第二類醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核申請書(共26頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上項目編號 第二類醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核申請書醫(yī)療機構(gòu)名稱： 安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 申請技術： 人工關節(jié)置換術 申請日期： 2014.4.10 受理機構(gòu)： 受理日期： 填 寫 說 明一、 申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。二、 本申請書一式10份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊。三、 本申請書應附如下資料：、 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復印件）、 醫(yī)療機構(gòu)基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設置情況、人員情況、設備和技術條件情況等）、 本機構(gòu)醫(yī)學倫理審查報告、 本機構(gòu)醫(yī)學倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務、職稱等情況）、

2、與本項目相關的管理制度和質(zhì)量保障措施、 與本項目相關的知情同意書模板、 開展本項目的風險評估與應急預案、 相關的臨床試驗研究報告一、醫(yī)療機構(gòu)基本情況名稱安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院性質(zhì)綜合性醫(yī)院 ?？漆t(yī)院 其它：醫(yī)院等級二級甲等 其它：單位地址安徽省合肥市屯溪路372號郵政編碼聯(lián)系電話0551-醫(yī)療機構(gòu)負責人尹宗生聯(lián)系電話0551-項目聯(lián)系人馬廣文聯(lián)系電話0551-電子郵箱hbmagw傳真0551-總占地面積 平方米床位數(shù) 張在編人員 人相應診療科目登記情況相應科室設置情況二、 主要技術人員情況1. 項目人員總體情況職稱總計人數(shù)衛(wèi)生技術人員其他醫(yī)師護理人員技術人員正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職

3、稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱11231210學歷學位總計人數(shù)博士碩士學士/本科?？破渌?055主要人員情況姓名性別出生年月學歷、學位職務、職稱專 業(yè)從事本專業(yè)時間馬廣文男1964-08碩士主任醫(yī)師骨科20王清男1964-10本科副主任醫(yī)師骨科20尹勇男1968-12本科主治醫(yī)師骨科102. 項目負責人簡況姓名馬廣文性別男出生年月1964-08學歷、學位碩士職稱主任醫(yī)師職務科主任專業(yè)骨科專長脊柱關節(jié)疾病的診治執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱hbmagw1. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作1999年在安徽省淮北市人民醫(yī)

4、院開展此類手術2. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況a) 時間：1993-1999年b) 地點：上海華山醫(yī)院c) 指導醫(yī)師：姜建元d) 操作例數(shù)：50例髖關節(jié)置換，50例膝關節(jié)置換，20例肩關節(jié)置換e) 參與例數(shù)：100例髖關節(jié)置換，100例膝關節(jié)置換，20例肩關節(jié)置換f) 其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：1987年畢業(yè)于安徽醫(yī)科大學，曾在復旦大學上海華山醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院進修、學習。 對脊柱、關節(jié)及周圍神經(jīng)疾病的診療有豐富經(jīng)驗，在國內(nèi)外核心期刊發(fā)表論文10余篇。3. 主要工作人員簡況A姓名王清性別男出生年月1964-08學歷、學位本科職稱副主任醫(yī)師職務科副

5、主任專業(yè)骨科專長脊柱關節(jié)疾病執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話0551-電子郵箱4. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2000年在安徽省省建醫(yī)院開展此類手術5. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況a) 時間：1995-1999年b) 地點：北京積水潭醫(yī)院c) 指導醫(yī)師：田偉d) 操作例數(shù)：50例髖關節(jié)置換，50例膝關節(jié)置換，20例肩關節(jié)置換e) 參與例數(shù)：100例髖關節(jié)置換，100例膝關節(jié)置換，20例肩關節(jié)置換f) 其他需說明情況：6. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：1986年畢業(yè)于蚌埠醫(yī)學院醫(yī)療系，1998年在北京積水潭醫(yī)院進修創(chuàng)傷、關節(jié)置換和手外科，在國內(nèi)外核心期刊發(fā)表論文數(shù)篇。4.

