 沙雷菌屬氨基青霉素類、一代頭孢、阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌 頭孢西丁頭孢西丁 產(chǎn)氣腸桿菌頭孢西丁奇異變形桿菌奇異變形桿菌 呋喃妥因、四環(huán)素呋喃妥因、四環(huán)素 普通變形桿菌 氨基青霉素、頭孢噻吩、頭孢呋辛洋蔥伯克霍爾德菌洋蔥伯克霍爾德菌 氨基糖苷類、亞胺培南氨基糖苷類、亞胺培南銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 氨基青霉素、阿莫西

18、林氨基青霉素、阿莫西林/ /克拉維酸、氨芐西林克拉維酸、氨芐西林/ /舒巴坦、一代舒巴坦、一代頭孢、二代頭孢、頭孢西丁、四環(huán)素類、一代喹諾酮、氯霉頭孢、二代頭孢、頭孢西丁、四環(huán)素類、一代喹諾酮、氯霉素、素、TMP/SMXTMP/SMX .25常見(jiàn)細(xì)菌的天然耐藥情況常見(jiàn)細(xì)菌的天然耐藥情況菌屬及菌種菌屬及菌種天然耐藥天然耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌 氨芐西林，阿莫西林，第氨芐西林，阿莫西林，第1 1代頭孢菌素代頭孢菌素 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 氨芐西林，阿莫西林，阿莫西林氨芐西林，阿莫西林，阿莫西林/ /克拉維酸，第克拉維酸，第1 1、2 2代頭孢菌素，頭孢噻肟，頭孢曲代頭孢菌素，頭孢噻肟，頭孢

19、曲松，萘啶酸，甲氧嘧啶松，萘啶酸，甲氧嘧啶 洋蔥伯克霍爾德菌洋蔥伯克霍爾德菌 氨芐西林、阿莫西林、第氨芐西林、阿莫西林、第1 1代頭孢菌素、多粘菌素代頭孢菌素、多粘菌素E E、氨基糖苷類、氨基糖苷類嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌 除外替卡西林除外替卡西林/ /克拉維酸的所有克拉維酸的所有-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類黃桿菌屬黃桿菌屬 氨芐西林、阿莫西林、第氨芐西林、阿莫西林、第1 1代頭孢菌素代頭孢菌素 克雷伯菌屬、變異枸克雷伯菌屬、變異枸櫞酸菌櫞酸菌 氨芐西林、阿莫西林、羧芐西林、替卡西林氨芐西林、阿莫西林、羧芐西林、替卡西林腸桿菌屬、弗勞地枸腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌櫞酸菌 氨

20、芐西林、阿莫西林、阿莫西林氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/ / 克拉維酸、第克拉維酸、第1 1代頭孢菌素、頭孢西丁代頭孢菌素、頭孢西丁 摩根摩根菌摩根摩根菌 氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/ / 克拉維酸、第克拉維酸、第1 1代頭孢菌素、頭孢呋辛、多粘菌素代頭孢菌素、頭孢呋辛、多粘菌素E E、呋喃妥因、呋喃妥因 普羅維登斯菌屬普羅維登斯菌屬 氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/ / 克拉維酸、第克拉維酸、第1 1代頭孢菌素、頭孢呋辛、慶大霉素、代頭孢菌素、頭孢呋辛、慶大霉素、萘替米星、妥布霉素、多粘菌素萘替米星、妥布霉素、多粘菌素E E、呋喃妥因、

21、呋喃妥因 奇異變形桿菌奇異變形桿菌 多粘菌素多粘菌素E E、呋喃妥因、呋喃妥因 普通變形桿菌普通變形桿菌 氨芐西林、阿莫西林、頭孢呋辛、多粘菌素氨芐西林、阿莫西林、頭孢呋辛、多粘菌素E E、呋喃妥因、呋喃妥因 沙雷菌屬沙雷菌屬 氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/ / 克拉維酸、第克拉維酸、第1 1代頭孢菌素、頭孢呋辛、多粘菌素代頭孢菌素、頭孢呋辛、多粘菌素E E 沙門(mén)菌屬沙門(mén)菌屬 頭孢呋新頭孢呋新( (在體外試驗(yàn)可能顯示活性在體外試驗(yàn)可能顯示活性, ,但體內(nèi)沒(méi)有活性但體內(nèi)沒(méi)有活性) ) 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 青霉素、紅霉素、克林霉素青霉素、紅霉素、克林霉素 腸球菌腸

22、球菌 除青霉素和氨芐西林外的青霉素類和頭孢菌素類、低濃度氨基糖苷類除青霉素和氨芐西林外的青霉素類和頭孢菌素類、低濃度氨基糖苷類 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌甲氧嘧啶、氨基糖苷類甲氧嘧啶、氨基糖苷類全部革蘭陽(yáng)性菌全部革蘭陽(yáng)性菌 氨曲南、多粘菌素氨曲南、多粘菌素E E、萘啶酸、萘啶酸 .26有些抗菌藥物微生物組合在有些抗菌藥物微生物組合在體外可出現(xiàn)活性體外可出現(xiàn)活性，但，但臨床上則無(wú)活性臨床上則無(wú)活性（無(wú)（無(wú)效），在報(bào)告中不應(yīng)報(bào)告為敏感。效），在報(bào)告中不應(yīng)報(bào)告為敏感。2022-1-28.細(xì)菌的主要耐藥機(jī)制細(xì)菌的主要耐藥機(jī)制通道蛋白改變通道蛋白改變 滲滲透性降低透性降低OrpD2LPS 泵出機(jī)制泵出機(jī)制主動(dòng)

