發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)自查報(bào)告

1、武威市中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查自評(píng)報(bào)告根據(jù)甘肅省衛(wèi)計(jì)委甘衛(wèi)辦中醫(yī)函（ 2015） 69 號(hào)關(guān)于進(jìn)一步做好三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作的通知 ，結(jié)合我院三級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審中存在的問(wèn)題，我院及時(shí)組織學(xué)習(xí)國(guó)家中醫(yī)藥管理局實(shí)施方案和實(shí)施細(xì)則等相關(guān)文件，召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定實(shí)施方案，全院上下共同參與，對(duì)照細(xì)則分解任務(wù)，責(zé)任落實(shí)到人，全面實(shí)施自查整改，但仍有部分整改落實(shí)不到位，需扣分 51 分，自查得分 949 分，具體細(xì)則自查如下。一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（50 分，得分 45 分）（一）醫(yī)院落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施1、醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局

2、印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，并在臨床中落實(shí)。2、醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中有應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)，并已落實(shí)。（二）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化1、中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門(mén)診診療行為較規(guī)范，能夠體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。2、制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和員工手冊(cè)，但開(kāi)展培訓(xùn)不到位。3、未編寫(xiě)體現(xiàn)中國(guó)傳統(tǒng)文化核心價(jià)值觀念的讀本。（三）加強(qiáng)中醫(yī)對(duì)口支援及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流、優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案推廣等中醫(yī)對(duì)口支援工作。和永昌縣中醫(yī)院進(jìn)行對(duì)口支援，并推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，每年派出中醫(yī)骨干醫(yī)師，下基層

3、進(jìn)行指導(dǎo)，并接受對(duì)口支援醫(yī)院專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員來(lái)我院培訓(xùn)。二、隊(duì)伍建設(shè) （60 分，得分 51 分）（一）落實(shí)加強(qiáng)中醫(yī)藥人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥人員配備符合要求。1、中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為60.2%。2、中藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，中藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的比例達(dá)不到60%。3、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的比例為80%。4、臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中風(fēng)濕科、血液透析中心科主任未具備高級(jí)中醫(yī)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、婦產(chǎn)科科主任未具備從事相關(guān)專(zhuān)業(yè)工作 10 年以上的中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，但為經(jīng)過(guò)中醫(yī)師承教育培訓(xùn)合格的非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)

4、醫(yī)師。5、醫(yī)院近年來(lái)加強(qiáng)中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)的調(diào)整及優(yōu)化、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)，在人才招聘中以中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)為主，2013、2014 年度新招聘人員中中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人員比例達(dá)到91.6%。（二）護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致1、病房護(hù)理人員與病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例為達(dá)到0.51:1 ；2、 ICU 護(hù)理人員與床位數(shù)的比例達(dá)到2:1 ；3、手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比達(dá)到3:1。（三）每年度認(rèn)真開(kāi)展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師考核工作。并認(rèn)真組織參加國(guó)家每?jī)赡暌欢鹊膰?guó)家級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核工作，醫(yī)師定期考核工作合格率達(dá) 100%。（四）積極開(kāi)展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基

5、本知識(shí)與技能培訓(xùn)，醫(yī)院每年舉辦中醫(yī)學(xué)經(jīng)典及西學(xué)中培訓(xùn)班。1、醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，認(rèn)真組織院內(nèi)中醫(yī)藥人員積極參加省、市等各級(jí)中醫(yī)藥組織的培訓(xùn)，接受中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓(xùn)達(dá)到100%。每年組織臨床科室非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并在培訓(xùn)后實(shí)施考核，考核比例達(dá)到100%。2、醫(yī)院根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的中醫(yī)臨床路徑22 個(gè)專(zhuān)業(yè) 95 個(gè)病種，制定我院的臨床路徑培訓(xùn)計(jì)劃，并適時(shí)在院內(nèi)培訓(xùn)；各科室根據(jù)科室情況積極開(kāi)展中醫(yī)臨床路徑工作。3、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、科教科認(rèn)真組織實(shí)施醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃，以中醫(yī)臨床“三基”訓(xùn)練醫(yī)師分冊(cè)為教材，逐章學(xué)習(xí)，要求全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與