6、主要工作人員簡況B姓名尹勇性別男出生年月1968-12學歷、學位本科職稱主治醫(yī)師職務專業(yè)骨科專長脊柱關節(jié)疾病診治執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱1. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2000年在安徽省省建醫(yī)院開展此類手術2. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況a) 時間：2000-2001年b) 地點：安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院c) 指導醫(yī)師：尹宗生d) 操作例數(shù)：物e) 參與例數(shù)：50例髖關節(jié)置換，50例膝關節(jié)置換，10例肩關節(jié)置換f) 其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：從事骨科工作10多年，對骨科的常見病和好發(fā)病有較好的掌握，熟悉關節(jié)置換手術，在國內(nèi)外核心期刊

7、發(fā)表論文數(shù)篇。5. 主要工作人員簡況C姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱4. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作5. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況a) 時間：b) 地點：c) 指導醫(yī)師：d) 操作例數(shù)：e) 參與例數(shù)：f) 其他需說明情況：6. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：三、項目所在科室的專用設備、設施及工作基礎場所情況獨立病區(qū) 1 個獨立病床 25 張其它場所情況（包括專用實驗室等）名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米?？偯娣e 平方米設備情況名 稱型號及產(chǎn)地臺 數(shù)必備設備骨科專用C臂機PLX720

8、0，普朗，產(chǎn)地中國1應有設備相關診療項目常規(guī)開展髖、膝及肩關節(jié)置換手術綜合技術情況已開展項目開展時間工作量（例/年）手術成功率（）備注（存活情況）髖關節(jié)置換手術200830100全部存活膝關節(jié)置換手術200820100全部存活肩關節(jié)置換手術200810100全部存活四、相關輔助設施情況手術室工作用房面積 200 平方米衛(wèi)生標準 II 類 主要相關設備無菌手術室，C臂X線機參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)汪彩芳女1970本科主管護師護理20100例髖關節(jié)，50例膝關節(jié)，20例肩關節(jié)重癥監(jiān)護科工作用房面積 平方米病床 張衛(wèi)生標準 類設備條件（主要

9、相關設備）參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)相關實驗室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類 設備條件（主要相關設備）參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)10影像檢查科名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類 設備條件（主要相關設備）參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)其它相關主要科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類 設備條件（主要相關設備）參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)其它相關主要科室名稱工作用房面積

10、 平方米衛(wèi)生標準 類 設備條件（主要相關設備）參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)五、開展本項目的目的、意義和實施方案1. 目的和意義自上世紀60年代初Charnley提出低摩擦關節(jié)置換概念后，人工關節(jié)置換手術廣泛開展，手術技術日趨完善，假體設計理念不斷更新，新材料不斷應用于置換假體，人工關節(jié)置換已成為治療嚴重關節(jié)病變和骨折的可靠而有效的手術治療方法，我科現(xiàn)已常規(guī)開展髖、膝及肩關節(jié)置換。2. 實施方案髖關節(jié)置換手術方案:1.體位以選擇不同切口而定。用后外側(cè)切口時，病人側(cè)臥，患側(cè)在上。外側(cè)或前外側(cè)切口，患者平臥，患側(cè)臀部墊高。2.切口與顯露切口選擇

11、應依據(jù)髖關節(jié)畸形、軟組織攣縮情況、術者的經(jīng)驗和習慣而定。選擇原則應能便于軟組織松解、關節(jié)充分顯露和假體置入。臨床多用后外側(cè)、前外側(cè)切口和顯露途徑。本文以前外側(cè)切口為例敘述。3.顯露髖關節(jié)囊后，分離關節(jié)囊外的粘連，充分顯露其前方，上方及下方，上至髖臼周邊，下至大轉(zhuǎn)子基底，切除關節(jié)囊及滑膜。將髖關節(jié)外旋、內(nèi)收，使股骨頭脫位，切除髖后方殘留的關節(jié)囊和滑膜。如髖關節(jié)強直，應先鑿斷，然后用髖臼鑿取出股骨頭。脫位后應結(jié)合術前畸形仔細檢查軟組織攣縮情況，并于松解，直至髖的各方向活動無阻礙為止。4.切除股骨頭，修整股骨頸，擴大髓腔見。用干紗布塞緊髓腔止血，暫勿置入假體，以免影響髖臼的處理。5.清理在髖關節(jié)周圍