23、外排主動(dòng)外排MexAB-MefXMexCD-MexYMexEF-TolANfxCNal A水解酶（水解酶（-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶，鈍化酶），鈍化酶）頭孢菌素酶頭孢菌素酶 碳青霉烯酶碳青霉烯酶AMEAAC(6)-Ib-cr 靶點(diǎn)突變靶點(diǎn)突變青霉素結(jié)合青霉素結(jié)合 蛋白蛋白2a氨基糖苷類氨基糖苷類FQ 其它：產(chǎn)生其它：產(chǎn)生生物被膜生物被膜，休眠狀態(tài)休眠狀態(tài)等。等。2022-1-28.28特殊耐藥機(jī)制特殊耐藥機(jī)制常見(jiàn)細(xì)菌耐藥機(jī)制常見(jiàn)細(xì)菌耐藥機(jī)制 -內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（BL） 超廣譜超廣譜-內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（ESBLs） 頭孢菌素酶（頭孢菌素酶（AmpC） 甲氧西林耐藥葡萄球菌（甲氧西林耐藥葡萄球菌（MR

24、S） 高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌（HLAR） 耐青霉素的肺炎鏈球菌（耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）不常見(jiàn)的細(xì)菌耐藥機(jī)制不常見(jiàn)的細(xì)菌耐藥機(jī)制 碳青霉烯酶：碳青霉烯酶：KPC和和NMD-1 耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE） 耐萬(wàn)古霉素的葡萄球菌（耐萬(wàn)古霉素的葡萄球菌（VRSA）2022-1-28.292022-1-28.30多重耐藥（多重耐藥（MDR）：）：指細(xì)菌同時(shí)對(duì)指細(xì)菌同時(shí)對(duì)三種以上結(jié)構(gòu)不同三種以上結(jié)構(gòu)不同（作用機(jī)制不同）（作用機(jī)制不同）抗菌藥物耐藥，如頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類；抗菌藥物耐藥，如頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類；泛耐藥（泛耐藥（

25、XDR）：）：指細(xì)菌只對(duì)指細(xì)菌只對(duì)1或或2種結(jié)構(gòu)不同種結(jié)構(gòu)不同（作用機(jī)制不同）抗菌（作用機(jī)制不同）抗菌藥物敏感，其它都耐藥；藥物敏感，其它都耐藥；全耐藥（全耐藥（ PDR）：）：細(xì)菌對(duì)本身敏感的細(xì)菌對(duì)本身敏感的所有藥物所有藥物耐藥；耐藥；超級(jí)細(xì)菌：并非科學(xué)概念，一般指超級(jí)細(xì)菌：并非科學(xué)概念，一般指PDR與部分與部分XDR 、MDR，沒(méi)有確切，沒(méi)有確切定義，以下細(xì)菌屬于此列：定義，以下細(xì)菌屬于此列： MRSA/VRSA； VRE； MDR-PA,PDR-AB； ESBL(+)+AmpC(+) 腸桿菌；腸桿菌； 產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌（產(chǎn)產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌（產(chǎn)KPC酶、包括產(chǎn)酶、包括產(chǎn)NDM-1細(xì)菌）

26、細(xì)菌）.陽(yáng)性報(bào)告結(jié)果的解讀陽(yáng)性報(bào)告結(jié)果的解讀病原菌：病原菌：會(huì)于宿主體內(nèi)會(huì)于宿主體內(nèi)繁殖并侵入繁殖并侵入或破壞組織，或破壞組織，引起感染引起感染的微生物。的微生物。 由這類菌引起的感染，用細(xì)菌藥敏報(bào)告提示的抗生素治療，療效明顯。由這類菌引起的感染，用細(xì)菌藥敏報(bào)告提示的抗生素治療，療效明顯。定植菌：定植菌：（定植：細(xì)菌或真菌在人體的某個(gè)部位定居下來(lái)形成相對(duì)穩(wěn)（定植：細(xì)菌或真菌在人體的某個(gè)部位定居下來(lái)形成相對(duì)穩(wěn)定的寄生狀態(tài)定的寄生狀態(tài), ,不會(huì)隨外界機(jī)械沖擊而完全離開(kāi)原來(lái)寄居部位。）不會(huì)隨外界機(jī)械沖擊而完全離開(kāi)原來(lái)寄居部位。）會(huì)會(huì)于體內(nèi)于體內(nèi)繁殖但不會(huì)入侵繁殖但不會(huì)入侵或破壞組織的微生物。以下現(xiàn)象

27、提示報(bào)告的細(xì)或破壞組織的微生物。以下現(xiàn)象提示報(bào)告的細(xì)菌為定植菌：菌為定植菌： 用細(xì)菌藥敏報(bào)告提示的抗生素治療，該菌消失，感染癥狀依然存在。用細(xì)菌藥敏報(bào)告提示的抗生素治療，該菌消失，感染癥狀依然存在。 或是由于該菌或是由于該菌泛耐藥泛耐藥，臨床憑經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合用藥，感染癥狀好轉(zhuǎn)，但該菌，臨床憑經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合用藥，感染癥狀好轉(zhuǎn)，但該菌依然存在。依然存在。污染菌：污染菌：留取標(biāo)本過(guò)程中，污染了非感染部位的細(xì)菌。按其治療無(wú)效，留取標(biāo)本過(guò)程中，污染了非感染部位的細(xì)菌。按其治療無(wú)效，多次送檢多次送檢可排除?？膳懦?。2022-1-2831.半定量培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義半定量培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義 半定量半定量（致病菌或條件（致

28、病菌或條件致病菌濃度）致病菌濃度）相對(duì)定量相對(duì)定量(CFU/ml ) 臨床意義臨床意義 + 104多為污染菌多為污染菌 + 105污染菌可能性大污染菌可能性大，重復(fù)培養(yǎng)，重復(fù)培養(yǎng) 1+：污染菌：污染菌 2+：難以確定：難以確定 3+：感染菌：感染菌 + 106感染菌可能性大感染菌可能性大，重復(fù)培養(yǎng)：，重復(fù)培養(yǎng)：2+ 3+：感染菌感染菌 + 107多為感染菌多為感染菌.2022-1-28藥敏報(bào)告顯示敏感的藥物，而臨床治療無(wú)效，其原因有：藥敏報(bào)告顯示敏感的藥物，而臨床治療無(wú)效，其原因有： (1)可能不是真正的致病菌可能不是真正的致病菌(污染或定植菌污染或定植菌)； (2)細(xì)菌本身因素細(xì)菌本身因素(