6、基本技能，并應(yīng)用于臨床；我院醫(yī)務(wù)科、科教科每月分別組織一次全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，要求各科室每?jī)芍苤辽俳M織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，要求各科室醫(yī)務(wù)人員努力提高對(duì)本科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷。4、護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間100 學(xué)時(shí)）的比例 70%，技術(shù)檔案內(nèi)容全面。5、各病區(qū)按照國(guó)家中管局下發(fā)的33 個(gè)病種的中醫(yī)護(hù)理方案，對(duì)住院患者進(jìn)行中醫(yī)專(zhuān)科專(zhuān)病護(hù)理，體現(xiàn)辨證施護(hù)，開(kāi)展4 項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。三、科室建設(shè)與管理（ 180 分，得分 163 分）（一）醫(yī)院名稱(chēng)和科室命名規(guī)范1、醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定。2、醫(yī)院張掛的榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)符合規(guī)定。（二）按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室

7、建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，加強(qiáng)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)。1、門(mén)診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施基本符合相關(guān)要求。2、我院各重點(diǎn)專(zhuān)科人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)配備能滿(mǎn)足科室建設(shè)與管理的需要。3、科室不同層次中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力均可達(dá)到要求。4、我院按照相關(guān)要求開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目，并制訂了相應(yīng)的辦法將中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目有科室質(zhì)控掛鉤進(jìn)行績(jī)效考核。5、各科室上級(jí)醫(yī)師都能正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)展中醫(yī)臨床診療活動(dòng)。6、對(duì)疑難危重病人要求及時(shí)開(kāi)展病例討論，必要時(shí)有醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室集體討論，在討論過(guò)程中要求必須從中醫(yī)和西醫(yī)兩方面考慮，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。（三）積極配備應(yīng)用

8、中醫(yī)診療設(shè)備，積極開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目、中醫(yī)綜合治療。1、按照中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，全院 13 類(lèi) 26 個(gè)品種的中醫(yī)診療設(shè)備。2、開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目為60 種，但常用的診療技術(shù)項(xiàng)目為30 種。3、2014 年采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門(mén)診總?cè)舜蔚谋壤秊?12%。4、門(mén)診在康復(fù)中心設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)達(dá)到了開(kāi)設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的80%，中醫(yī)綜合治療區(qū)建設(shè)符合相關(guān)要求。5、我院選擇頸椎病、腰椎間盤(pán)突出、風(fēng)濕病等4 個(gè)病種開(kāi)展多專(zhuān)業(yè)一體化服務(wù)。6、暫無(wú)常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑。（四）門(mén)診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診處

9、方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門(mén)診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。1、門(mén)診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例為64%。2、中藥飲片處方占門(mén)診處方總數(shù)的比例30%。（五）參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開(kāi)展臨床科室環(huán)境形象建設(shè)1、門(mén)診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。2、住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。3、中藥候藥區(qū)有宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。（六）按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。1、治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。2、開(kāi)展中醫(yī)體檢和

10、評(píng)估，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。3、制定了 3 個(gè)病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實(shí)施。4、收集整理治未病服務(wù)的健康管理資料。四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施（ 540 分，得分 533 分）（一）實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。1、住院科室積極開(kāi)展中醫(yī)臨床路徑工作，每個(gè)科室實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種達(dá)2 個(gè)以上，全院達(dá)到22 個(gè)，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，但外科和婦產(chǎn)科中醫(yī)臨床路徑實(shí)施過(guò)程中存在問(wèn)題，部分病例沒(méi)有完全按中醫(yī)實(shí)施方案執(zhí)行。2、中醫(yī)臨床路徑在臨床診療活

11、動(dòng)中得到應(yīng)用。3、每月要求各科室中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并認(rèn)真分析實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整實(shí)施方案，必要時(shí)調(diào)整病種。（二）在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效。1、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，各科室都選擇了 3 個(gè)以上重點(diǎn)病種組織實(shí)施。并按要求認(rèn)真實(shí)施中醫(yī)診療方案。2、按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，每年對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估。3、大多數(shù)中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應(yīng)用并實(shí)踐中不斷優(yōu)化，提高臨床療效。（三）在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的

12、中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。1、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案中選擇優(yōu)勢(shì)病種33個(gè)組織實(shí)施。2、組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)，但執(zhí)行不夠全面。3、各科室至少開(kāi)展了4 項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。五、藥事管理 （60 分，得分 49 分）（一）制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。1、我院有中藥飲片采購(gòu)制度，采購(gòu)中藥按規(guī)定編制采購(gòu)計(jì)劃并逐級(jí)審批，供應(yīng)商資質(zhì)齊全。2、我院有完善的供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評(píng)估細(xì)則，每季度進(jìn)行中藥飲片質(zhì)量評(píng)估并有記錄。有評(píng)估結(jié)論檔案，檔案資料包括評(píng)估記錄、藥品檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)、配送公司資質(zhì)。醫(yī)院根據(jù)對(duì)供藥