12、軟組織中有坐骨神經(jīng)，股動、靜脈和股神經(jīng)，為避免損傷，應用帶尖或帶齒拉勾，尖齒勾在髖臼緣外的骨上后，向外傾斜即可拉開周圍軟組織，這樣可避免滑脫，并可滿意顯露髖臼。切除唇、所有臼內(nèi)軟組織及軟骨面。如果骨質(zhì)很硬，可用圓鑿切除一層軟骨下骨；如髖臼緣有過多骨贅，應予適當切除；如頭臼融合，應先用平鑿在頭臼間刻痕，再用髖臼鑿將頭部鑿除，形成一個假臼。用與髖臼大小適合的髖臼銼加深加大髖臼，直至能完全容納髖臼后，再適當擴大，因人工髖臼緣最多不能超出原臼緣0.5cm，還必須留出充填骨水泥的空間。用髖臼銼時應注意方向，即外傾4050，閃傾1015，以便人工髖臼的安置。同時注意髖臼外緣頂部的骨質(zhì)不能去除太多，以保持術

13、后人工髖臼的穩(wěn)定；又臼的內(nèi)壁較薄，銼時注意不要穿透，對骨質(zhì)疏松病人尤需注意。然后在髂、恥、坐骨上各刮一0.8cm直徑、1cm深的骨孔填入骨水泥后可以強化骨水泥的粘固強度。最后用生理鹽水沖洗，清除所有血液、凝塊和骨屑，用干紗布壓迫、徹底止血，必要時可用電凝、雙氧水或止血纖維止血，然后保持干紗布壓迫直至應用骨水泥充填。6.安放髖臼術者換手套，待助手混合骨水泥到不粘手套時，即用手指將骨水泥均勻充填到干燥的髖臼內(nèi)，3個強化孔也必須注意充滿。然后把壓放在髖臼床的粘固劑上，一般多將臼帽先下斜貼緊臼的后下緣，然后迅速用髖臼調(diào)位加壓器向前上方擠壓使之與臼床緊密均勻貼附，并利用調(diào)位器的二臂，根據(jù)調(diào)正和保持人工髖

14、臼于外傾45和前傾1015位；同時，將髖臼周圍溢出的粘固劑刮除，但不能損壞骨與臼帽間的骨水泥。維持加壓直至粘固劑固化后，才可去掉調(diào)位加壓器。如在骨水泥開始硬化后，移動臼帽的位置，勢必將骨水泥從骨或臼帽上拉開而松脫，必須避免。如果發(fā)現(xiàn)臼帽安放位置不當，則應果斷地在骨水泥尚未完全固化前取出帽與骨水泥，重新安放。沖洗干凈后，再重復上述步驟，用加壓器擠壓人工髖臼。如有血色液體自骨水泥與骨或臼帽間溢出，說明固定不會好，也應取出重新安放。如果固定牢靠，即可檢查并清除骨贅、多余骨水泥及散在中的骨片等。7.股骨頭置換必須保持人工股骨頭于130140的輕度外翻和前傾15位，假體頸基座要與股骨頸切面平行而緊貼；擊

15、進股骨頭時不可用力過猛。如遇有阻力應注意檢查方向是否有誤，以免穿出皮質(zhì)骨。有一點必須指出，周圍軟組織要松緊適宜（具正常），過緊易磨損，過松則不穩(wěn)，也易損毀髖臼。這也與假體頸長度的選擇、安放的位置有密切關系。8.縫合用11000新潔爾滅液沖洗、浸泡5分鐘后，用生理鹽水沖洗傷口。徹底止血，關節(jié)附近放入負壓吸引管，經(jīng)切口外皮膚上另戳一小切口中引出皮外，然后分層縫合傷口，加壓包扎。膝關節(jié)置換術手術步驟：一、手術切口膝關節(jié)皮膚切口周圍的血液循環(huán)比較差，容易出現(xiàn)皮緣壞死等并發(fā)癥，因此要特別小心。1、初次置換術可以選擇膝關節(jié)正中縱切口。2、有既往手術切口時應該選擇相同切口。3、有多條既往手術切口瘢痕時要選擇