29、如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜)； (3)感染部位與藥動(dòng)學(xué)因素感染部位與藥動(dòng)學(xué)因素； (4)給藥劑量和用藥方式不當(dāng)給藥劑量和用藥方式不當(dāng)?shù)?。等。一般?lái)說(shuō)，藥敏結(jié)果報(bào)告顯示對(duì)細(xì)菌耐藥的抗菌藥物治療一定無(wú)效；而一般來(lái)說(shuō)，藥敏結(jié)果報(bào)告顯示對(duì)細(xì)菌耐藥的抗菌藥物治療一定無(wú)效；而報(bào)告顯示敏感的抗菌藥物，治療不一定有效。報(bào)告顯示敏感的抗菌藥物，治療不一定有效。33解決方法：解決方法：1.實(shí)驗(yàn)室應(yīng)與臨床密切配合實(shí)驗(yàn)室應(yīng)與臨床密切配合確定真正的致病菌確定真正的致病菌。2.根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)（PK/PD）制訂給藥方案。時(shí)間制訂給藥方案。時(shí)間依依賴型藥物：賴型藥物：%TMIC，濃

30、度依賴型藥物：，濃度依賴型藥物：Cmax/MIC和和AUC/MIC。.34 MICMIC越低的藥物越好，越低的藥物越好，這是不一定的。這是不一定的。 因?yàn)椴煌幬飳?duì)同種細(xì)菌，同一藥物對(duì)不同細(xì)菌的折點(diǎn)均可不同，并且若細(xì)因?yàn)椴煌幬飳?duì)同種細(xì)菌，同一藥物對(duì)不同細(xì)菌的折點(diǎn)均可不同，并且若細(xì)菌產(chǎn)生某些特殊耐藥機(jī)制時(shí)，即使體外敏感也應(yīng)報(bào)耐藥，另外尚需考慮藥動(dòng)菌產(chǎn)生某些特殊耐藥機(jī)制時(shí)，即使體外敏感也應(yīng)報(bào)耐藥，另外尚需考慮藥動(dòng)學(xué)和耐受性。因此，不能單純比較學(xué)和耐受性。因此，不能單純比較MICMIC值而認(rèn)為值而認(rèn)為MICMIC越低的藥物就一定越好。越低的藥物就一定越好。 MICMIC只表示只表示一種藥物對(duì)某一株

31、細(xì)菌抗菌作用的強(qiáng)弱一種藥物對(duì)某一株細(xì)菌抗菌作用的強(qiáng)弱 ，MICMIC越低（離中介值越越低（離中介值越遠(yuǎn)）說(shuō)明該藥物對(duì)相應(yīng)的病原菌的作用越強(qiáng)。只能比較同一種藥對(duì)同一株菌，遠(yuǎn)）說(shuō)明該藥物對(duì)相應(yīng)的病原菌的作用越強(qiáng)。只能比較同一種藥對(duì)同一株菌，若若MICMIC值升高，可認(rèn)為其耐藥性提高。值升高，可認(rèn)為其耐藥性提高。 總之：總之：感染菌對(duì)同一種藥物的感染菌對(duì)同一種藥物的MIC越小，效果越好。越小，效果越好。 不同種抗菌藥物之間不同種抗菌藥物之間MIC無(wú)可比性。無(wú)可比性。 目前很多儀器報(bào)告的是檢測(cè)折點(diǎn)，而不是真正的目前很多儀器報(bào)告的是檢測(cè)折點(diǎn)，而不是真正的MIC。2022-1-28.我們想用的藥物在藥敏試

32、驗(yàn)中沒(méi)有做。我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中沒(méi)有做?？赡苁翘烊荒退??？赡苁翘烊荒退?。可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報(bào)?？赡苁撬幬锏拿舾行员黄渌幬锼A(yù)報(bào)。有的菌報(bào)告很多種藥物，有的菌報(bào)告很多種藥物， 有的僅報(bào)告幾種藥物。有的僅報(bào)告幾種藥物。報(bào)告的藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞報(bào)告的藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報(bào)告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報(bào)告的藥敏較少。菌報(bào)告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報(bào)告的藥敏較少。2022-1-28352022-1-28.36腸桿菌科細(xì)菌藥敏結(jié)果分析及抗生素選用腸桿菌科細(xì)菌藥敏結(jié)果分析及抗生素選用主要根據(jù)主要根據(jù)頭孢菌素類，氨

33、基糖苷類頭孢菌素類，氨基糖苷類及及頭霉素頭霉素藥敏結(jié)果進(jìn)行判斷，可分藥敏結(jié)果進(jìn)行判斷，可分為：為：q 一代頭孢菌素類一代頭孢菌素類(S)，氨基糖苷類（氨基糖苷類（S）q 輕癥感染：可選擇慶大霉素，氨芐青霉素，哌拉西林，一代頭孢輕癥感染：可選擇慶大霉素，氨芐青霉素，哌拉西林，一代頭孢q 重癥感染：三代頭孢重癥感染：三代頭孢q 一代（二代）頭孢一代（二代）頭孢(R)，氨基糖苷類（氨基糖苷類（R），），三代頭孢（三代頭孢（S）q 選用三代頭孢選用三代頭孢q 三代頭孢（三代頭孢（R），），頭孢西?。^孢西?。⊿）：提示可能為：提示可能為ESBLs，易產(chǎn)生易產(chǎn)生ESBLs的菌株的菌株主要是：大腸埃希菌、

