受試者知情同意書

1、受試者知情同意書尊敬的先生 /女士：我們將邀請您參加一項“XXXXXXX”的科學研究。在您決定是否參加這項研究之前，請仔細閱讀以下內容，它可以幫助您了解該項研究內容、為何要進行這項研究以及本研究可能給您帶來的益處、風險和不適等。矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔。以下是本項研究的介紹：研究背景（語言要通俗易懂，不要有專業(yè)術語。）研究目的（簡明扼要，避免將研究描述為“治療 ”等誤導性表述）具體程序和流程（包括受試者入選標準、研究時限）如果參加研究， 您需要做什么？ （指的是受試者參與此項試驗需要怎么配合，比如抽血或隨訪等等，一條一條列出。受試者在參加研究前、中、后的注意事項）聞創(chuàng)溝燴鐺險愛氌譴凈禍測。如果

2、您符合入選標準并自愿同意參加，將按以下步驟進行試驗研究：參加此項研究可能給您帶來的受益（經(jīng)濟補償不是受益）參加此項研究可能給您帶來的不良反應、風險及風險防范措施本研究項目的執(zhí)行操作將嚴格按照規(guī)范完成XXXXXXX ，但此過程可能會造成一些不良反應，現(xiàn)告知如下：在試驗期間，也許會出現(xiàn)其他一些不適，請立即告訴您的研究者，他/她會對您出現(xiàn)的不適進行處理。我們鄭重承諾，將 XXXXXXX ，將以上所述的風險及不良后果發(fā)生的概率降至最低。費用情況說明（研究所涉及的項目哪些自費，哪些免費寫清楚。）參加此項研究的補償，包括損傷賠償（如：交通補償和經(jīng)濟補償，要寫清楚具體補償措施和金額；若受試者在研究過程中發(fā)生

3、損傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用，該由誰來承擔）殘騖樓諍錈瀨濟溆塹籟婭騍。如果您發(fā)生了與本試驗研究有關的損傷，XX （單位）將按國家有關法律法規(guī)的規(guī)定獲得相應治療、賠償和補償。您個人信息的保密您參加本項研究的信息均會記錄在研究記錄 /病例報告表中。所有出現(xiàn)在原始醫(yī)學記錄中的試驗結果（包括個人資料、化驗單據(jù)等） 均會在法律的允許范圍內完全保密。您的名字不會出現(xiàn)在報告表中，僅僅出現(xiàn)您參加試驗時分配的編號。相關研究總結、文章、公開刊物中，如有必要，也只會僅出現(xiàn)您的編號。釅錒極額閉鎮(zhèn)檜豬訣錐顧葒。必要時， 藥品監(jiān)督管理部門、 倫理委員會或課題資助部門， 按規(guī)定可以查閱參加研究的受試者資料。 但未經(jīng)允許， 他們對參加

4、研究的受試者資料不會用到其他的用途或泄露給其他的團體。 彈貿攝爾霽斃攬磚鹵廡詒爾。您必須參加此項研究嗎？是否參加本研究完全取決于您的自愿，您可以拒絕參加此項研究。是否中途可以退出此試驗？在研究過程中的任何時間，您都有權退出此研究。如果您選擇退出本研究，您的本研究之外的健康權益將不會受到影響，也不會因此而受到歧視或不正當對待。謀蕎摶篋飆鐸懟類蔣薔點鉍。您的醫(yī)生或研究者出于對您的最大利益考慮，可能會隨時中止您參加本項試驗。如果您因為任何原因從試驗中退出，您可能被咨詢有關您使用試驗藥物的情況。如果醫(yī)生認為需要， 您也可能被要求進行實驗室檢查和體格檢查。您也可以拒絕， 并不會因此受到歧視或不正當對待。

5、廈礴懇蹣駢時盡繼價騷巹癩。倫理委員會1 / 2如果您對本研究有疑惑，可咨詢本研究負責人，電話見下文。如果您在研究中有不滿或建議，請聯(lián)系浙江大學醫(yī)學院醫(yī)學倫理委員會。聯(lián)系電話：您保留這份資料。同意聲明1. 我已經(jīng)閱讀了本知情同意書，項目相關責任人已經(jīng)將此次試驗的目的、內容、風險和受益情況向我作了詳細的解釋說明。 煢楨廣鰳鯡選塊網(wǎng)羈淚鍍齊。2. 我已經(jīng)討論并詢問了有關本研究的相關問題，這些問題的解答令我滿意。3. 我有充足的時間作出決定。4. 我是自愿同意參加本文說介紹的科學研究，并同意將我的研究數(shù)據(jù)用于本研究的發(fā)表。5. 我同意藥品監(jiān)督管理部門、倫理委員會或課題資助部門代表查閱我的研究資料。6. 我將獲得一份經(jīng)過簽名并注明日期的知情同意書副本。最后，我決定同意參加本項試驗研究。受試者簽名：日期：年月日受試者聯(lián)系電話：我確認已向受試者解