16、最外側(cè)的切口。二、伸膝位應完成的步驟1、外側(cè)皮下軟組織潛行剝離至髕骨外緣。2、髕骨內(nèi)緣切開進入膝關節(jié)。3、部分切除髕下脂肪墊。4、部分切除髕上滑囊。5、脛骨髁內(nèi)側(cè)骨膜和側(cè)副韌帶的骨膜下剝離。一般來說，如果手術前內(nèi)翻畸形小于10，剝離骨膜的長度不應超過3cm。6、如果髕骨周圍增生嚴重，翻轉(zhuǎn)髕骨困難，此時應使用電刀做髕骨周圍松解，并將骨贅切除。7、切斷髕股韌帶，翻轉(zhuǎn)或滑移髕骨，屈曲膝關節(jié)。三、屈膝位完成的步驟1、極度屈曲膝關節(jié)，并極度外旋脛骨髁。2、切除內(nèi)、外側(cè)半月板。3、骨刀切除股骨內(nèi)髁、脛骨內(nèi)髁和股骨髁間窩周圍的骨贅，切除后交叉韌帶。4、對于膝內(nèi)翻的病人來說，切除內(nèi)側(cè)骨贅和脛骨內(nèi)髁骨膜下剝離基

17、本上可以達到內(nèi)側(cè)軟組織平衡的目的5、在脛骨髓外定位桿的幫助下根據(jù)X線片所設計的切骨平面以及假體所需要的后傾角度進行脛骨平臺的切骨。脛骨平臺切下后的關節(jié)面其冠狀面和形態(tài)應該與術前X線片所設計的形同。6、股骨髁間窩開髓。開髓點多位于股骨髁間窩最高點與股骨髕骨滑車最低點之間，少許偏內(nèi)側(cè)。需要按照術前X線片股骨縱軸與髁間窩交點的位置調(diào)整。之后將股骨髓內(nèi)定位桿插入股骨髓腔內(nèi)。如果髓內(nèi)定位桿順利完全插入，說明入髓點正確。建議采用5外翻切除股骨遠端關節(jié)面。7、在做股骨髁前方切骨時要注意防止其切骨面進入股骨干前方骨皮質(zhì)而引起。股骨假體旋轉(zhuǎn)軸應該與膝關節(jié)股骨內(nèi)、外上髁連線一致。8、清理關節(jié)后方軟組織并取出關節(jié)后

18、方增生的骨贅和游離體。9、使用關節(jié)間隙測塊在屈膝90位和伸膝位時測量屈伸間隙是否平衡。在內(nèi)、外翻應力下屈曲90位或伸直位的內(nèi)、外側(cè)張口程度不應超過2mm.10、股骨和脛骨假體試模復位。觀察： a）下肢伸直位軸線是否滿意； b）脛骨平臺試模的中心點是否與脛骨平臺中點一致；c）膝關節(jié)是否能夠完全伸直； d）髕骨軌道是否滿意； e）屈曲度位和伸直位手指觸摸內(nèi)側(cè)副韌帶是否過緊。11、按照廠商提供的器械完成脛骨平臺的操作，在打樁前要標記脛骨平臺中點（脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3處）。四、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶的松解如果試模復位后髕骨軌道不滿意，應該在邊松解邊測試的條件下做髕骨內(nèi)側(cè)支持帶的松解，盡量保持滑膜層的完整。五、清

19、理髕骨下方和上方的軟組織，防止手術后的擠壓和彈響肩關節(jié)置換術手術步驟：1.切口 自前緣，經(jīng)喙突，沿三角肌前緣，止于三角肌的肱骨止點，長約10cm。2.用頭靜脈來確認、三角肌間隙。直視下三角肌，于肱骨干的止點切開其前部，防止損傷腋神經(jīng)分支。將頭靜脈與三角肌一起牽向外側(cè)，切開胸大肌止點的上1/3。如胸大肌攣縮，可將其止點完全切斷，但需勿傷及其下方的肱二頭肌長腱。與胸大肌三角肌間隙平行，切開胸鎖，向上至喙肩峰。結(jié)扎位于喙肩峰韌帶前緣的喙肩峰肩峰支。將肱二頭肌短頭及喙肱肌牽向內(nèi)側(cè)。3.切開喙肩峰韌帶，檢查肩鎖關節(jié)。根據(jù)臨床癥狀、體征，可用骨突切除或Mumford鎖骨切除術。一旦做了鎖骨外側(cè)端切除，需重