34、克雷伯菌和奇異變性桿菌。對(duì)所有青霉素類、頭主要是：大腸埃希菌、克雷伯菌和奇異變性桿菌。對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南均耐藥，選用：孢菌素類和氨曲南均耐藥，選用：q 碳青霉烯類：如亞胺培南，美洛培南碳青霉烯類：如亞胺培南，美洛培南q 頭霉素類：如頭孢西丁頭霉素類：如頭孢西丁q 內(nèi)酰氨酶抑制劑組成的復(fù)方制劑：如頭孢哌酮內(nèi)酰氨酶抑制劑組成的復(fù)方制劑：如頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）舒巴坦（舒普深）2022-1-28.37q 三代頭孢（三代頭孢（R），），頭孢西?。^孢西?。≧），），亞胺培南（亞胺培南（S）：提示可能為提示可能為高產(chǎn)高產(chǎn)AmpCAmpC酶酶，對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南及頭霉素

35、均耐藥。易產(chǎn)生誘，對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南及頭霉素均耐藥。易產(chǎn)生誘導(dǎo)型導(dǎo)型AmpCAmpC酶的菌株主要有：腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬。酶的菌株主要有：腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬。q 選用碳青霉烯類：如亞胺培南，美洛培南選用碳青霉烯類：如亞胺培南，美洛培南q 可選用四代頭孢（頭孢吡肟）可選用四代頭孢（頭孢吡肟）q 高產(chǎn)高產(chǎn)AmpCAmpC酶的產(chǎn)生與抗生素誘導(dǎo)有關(guān)，三代頭孢、克拉維酸、亞胺培南均為酶的產(chǎn)生與抗生素誘導(dǎo)有關(guān)，三代頭孢、克拉維酸、亞胺培南均為強(qiáng)誘導(dǎo)劑。強(qiáng)誘導(dǎo)劑。2022-1-28.382022-1-28.392022-1-28.402022-1-28.412022

36、-1-28.422022-1-28.43非發(fā)酵菌感染的特點(diǎn)非發(fā)酵菌感染的特點(diǎn)假單胞菌感染以銅綠假單胞菌感染最多見(jiàn)，其次有不動(dòng)桿菌、嗜麥芽假單胞菌感染以銅綠假單胞菌感染最多見(jiàn)，其次有不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克菌。窄食單胞菌和洋蔥伯克菌。是最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的醫(yī)院感染，是最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的醫(yī)院感染，該菌很容易產(chǎn)生耐藥性，該菌很容易產(chǎn)生耐藥性，所以治療所以治療很困難，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥。很困難，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥。2022-1-28.442022-1-28.45銅綠假單胞菌感染銅綠假單胞菌感染由于存在由于存在膜通透性低膜通透性低、生物被膜生物被膜、產(chǎn)生頭孢菌素酶、金屬酶產(chǎn)生頭孢菌素酶

37、、金屬酶及及主動(dòng)外主動(dòng)外排排等耐藥機(jī)制，對(duì)許多抗菌藥物天然耐藥。即使對(duì)其作用比較強(qiáng)的碳等耐藥機(jī)制，對(duì)許多抗菌藥物天然耐藥。即使對(duì)其作用比較強(qiáng)的碳青霉烯類抗生素亞胺培南和美羅培南、三代頭孢菌素的頭孢他啶、第青霉烯類抗生素亞胺培南和美羅培南、三代頭孢菌素的頭孢他啶、第四代頭孢菌素頭孢吡肟、復(fù)合制劑頭孢哌酮四代頭孢菌素頭孢吡肟、復(fù)合制劑頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林舒巴坦和哌拉西林/他唑他唑巴坦、氨基糖甙類的阿米卡星及喹諾酮類的環(huán)丙沙星，近年大醫(yī)院的巴坦、氨基糖甙類的阿米卡星及喹諾酮類的環(huán)丙沙星，近年大醫(yī)院的耐藥監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)其敏感率均在耐藥監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)其敏感率均在85%以下。以下。在耐藥監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類抗生

38、素與頭孢菌素僅存在部分交叉耐藥在耐藥監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類抗生素與頭孢菌素僅存在部分交叉耐藥，因此碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌的感染仍有許多可選頭孢，因此碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌的感染仍有許多可選頭孢他啶，同樣頭孢他啶耐藥銅綠假單胞菌感染仍有許多可選碳青霉烯類他啶，同樣頭孢他啶耐藥銅綠假單胞菌感染仍有許多可選碳青霉烯類抗生素。抗生素。該菌有多種耐藥機(jī)制存在，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇治療藥物。該菌有多種耐藥機(jī)制存在，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇治療藥物。假單胞菌在治療過(guò)程中很容易產(chǎn)生耐藥性，所以治療假單胞菌在治療過(guò)程中很容易產(chǎn)生耐藥性，所以治療34天后需重新天后需重新分離細(xì)菌做藥敏。分離細(xì)菌做

39、藥敏。2022-1-28.46由于該菌耐藥率高，一般選擇聯(lián)合用藥由于該菌耐藥率高，一般選擇聯(lián)合用藥三代、四代頭孢氨基糖苷類（以頭孢他啶最好）三代、四代頭孢氨基糖苷類（以頭孢他啶最好）亞胺培南氨基糖苷類亞胺培南氨基糖苷類脲基青霉素（羧芐、哌拉、替卡、美唑西林）氨基糖苷類脲基青霉素（羧芐、哌拉、替卡、美唑西林）氨基糖苷類酶抑制劑的復(fù)合制劑氨基糖苷酶抑制劑的復(fù)合制劑氨基糖苷病原病原宜選藥物宜選藥物可選藥物可選藥物敗血癥敗血癥頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、哌拉西林等抗假單胞菌肟、哌拉西林等抗假單胞菌內(nèi)內(nèi)酰胺類酰胺類+氨基糖苷類氨基糖苷類頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦

40、，哌拉西林/他唑巴坦，環(huán)丙沙星等氟喹諾酮他唑巴坦，環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類類+氨基糖苷類，碳青霉烯類氨基糖苷類，碳青霉烯類+氨基糖苷類氨基糖苷類醫(yī)院獲醫(yī)院獲得性肺得性肺炎炎哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類，酮、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類，聯(lián)合氨基糖苷類聯(lián)合氨基糖苷類 具有抗銅綠假單胞菌作用的具有抗銅綠假單胞菌作用的內(nèi)內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方或碳青霉烯類酰胺酶抑制劑復(fù)方或碳青霉烯類+氨基糖苷類氨基糖苷類 2022-1-28.472022-1-28.482022-1-28.492022-1-28.50不動(dòng)桿菌屬藥敏試驗(yàn)不動(dòng)桿菌屬藥敏試驗(yàn)A組：頭孢他啶，美洛培能、亞胺培能

41、。組：頭孢他啶，美洛培能、亞胺培能。B組：阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、阿莫西林組：阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴他唑巴坦、替卡西林坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢噻肟、氧氟沙星，環(huán)丙克拉維酸、頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢噻肟、氧氟沙星，環(huán)丙沙星、四環(huán)素、米洛環(huán)素、多西環(huán)素、美洛西林、替卡西林、哌拉西林、復(fù)沙星、四環(huán)素、米洛環(huán)素、多西環(huán)素、美洛西林、替卡西林、哌拉西林、復(fù)方磺胺。方磺胺。對(duì)常規(guī)藥物均耐藥時(shí)可試驗(yàn)對(duì)常規(guī)藥物均耐藥時(shí)可試驗(yàn)多粘菌素多粘菌素/粘菌素敏感性。粘菌素敏感性。該菌有多種耐藥機(jī)制存在，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇治療藥物

42、。該菌有多種耐藥機(jī)制存在，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇治療藥物。根據(jù)藥敏試驗(yàn)監(jiān)測(cè)結(jié)果，目前對(duì)不動(dòng)桿菌敏感性較高的是亞胺培南、頭孢哌根據(jù)藥敏試驗(yàn)監(jiān)測(cè)結(jié)果，目前對(duì)不動(dòng)桿菌敏感性較高的是亞胺培南、頭孢哌酮酮/舒巴坦和喹諾酮類。舒巴坦和喹諾酮類。.2022-1-28512022-1-28.52葡萄球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析及抗生素選擇葡萄球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析及抗生素選擇主要根據(jù)主要根據(jù)青霉素、苯唑西林及萬(wàn)古霉素青霉素、苯唑西林及萬(wàn)古霉素結(jié)果進(jìn)行判斷和選藥，可分為結(jié)果進(jìn)行判斷和選藥，可分為：青霉素（青霉素（S）：表示對(duì)青霉素類、頭孢菌素類均敏感。：表示對(duì)青霉素類、頭孢菌素類均敏感。青霉素為首選抗生素青霉素為首選抗生

43、素可選擇一代頭孢可選擇一代頭孢青霉素（青霉素（R）苯唑西林（苯唑西林（S）：表示對(duì)不耐酶的青霉素耐藥，但對(duì)：表示對(duì)不耐酶的青霉素耐藥，但對(duì)耐酶青霉素頭孢類抗生素敏感。耐酶青霉素頭孢類抗生素敏感。使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西林使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西林使用酶抑制劑組成的復(fù)方制劑，如氨芐西林舒巴坦使用酶抑制劑組成的復(fù)方制劑，如氨芐西林舒巴坦使用一代、二代頭孢使用一代、二代頭孢青霉素（青霉素（R）苯唑西林（苯唑西林（R）萬(wàn)古霉素（萬(wàn)古霉素（S）：即即MRS，約占約占40%70%，對(duì)所有的青霉素類、頭孢類和其他，對(duì)所有的青霉素類、頭孢類和其他內(nèi)酰胺類抗生內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，此外對(duì)喹諾

44、酮類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素交叉耐藥，嚴(yán)重感染惟一有素均耐藥，此外對(duì)喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素交叉耐藥，嚴(yán)重感染惟一有效抗生素是萬(wàn)古霉素效抗生素是萬(wàn)古霉素。.2022-1-28532022-1-28.542022-1-28.55.2022-1-28562022-1-28.57腸球菌屬藥敏結(jié)果分析及抗生素選擇腸球菌屬藥敏結(jié)果分析及抗生素選擇根據(jù)根據(jù)青霉素，萬(wàn)古霉素和高濃度氨基糖肽類青霉素，萬(wàn)古霉素和高濃度氨基糖肽類抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果判斷抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果判斷，可分為：，可分為：q 青霉素（青霉素（S）：q 輕癥感染：青霉素，氨芐青霉素輕癥感染：青霉素，氨芐青霉素q 重癥感染：高劑量青霉素或氨芐青霉素聯(lián)

45、合，氨基糖苷類，亞胺培南重癥感染：高劑量青霉素或氨芐青霉素聯(lián)合，氨基糖苷類，亞胺培南q 青霉素（青霉素（R），），萬(wàn)古霉素（萬(wàn)古霉素（S）q 嚴(yán)重感染：萬(wàn)古霉素氨基糖苷類抗生素嚴(yán)重感染：萬(wàn)古霉素氨基糖苷類抗生素q 青霉素（青霉素（R），），萬(wàn)古霉素（萬(wàn)古霉素（R）： VREq 壁霉素壁霉素/ /新生霉素聯(lián)合慶大霉素、氟喹諾酮類治療新生霉素聯(lián)合慶大霉素、氟喹諾酮類治療q 利福平、四環(huán)素、紅霉素、氯霉素等也可作為聯(lián)合用藥利福平、四環(huán)素、紅霉素、氯霉素等也可作為聯(lián)合用藥q 可選擇奎奴普丁可選擇奎奴普丁/ /達(dá)福普丁、泰利霉素等達(dá)福普丁、泰利霉素等q 高濃度氨基糖苷類（高濃度氨基糖苷類（S）q 表示可