13、企業(yè)的評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。3、購(gòu)進(jìn)國(guó)家實(shí)行批準(zhǔn)文號(hào)管理的中藥飲片，驗(yàn)證注冊(cè)證書(shū)復(fù)印件存檔備查。4、中藥飲片驗(yàn)收制度健全并落實(shí)到位，入庫(kù)記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。5、我院建有中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范和制度，現(xiàn)場(chǎng)檢查中藥飲片無(wú)變質(zhì)、生蟲(chóng)、串藥等現(xiàn)象，有通風(fēng)、防潮、防雨、防鼠、冷藏等設(shè)施，養(yǎng)護(hù)記錄完整。（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種達(dá)到 295 種，但使用率不達(dá)標(biāo)。（三）制定并落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。1、醫(yī)院配備有專(zhuān)職從事臨床藥學(xué)工作的藥師2 名。2、按照醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)

14、實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)中藥處方（病歷）進(jìn)行評(píng)價(jià)，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。3、醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理 , 并落實(shí)到位。4、醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。5、 2014 年我院抗菌藥物使用強(qiáng)度 (DDD值) 為 26.57 ，門(mén)診患者抗菌藥物使用率為 10.7%；住院患者抗菌藥物使用率為 40.57%；類(lèi)切口預(yù)防性抗菌藥物使用率為 40.38%。今后繼續(xù)加強(qiáng)類(lèi)切口手術(shù)病歷的點(diǎn)評(píng)，降低抗菌藥物使用率。六、其他 （110 分，得分 1

15、08 分）（一）制定并落實(shí)保證患者安全的查對(duì)制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，危急值班報(bào)告制度等核心制度。1、在診療活動(dòng)中，認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)來(lái)識(shí)別患者身份。2、已建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，并認(rèn)真執(zhí)行，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。3、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程， 相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。每月有醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部對(duì)危急值登記情況進(jìn)行檢查，做到及時(shí)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改。（三）加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)、影像、病理質(zhì)量與安全

16、管理，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實(shí)到位。1、建立醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。2、實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)合理。3、我院POCT項(xiàng)目主要包括便攜式血糖儀的血糖檢測(cè)，均開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，參加室間質(zhì)評(píng)。4、我院根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)欠合理。5、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。6、手術(shù)后的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有與甘肅省同享及西安金域協(xié)議，工作機(jī)制完善。（四）加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。（四）加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)

17、用血。1、醫(yī)院有臨床輸血管理委員會(huì)職責(zé)、年度工作及培訓(xùn)計(jì)劃，并且能夠積極落實(shí)，獻(xiàn)血法的培訓(xùn)主要針對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員及患者家屬，全院輸血工作規(guī)范，流程完善。2、醫(yī)院具有輸血指征和綜合評(píng)估，有輸血前評(píng)估和輸血后療效評(píng)價(jià)，由于各臨床科室定期溝通制度，對(duì)臨床科室提出的問(wèn)題積極糾正和改進(jìn)，制定并實(shí)施了輸血申請(qǐng)分級(jí)審核制度，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員基本掌握了輸血適應(yīng)癥。（五）按照要求開(kāi)展醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控工作。1、成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)置獨(dú)立的院感科，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作，因我市有專(zhuān)門(mén)的傳染病醫(yī)院，故醫(yī)院未再單獨(dú)設(shè)立傳染病病區(qū)。2、加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生間等環(huán)境衛(wèi)生管理

18、工作。3、有醫(yī)院感染管理委員會(huì)，有獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)，有專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作，醫(yī)院感染科根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況制定了全院和不同部門(mén)（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、血透中心、內(nèi)鏡室、口腔科、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、兒科、檢驗(yàn)科）的消毒隔離制度，并落實(shí)。4、開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。開(kāi)展全院綜合性監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、醫(yī)院致病菌和多重耐藥性監(jiān)測(cè)、脛腓骨骨折手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，開(kāi)展醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)工作， 對(duì)手術(shù)室、ICU 進(jìn)行醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（六）實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，開(kāi)展護(hù)理崗位管理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。1、醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制，但措施落實(shí)不到位。2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率達(dá)到100%。3、