20、建及三角肌的止點。上臂外展25，將三角肌用紗墊保護后，進一步向外側(cè)牽開。切除部分肩峰下滑囊壁，清理肩峰下間隙。4.將肩關節(jié)屈曲，外旋，結(jié)扎位于肩胛下肌下緣的旋肱前血管。在切開肩袖之前，屈肘90，試將肩關節(jié)外旋。如外旋無受限，于小結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1cm處切開肩胛下及關節(jié)囊。由于長期固定及病變，多數(shù)病人外旋受限。如被動外旋30，則需延長肩胛下肌肌腱。切斷肩胛下肌腱前半份后，轉(zhuǎn)向水平平面向內(nèi)側(cè)切開至腱-肌結(jié)合部。將肩胛下肌牽向內(nèi)側(cè)，沿關節(jié)盂內(nèi)側(cè)切開關節(jié)囊，上至肩袖間隙上界，必要時可延長至喙突基底部。保留關節(jié)囊在肱骨的附著，備作肩胛下肌延長用。如此可延長肩胛下肌2.0cm，且不影響肩關節(jié)的前方穩(wěn)定性。5.外旋

21、、后伸、外展，使肱骨頭脫出。清理滑膜、滑囊及游離體，修整肱骨頭邊緣的骨突，以確定邊緣。清除肱骨頭下突時，注意避免損傷腋神經(jīng)。參照肱骨頭假體圍領的位置，確定肱骨頭截骨的高度及角度，一般與肱骨干縱軸成50，過多切除肱骨頭將影響肩袖的張力，并可能造成大結(jié)節(jié)的撞擊。人工肱骨頭要高于大結(jié)節(jié)且后傾3040（只有在陳舊性肩關節(jié)后時，才可將肱骨頭后傾角減少至中立位），以增加關節(jié)穩(wěn)定性。截骨方向為肱骨外旋35，垂直于水平面，用寬骨刀或電鋸由前向后截除肱骨頭。切除的骨量不要太多，應僅切除肱骨頭的關節(jié)面部分。這一過程中，要避免損傷大結(jié)節(jié)及其前方的岡上肌腱、肱二頭肌長腱。再進一步清除肱骨頭下、后方的骨突。對肱二頭肌間

22、溝的骨突及也要清理。根據(jù)所使用的假體的工具進行擴髓和銼髓，擴髓點應在肱骨頭截面的偏外側(cè)，在肱二頭肌溝后1cm。多數(shù)病人肱骨較疏松，需防止。插入試模，檢查假體高度，后傾及頭厚是否合適，與截除的肱骨頭高度匹配的肱骨頭假體型號。去除試件。6.上臂外展，松弛三角肌。置一拉鉤于肩胛盂唇后方，將肱骨近端拉向后方，切除關節(jié)盂唇，但要保留肱二頭肌長頭止點。在關節(jié)盂前方及下方安置Darrach拉鉤，以保護腋神經(jīng)并進一步顯露關節(jié)盂。用Cobb剝離器清除關節(jié)軟骨。7. 檢查肩胛盂有無和骨缺損，去除殘留的肩胛盂軟骨。通常肩胛盂后方破壞，把肩胛盂前緣磨深以重建正確的傾斜度，多數(shù)公司的工具中備有關節(jié)盂磨銼，但對于較緊的關

23、節(jié)用高速磨鉆可更好地磨出關節(jié)盂面。去除軟骨時應確保不超過軟骨下骨，因為關節(jié)盂假體需要完整的軟骨下骨板支撐。不論肩胛盂假體是靠突還是栓固定于關節(jié)盂穹隆，假體都應放于喙突基底下的中央，以減少肩胛頸的危險。比如后緣磨損明顯時，如果前緣沒有降低，則假體將過度后傾，會肩胛頸前緣穿孔，如果肩胛頸穿孔，在填充骨水泥前，從切除的肱骨頭填于骨缺損，防止骨水泥滲出，避免對肩胛下神經(jīng)造成熱損傷。為牢固固定和減少松動的危險，肩胛盂假體必須牢固安放于肩胛盂的軟骨下骨上，不能有任何搖擺，關節(jié)盂假體安放位置差時，不能用骨水泥調(diào)整。使用骨水泥前，用沖洗清理關節(jié)盂穹隆，去除骨屑和。把浸有或的紗布填入骨槽或釘孔內(nèi)進行。在骨水泥固