46、以用青霉素、氨芐青霉素或萬(wàn)古霉素與氨基糖苷類聯(lián)合用藥表示可以用青霉素、氨芐青霉素或萬(wàn)古霉素與氨基糖苷類聯(lián)合用藥q 高濃度氨基糖苷類（高濃度氨基糖苷類（R）q 表示青霉素、氨芐青霉素或萬(wàn)古霉素與氨基糖苷類聯(lián)合用藥無(wú)效表示青霉素、氨芐青霉素或萬(wàn)古霉素與氨基糖苷類聯(lián)合用藥無(wú)效2022-1-28.582022-1-28.592022-1-28.60陰性報(bào)告結(jié)果的解讀陰性報(bào)告結(jié)果的解讀陰性報(bào)告提示以下可能陰性報(bào)告提示以下可能: : 非感染性疾病。非感染性疾病。 感染已治愈。感染已治愈。 感染未治愈，但各種原因?qū)е虏≡w未檢測(cè)出來(lái)。感染未治愈，但各種原因?qū)е虏≡w未檢測(cè)出來(lái)。 采樣運(yùn)送不當(dāng)采樣運(yùn)送不當(dāng):

47、:標(biāo)本采集、送檢、保存不當(dāng)，導(dǎo)致病原菌死亡，污染菌大標(biāo)本采集、送檢、保存不當(dāng)，導(dǎo)致病原菌死亡，污染菌大量增殖；量增殖； 抗生素影響：經(jīng)抗菌治療，標(biāo)本中含大量抗生素，病原菌受到傷害，不抗生素影響：經(jīng)抗菌治療，標(biāo)本中含大量抗生素，病原菌受到傷害，不能正常生長(zhǎng)；能正常生長(zhǎng)； 苛養(yǎng)菌：如嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、淋球菌等因培養(yǎng)基營(yíng)養(yǎng)成份不佳或培養(yǎng)苛養(yǎng)菌：如嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、淋球菌等因培養(yǎng)基營(yíng)養(yǎng)成份不佳或培養(yǎng)條件限制，導(dǎo)致漏檢；條件限制，導(dǎo)致漏檢； 特殊病原體：常規(guī)培養(yǎng)無(wú)法檢測(cè)的病原體如厭氧菌、結(jié)核桿菌、衣原體、特殊病原體：常規(guī)培養(yǎng)無(wú)法檢測(cè)的病原體如厭氧菌、結(jié)核桿菌、衣原體、支原體、病毒等。支原體、病毒等。 檢

48、驗(yàn)技術(shù)受限檢驗(yàn)技術(shù)受限: :實(shí)驗(yàn)室條件和人員技術(shù)影響。實(shí)驗(yàn)室條件和人員技術(shù)影響。2022-1-28.61G試驗(yàn)與試驗(yàn)與GM試驗(yàn)試驗(yàn)?zāi)芨嬖V我們什么？能告訴我們什么？.侵襲性真菌感染的定義侵襲性真菌感染的定義定義定義: : 指致病性真菌侵犯皮指致病性真菌侵犯皮 下組織、黏膜、肌肉和下組織、黏膜、肌肉和內(nèi)臟器官等所引起的真內(nèi)臟器官等所引起的真菌感染性疾病，危害性菌感染性疾病，危害性較大。較大。條件致病性真菌條件致病性真菌念珠菌屬念珠菌屬曲霉屬曲霉屬其他其他機(jī)體免疫機(jī)體免疫 低下時(shí)低下時(shí).侵襲性真菌感染的特點(diǎn)侵襲性真菌感染的特點(diǎn).方方 法法特特 點(diǎn)點(diǎn)傳傳 統(tǒng)統(tǒng)檢檢 查查直接培養(yǎng)真菌法直接培養(yǎng)真菌法耗時(shí)

49、長(zhǎng)耗時(shí)長(zhǎng), , 陽(yáng)性率低，結(jié)果是定陽(yáng)性率低，結(jié)果是定性的，有些標(biāo)本采集困難?？尚缘?，有些標(biāo)本采集困難。可以區(qū)分菌種。以區(qū)分菌種。輔助方法：臨床表現(xiàn)，免疫學(xué)，病輔助方法：臨床表現(xiàn)，免疫學(xué)，病理學(xué)，影像學(xué)檢查等理學(xué)，影像學(xué)檢查等觀察期不確定，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，特觀察期不確定，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，特征性不明顯并征性不明顯并對(duì)醫(yī)師的專業(yè)水對(duì)醫(yī)師的專業(yè)水平要求高平要求高 非傳統(tǒng)非傳統(tǒng)檢查檢查1.G1.G試驗(yàn)：通過(guò)檢測(cè)試驗(yàn)：通過(guò)檢測(cè)(1-3)-D-(1-3)-D-葡葡聚糖的含量，判斷是否有真菌感染聚糖的含量，判斷是否有真菌感染耗時(shí)短，靈敏度高，特異性強(qiáng)耗時(shí)短，靈敏度高，特異性強(qiáng)，定量檢測(cè)可判斷感染嚴(yán)重程，定量檢測(cè)可判斷感染

50、嚴(yán)重程度度2.GM2.GM試驗(yàn)：曲霉屬半乳甘露聚糖抗試驗(yàn)：曲霉屬半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)。判斷是否曲霉屬真菌感染原檢測(cè)。判斷是否曲霉屬真菌感染3.PCR3.PCR技術(shù)：真菌的抗原、抗體及代技術(shù)：真菌的抗原、抗體及代謝產(chǎn)物的血清學(xué)檢查和真菌核酸檢謝產(chǎn)物的血清學(xué)檢查和真菌核酸檢測(cè)測(cè).b1,6葡聚糖 磷脂雙分子層幾丁質(zhì)麥角固醇b1,3葡聚糖合成酶mannoproteins1,3真菌細(xì)胞膜、壁結(jié)構(gòu)真菌細(xì)胞膜、壁結(jié)構(gòu)羊毛固醇羊毛固醇C C1414去甲基化酶去甲基化酶1414位還原和位還原和7 78 8位異構(gòu)酶位異構(gòu)酶角鯊烯環(huán)氧化酶角鯊烯環(huán)氧化酶真菌細(xì)胞壁成分真菌細(xì)胞壁成分.真菌細(xì)胞壁成分，占真菌細(xì)胞壁成分，