24、化的早期填充骨水泥，然后用血管鉗把紗布塞入骨槽或釘孔，對骨水泥加壓，重復此過程34次，只在骨槽或釘孔內(nèi)放置骨水泥，而軟骨下骨上不放骨水泥。插入關節(jié)盂假體，用持續(xù)加壓直到骨水泥硬化，也可用公司配備的把持關節(jié)盂假體的加壓器械。如果肩胛盂有骨缺損，則需要植骨。缺損分為輕型、中央型（較大的腔隙缺損）、邊緣型或節(jié)段型。中央骨缺損最多見于類，可在肩胛盂中央鉆一骨孔，肩胛盂頸的深度，深度1cm者必須植骨，通常用取自肱骨頭的骨質(zhì)進行局部植骨。后側(cè)邊緣型缺損可不植骨，通過前傾肱骨假體來抵消肩胛盂增大的后傾，使二者之和為3040，也可用磨鉆磨低較高的邊緣來匹配較低的邊緣，缺損較大時，可植骨或用大號假體。Dutta

25、等根據(jù)關節(jié)盂磨損的程度，提出了相應的處理：12mm的輕度磨損，把較高邊緣磨低以匹配較低邊緣；35mm的磨損，磨低較高邊緣，但后傾稍大，通過假體前傾來調(diào)節(jié)；5mm的磨損，植骨并用螺釘固定或用大號假體。如果用骨水泥固定，按標準方式準備肱腔，用脈沖沖洗并擦干髓腔，用骨水泥槍和骨水泥塞對骨水泥進行加壓。為重建三角肌的張力，避免肩部不穩(wěn)和肌力弱，必須選擇高度合適的肱骨頭。肱骨頭復位后，肱骨頭應能在關節(jié)盂邊緣上移動約肱骨頭直徑的50%。肩胛下肌必須足夠長，以便重新附于肱骨，選用的肱骨號應使外旋達到滿意的程度。8.檢查有無肩袖損傷，小的肩袖撕裂可用邊-邊或端-端縫合來修復。多數(shù)肩袖撕裂，通過肌腱松解后，可再

26、重建。如果肌腱不能進行充分游離，可將肩胛下肌上半部及小圓肌腱向上來閉合缺損。9.肩關節(jié)復位。檢查肩關節(jié)的活動度及穩(wěn)定性，上臂置于中立位，人工肱骨頭應指向肩胛盂中心。如傾斜角適當，上臂應可外旋90而無脫位或半脫位。牽引上臂，以檢驗三角肌張力。徹底沖洗。10.縫合肩袖之前，須檢查肩胛下肌的滑動度。由于病變影響，肩胛下肌常在喙突基底及頸部粘連。修復前，應松解粘連。一般僅修復肩胛下肌，不縫合關節(jié)囊。如肩胛下肌攣縮可行Z形延長?？p合肩袖時，應將上臂外旋40，用不縫線閉合肩袖間隙，內(nèi)翻縫合，使肩峰下間隙無線結(jié)。安置負壓，縫合胸大肌三角肌間隙。閉合切口六、本項目的基本情況1. 國內(nèi)外應用情況自Charnle

27、y以后，人工關節(jié)經(jīng)過了近半個世紀的發(fā)展?？偲饋砜?，累積的植入患者數(shù)量不斷增多、臨床遠期效果不斷提高、手術適應證有了不小的擴展、常用假體置換的關節(jié)也有所增多。至今，人工關節(jié)置換術已被歸入外科手術史上最成功的手術之列；其緩解患者癥狀之迅速、恢復關節(jié)功能之良好、維持治療效果之長久、療效價格比之優(yōu)異，均使其成為現(xiàn)今世界上最常用的外科治療手段之一。每年全球范圍內(nèi)的關節(jié)置換手術例數(shù)超過300萬，在我國目前全髖關節(jié)手術、全膝關節(jié)置換術及肩關節(jié)置換術已經(jīng)成為治療髖膝關節(jié)嚴重疾病的常規(guī)治療方式，越來越多的骨科醫(yī)生掌握了開展這一手術的技巧。2. 適應證髖關節(jié)置換術手術適應癥：1、髖關節(jié)原發(fā)性骨。2、股骨頭缺血性壞

28、死。3、髖關節(jié)發(fā)育不良或先天性髖關節(jié)脫位繼發(fā)骨。4、。5、老年股骨頸：股骨頸有移位；股骨頸陳舊不愈合或股骨頭缺血壞死。6、老年轉(zhuǎn)子間：轉(zhuǎn)子間前髖關節(jié)已有病變，如骨、或股骨頭缺血壞死等；轉(zhuǎn)子間陳舊不愈合。6、髖關節(jié)創(chuàng)傷后繼發(fā)骨。 7、強直性脊柱炎髖關節(jié)受累。7、髖關節(jié)感染、外科手術后殘留關節(jié)功能障礙。9、其他特殊疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病性、髖部腫瘤等。膝關節(jié)置換術手術適應癥：1、原則上，55歲以上的老年人，膝關節(jié)X線片上有嚴重的骨質(zhì)破壞，因關節(jié)有畸形和/或?qū)\縮、不穩(wěn)定而發(fā)生顯著疼痛、站立或行走功能障礙者，都是人工膝關節(jié)置換術的手術適應癥者；2、手術的目的，首先解除疼痛，其次是改善膝關節(jié)的穩(wěn)

29、定性和活動度。根據(jù)病人的病情、年齡、職業(yè)、體重、精神狀態(tài)等情況，確定手術適應癥；廣東省中醫(yī)院骨科曹學偉3、原發(fā)性骨關節(jié)病、類風濕關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎及其他一些非化膿性關節(jié)病的后期；4、4060歲的男性骨關節(jié)炎患者，如果必須從事體力勞動，適于行截骨術或關節(jié)融合術。同樣年齡的類風關患者，由于疼痛和畸形而活動障礙，為改善生活質(zhì)量，也是人工膝關節(jié)置換術的手術適應癥；5、股骨遠端或脛骨近端的骨腫瘤，有條件保存肢體者，可以在作瘤段切除后，用特殊假體作人工膝關節(jié)置換術。肩關節(jié)置換術手術適應癥：1. 包括原發(fā)及二類。因為89%95%病人的肩袖完好，是人工肩關節(jié)置換的較適應證。2. 當肩袖病變發(fā)展至不可逆及伴有

30、缺損時，盡管人工肩關節(jié)置換仍可有效地緩解疼痛，但功能恢復往往不能令人滿意，應鼓勵病人早期手術。3. 晚期具有與類似的病理變化，唯其常伴有、的損傷及，有時還合并有、損傷，應對患者的軟條件進行仔細的評價。4.性關節(jié)?。╟uff tear arthropathy） 這是最難處理的關節(jié)病之一。人工全肩關節(jié)置換可緩解疼痛，但由于廣泛的肩袖損傷難于，只能進行有限的康復訓練（limited rehabilitation goals），以增加關節(jié)的性。5.人工肩關節(jié)翻修 包括肩胛盂假體松動、斷裂、下沉和人工肱骨頭植入的技術錯誤等。6.其他 骨、肩關節(jié)不良、陳舊性等。如果病變局限于肱骨頭，或肩胛盂關節(jié)軟骨只有輕

31、度軟化，可僅行人工肱骨頭置換3.禁忌證髖關節(jié)置換術手術禁忌癥：患者體內(nèi)存在活動性感染灶；神經(jīng)性關節(jié)疾??；髖關節(jié)外展肌力喪失或不足4級；伴有全身其他疾病或體質(zhì)弱，不能耐受手術。膝關節(jié)置換術手術禁忌癥：膝關節(jié)周圍肌肉痙攣；膝關節(jié)長期處于融和位神經(jīng)性關節(jié)疾?。患珀P節(jié)手術禁忌癥： 1.近期或活動感染 盡管在擁有第3、4代及含抗生素骨的今天，有些醫(yī)師已不將感染作為人工關節(jié)置換的禁忌證，但大多數(shù)醫(yī)師，在一般情況下仍視其為禁忌。2.三角肌及肩袖 人工肩關節(jié)保持了肩胛盂與肱骨間的空間，本身并無功能，缺少動力的人工肩關節(jié)置換是無意義的。這種病人，如有肩關節(jié)疼痛癥狀，可選擇。如為三角肌或肩袖單個癱瘓則不是禁忌證。