51、占50%以上以上1其他微生物、動(dòng)物及人的細(xì)胞不含該成分其他微生物、動(dòng)物及人的細(xì)胞不含該成分2用于侵襲性真菌感染的早期診斷用于侵襲性真菌感染的早期診斷3.(1-3)-D-(1-3)-D-葡聚糖特性葡聚糖特性1.2.3.對(duì)熱極為穩(wěn)定，高對(duì)熱極為穩(wěn)定，高壓壓121并不能使并不能使其滅活。在念珠菌其滅活。在念珠菌和曲霉菌細(xì)胞壁中和曲霉菌細(xì)胞壁中含量較多，對(duì)含量較多，對(duì)G試試驗(yàn)靈敏。驗(yàn)靈敏。當(dāng)真菌進(jìn)入人體血當(dāng)真菌進(jìn)入人體血液或深部組織后，液或深部組織后，經(jīng)吞噬細(xì)胞的吞噬經(jīng)吞噬細(xì)胞的吞噬、消化等處理后，、消化等處理后，(1-3)-D-葡聚糖可葡聚糖可從胞壁中釋放出來(lái)從胞壁中釋放出來(lái)，從而使血液及其，從而使

52、血液及其它體液中含量增高它體液中含量增高。當(dāng)真菌在體內(nèi)含。當(dāng)真菌在體內(nèi)含量減少時(shí)，機(jī)體免量減少時(shí)，機(jī)體免疫系統(tǒng)可將其清除疫系統(tǒng)可將其清除。在淺部真菌感染在淺部真菌感染中，中，(1-3)-D-葡葡聚糖未被釋放出聚糖未被釋放出來(lái)，故其在體液來(lái)，故其在體液中的量不增高。中的量不增高。.1，3-D葡聚糖檢測(cè)（簡(jiǎn)稱葡聚糖檢測(cè)（簡(jiǎn)稱G試驗(yàn)）試驗(yàn)） 1-3-D-1-3-D-葡聚糖可特異性激活鱟（葡聚糖可特異性激活鱟（LimulusLimulus）變形細(xì)胞裂解物中的變形細(xì)胞裂解物中的G G因子，引起裂解物凝固，故稱因子，引起裂解物凝固，故稱G G試驗(yàn)。試驗(yàn)。.G G試驗(yàn)檢測(cè)的特點(diǎn)試驗(yàn)檢測(cè)的特點(diǎn) 可診斷多種致病

53、真菌感染：可診斷多種致病真菌感染： 念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌、鐮刀菌、地霉、組織胞漿菌、毛孢子菌念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌、鐮刀菌、地霉、組織胞漿菌、毛孢子菌等。不能用于檢測(cè)隱球菌和接合菌感染。等。不能用于檢測(cè)隱球菌和接合菌感染。G G試驗(yàn)檢測(cè)一般先于臨床癥狀平均四天。試驗(yàn)檢測(cè)一般先于臨床癥狀平均四天。 BG值升高平均早于發(fā)熱值升高平均早于發(fā)熱5 d， 早于呼吸道癥狀平均早于呼吸道癥狀平均10.7 d， 早于早于HRCT檢查平均檢查平均9.3 d。高高 蕾，蕾， 周周 新新.(1，3)一一 D葡聚糖檢測(cè)在侵襲性真菌感染中的診斷意義葡聚糖檢測(cè)在侵襲性真菌感染中的診斷意義J.中國(guó)感染與中國(guó)感染與化療

54、雜志化療雜志,2008,3 (2),123-125. J. Clin. Microbiol. 2008.46:10091013.參考值參考值 檢測(cè)值檢測(cè)值10pg/ml，陰性。，陰性。 檢測(cè)值介于檢測(cè)值介于1020pg/ml之間，臨床觀察期，建議動(dòng)態(tài)采之間，臨床觀察期，建議動(dòng)態(tài)采血檢測(cè)。血檢測(cè)。 檢測(cè)值檢測(cè)值20pg/ml，陽(yáng)性，陽(yáng)性(深部真菌感染深部真菌感染)，建議再次采血以，建議再次采血以確診。確診。.標(biāo)本采集及保存.脂肪乳脂肪乳.假陽(yáng)性假陽(yáng)性 血液透析、腹膜透析（應(yīng)用血液透析、腹膜透析（應(yīng)用纖維素膜）。纖維素膜）。 病人輸入白蛋白、球蛋白、病人輸入白蛋白、球蛋白、脂肪乳、凝血因子。脂肪乳

55、、凝血因子。 某些抗腫瘤藥物如香菇多糖某些抗腫瘤藥物如香菇多糖和磺胺類藥物。和磺胺類藥物。 某些細(xì)菌敗血癥（尤其是鏈某些細(xì)菌敗血癥（尤其是鏈球菌敗血癥）。球菌敗血癥）。 手術(shù)中使用棉紗、棉拭子。手術(shù)中使用棉紗、棉拭子。假陰性：假陰性： 隱球菌具有厚壁胞膜，在免疫隱球菌具有厚壁胞膜，在免疫缺陷患者體內(nèi)生長(zhǎng)緩慢，導(dǎo)致缺陷患者體內(nèi)生長(zhǎng)緩慢，導(dǎo)致試驗(yàn)呈假陰性。試驗(yàn)呈假陰性。 建議：建議： 與與GM試驗(yàn)聯(lián)合可提高陽(yáng)性率。試驗(yàn)聯(lián)合可提高陽(yáng)性率。 2次或次或2次以上陽(yáng)性可降低假陽(yáng)性次以上陽(yáng)性可降低假陽(yáng)性率。率。 高?；颊呓ㄗh每周檢測(cè)高危患者建議每周檢測(cè)1-2次。次。 高危人群動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。高危人群動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。 .

56、半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)（簡(jiǎn)稱半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)（簡(jiǎn)稱GMGM試驗(yàn)）試驗(yàn)）半乳甘露聚糖（半乳甘露聚糖（galactomannangalactomannan，GMGM）是）是曲霉菌曲霉菌細(xì)胞壁的組成成分，細(xì)胞壁的組成成分，當(dāng)曲霉在組織生長(zhǎng)時(shí)可釋放進(jìn)入血循環(huán)。是一種對(duì)熱穩(wěn)定的水溶性的當(dāng)曲霉在組織生長(zhǎng)時(shí)可釋放進(jìn)入血循環(huán)。是一種對(duì)熱穩(wěn)定的水溶性的物質(zhì)，是廣泛存在于物質(zhì)，是廣泛存在于曲霉和青霉曲霉和青霉細(xì)胞壁中的一類多糖。細(xì)胞壁中的一類多糖。GMGM試驗(yàn)檢測(cè)的是試驗(yàn)檢測(cè)的是半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖，主要適于侵襲性曲霉菌感染的早期診，主要適于侵襲性曲霉菌感染的早期診斷。當(dāng)菌絲生長(zhǎng)時(shí)，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲

57、頂端釋放，是最早釋斷。當(dāng)菌絲生長(zhǎng)時(shí)，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放，是最早釋放的抗原。放的抗原。GMGM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。連續(xù)檢測(cè)釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。連續(xù)檢測(cè)GMGM可作為治療療效的監(jiān)測(cè)?？勺鳛橹委煰熜У谋O(jiān)測(cè)。原理：是一種微孔板雙抗體夾心法，采用小鼠單克隆抗體原理：是一種微孔板雙抗體夾心法，采用小鼠單克隆抗體EBA-2EBA-2，檢，檢測(cè)人血清中的測(cè)人血清中的曲霉菌曲霉菌半乳甘露聚糖。半乳甘露聚糖。診斷：診斷：侵襲性曲霉菌感染（侵襲性曲霉菌感染（IPAIPA）。）。 . 假陽(yáng)性：假陽(yáng)性： 應(yīng)用哌拉西林應(yīng)用哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林他唑巴坦、阿莫西林-克

58、拉維酸?？死S酸。 與其他的細(xì)菌成分有交叉反應(yīng)：皮炎芽生菌、擬青霉、馬爾尼與其他的細(xì)菌成分有交叉反應(yīng)：皮炎芽生菌、擬青霉、馬爾尼菲青霉菌、鏈格孢等。菲青霉菌、鏈格孢等。 谷類食物和脂質(zhì)甜點(diǎn)中的谷類食物和脂質(zhì)甜點(diǎn)中的GM抗原?？乖?。 腸道中定值的曲霉釋放腸道中定值的曲霉釋放GM進(jìn)入血液循環(huán)。進(jìn)入血液循環(huán)。 建議：高危人群動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，結(jié)合影像學(xué)、培養(yǎng)結(jié)果綜合分建議：高危人群動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，結(jié)合影像學(xué)、培養(yǎng)結(jié)果綜合分析診斷。析診斷。. G G試驗(yàn)、試驗(yàn)、GMGM試驗(yàn)鑒定范圍對(duì)比試驗(yàn)鑒定范圍對(duì)比種屬種屬G試驗(yàn)試驗(yàn)GM試驗(yàn)試驗(yàn)?zāi)钪榫鷮倌钪榫鷮夔牭毒鷮夔牭毒鷮匐[球菌屬隱球菌屬曲霉菌屬曲霉菌屬青霉青霉/擬青霉擬青霉

59、接合菌綱接合菌綱2022-1-28.77內(nèi)毒素檢測(cè)內(nèi)毒素檢測(cè)又能提供什么信息？又能提供什么信息？.外層外層菌體多糖（菌體多糖（O抗抗原），原），與細(xì)菌侵與細(xì)菌侵襲力有關(guān)。襲力有關(guān)。中層中層同一種屬之間是相同一種屬之間是相同的。同的。內(nèi)層內(nèi)層特殊的糖磷脂，特殊的糖磷脂，起起毒性作用，而無(wú)種毒性作用，而無(wú)種屬特異性。屬特異性。特異性多糖特異性多糖核心多糖核心多糖類脂類脂A內(nèi)毒素內(nèi)毒素細(xì)菌內(nèi)毒素（細(xì)菌內(nèi)毒素（ Endotoxin ）是革蘭氏陰）是革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)中的性細(xì)菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)中的脂多糖（脂多糖（LPS），），這些成分只在這些成分只在細(xì)菌死亡裂解后細(xì)菌死亡裂解后才釋放到才釋放到菌體外或活

60、菌以發(fā)泡形式將其釋出。菌體外或活菌以發(fā)泡形式將其釋出。.內(nèi)源性內(nèi)源性內(nèi)毒素血癥內(nèi)毒素血癥外源性外源性內(nèi)毒素血癥產(chǎn)生原因內(nèi)毒素血癥產(chǎn)生原因腸道內(nèi)毒素的吸收腸道內(nèi)毒素的吸收1有效的抗菌治療后，細(xì)菌崩解有效的抗菌治療后，細(xì)菌崩解23 敗血癥時(shí)血中細(xì)菌的釋放敗血癥時(shí)血中細(xì)菌的釋放輸入了含有細(xì)輸入了含有細(xì)菌的藥物、血菌的藥物、血液或者體液等。液或者體液等。.內(nèi)毒素血癥臨床癥狀主要決定于宿主對(duì)內(nèi)毒素的抵抗力。癥內(nèi)毒素血癥臨床癥狀主要決定于宿主對(duì)內(nèi)毒素的抵抗力。癥狀和體征有：發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)變化，出血傾向，心力衰竭、狀和體征有：發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)變化，出血傾向，心力衰竭、腎功能減退、肝臟損傷、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以及休