32、3. 尤其當病變尚輕微、穩(wěn)定時，手術將加速病程進展。4.不可修復的肩袖撕裂是肩胛盂置換的相對禁忌證。5.肩關節(jié)極度不穩(wěn)也是肩關節(jié)置換術的禁忌證。6.疼痛癥狀及功能障礙輕微者。4. 不良反應髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥：1.股骨上段破裂。發(fā)生率為6.0%15.3% 。發(fā)生原因：(1)截骨時，骨刀太鈍，用力過大，造成對側(cè)及小粗隆破裂。(2)股骨上段髓腔較細，擴大不足，當人工柄插入時，用力捶擊，因力大而致破裂。(3)柄太粗，與髓腔不匹配。此外，病人年齡偏大，薄與骨破裂也有一定關系。2.人工。人工是全髖置換術的早期主要，其發(fā)生率各家報道不同。人工術后脫位的原因很多，引起人工脫落的原因主要有：切除過多，髖周圍剝

33、離、松解過大或高齡患者髖周松弛等。術后搬運不當，或術后患肢體位放置錯誤也是原因之一。3.嚴重疼痛。嚴重疼痛占4% ，原因與人工過大、松動、移位，頸領部刺激，關節(jié)內(nèi)鈣化、感染和金屬刺激有關。早期負重是疼痛的原因之一，一般認為輕度疼痛可自行緩解，中重度疼痛較少見，需服。4.感染。感染發(fā)生率為2.1% 10.3%。在現(xiàn)代置換手術中，感染的發(fā)生率已降至1.0% 以下 ，但由于每年進行的置換手術的數(shù)目龐大，故感染的病例數(shù)也十分可觀。常見致病菌為、表球菌、及革蘭陰性桿菌。后，無論是急性、亞急性或慢性感染，都會產(chǎn)生嚴重后果，最終導致松動，手術失敗。感染的原因主要為不嚴格、手術操作粗暴、止血不徹底、術后引流不

34、暢等。5.松動。假體松動是置換失敗的最常見原因，也是術后返修術的主要原因。據(jù)報道，假體材料選擇、設計、手術技巧、病人個體差異、體重大小及活動量，尤其及其技術等均對THR術后松動有重要影響。松動的主要原因是差、假體與分離。臨床實踐證明，通過提高骨水泥技術，改進假體材料及設計，注重手術技巧，及，應用等，松動是可以延期或預防的。膝關節(jié)置換術后并發(fā)癥：1. 傷口感染2. 假體周圍骨折，假體松動3. 膝關節(jié)僵硬4. 膝關節(jié)疼痛5.膝關節(jié)功能受限6. 關節(jié)感染，關節(jié)攣縮肩關節(jié)手術并發(fā)癥： 1.人工肩胛盂松動 多數(shù)人工肩關節(jié)置換病人術后X線片上可見人工肩胛盂周圍有透光帶，但大多無癥狀或不加重，不需手術翻修。

35、對于這一現(xiàn)象尚有不同認識。因多數(shù)病人術后即刻X線片已有此透光帶，故強調(diào)用骨水泥固定肩胛盂假體之前，應清除肩胛骨髓腔內(nèi)的骨質(zhì)并保證骨髓腔。這在術中不易達到，可將一塊骨水泥先填入骨髓腔內(nèi)，在其變硬之前取出，借以粘除骨屑，然后迅速另充入骨水泥。2.肱骨骨折 由于病變固定，肱骨常有，擴大髓腔或插入假體可能使其折斷。一旦骨折，可更換長柄人工肱骨頭來固定骨折。3.脫位 術后脫位可在全麻下進行閉合復位。4.盂肱關節(jié)不穩(wěn)。5.全肩關節(jié)置換術失敗的處理5. 技術路線6. 質(zhì)量控制措施1.關節(jié)置換術術前功能評估術前評估至關重要。包括四方面內(nèi)容 a. 術前合并內(nèi)科疾病的評估，以確定患者所患的內(nèi)科疾病能否耐受手術，術前對患者下肢血管，特別是患肢