民航事故調查報告

1、調查報告一、標題運營商：大西洋東南公司航空器型號：EMB-120雙螺旋槳引擎客機國籍：美國注冊號：N256AS事故等級：重大飛行事故二、概述：事故通知：墜機點附近的居民事故調查組織：美國國家運輸安全委員會（NTSB）運營商：大西洋東南公司航空器的制造廠商、型號及注冊號：巴西航空工業(yè)公司生產的EMB-120雙螺旋槳引擎客機，登記號碼為N256AS。國籍：美國失事時間：1995年8月21日12時50分左右（報告采用UTC時間，即世界標準時，換算為北京時間的方法為+8個小時，即20時50分左右)失事地點： 卡洛爾縣喬治亞鄉(xiāng)村航班類型： 國際公共乘客運輸、ASA529航班運載人數 飛行員2人、乘務員1

2、人、乘客26人事故概述1995年8月21日，美國大西洋東南航529航班從亞特蘭大起飛后不久高度一萬八千英尺，突然左發(fā)動機的螺旋槳斷裂，飛機以每分鐘兩千英尺的下降率急速下墜，機組立即宣告緊急情況并尋找迫降場地，12分種后，飛機以20度下傾角帶30度左坡的姿態(tài)猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降當時無一人死亡，但不幸的是接后而來的大火造成機上29人中的9人燒傷。事故后果：人員設備死亡人數重傷輕傷未傷機毀機組人員111乘客9107第三方事故等級：重大飛行事故三、正文（一）調查中查明的事實（1）飛行經過：529號航班于12點10分離開亞特蘭大機場的空橋區(qū)，并于12點23分起飛。原定從亞特蘭大哈茲菲

3、爾德-杰克遜國際機場飛到位于密西西比州格爾夫波特的格爾夫波特-拜洛希國際機場。在12點43分25秒位于18,100尺的高空時，左側引擎的螺旋槳其中一部份葉片失去作用，令整個裝置都變形了，也使得引擎艙與機翼側面扭曲。機長和副機長試圖回到亞特蘭大機場緊急降落，但下降過于快速使得他們只能降落在西喬治亞機場。不幸地，最后飛機無法繼續(xù)在空中飛行，所以機組員開始尋找可以緊急迫降的地方。最后在12點52分45秒飛機在卡洛爾縣附近墜毀。（2）人員傷亡情況：飛機在迫降1分鐘之后開始起火，而在迫降過程中受到撞擊的機長也在失去意識后死亡。許多乘客遭受到嚴重的灼傷，有7位乘客在飛機意外發(fā)生的30天之內過世。官方宣布的

4、死亡人數是8人，第9位罹難者則是因多處燙傷在事故發(fā)生的4個月后去世。雖然有8位人士只受到輕傷，但其實在此事件中沒有任何一位乘客或機組員是毫發(fā)無傷的。（3）航空器的適航情況及維修情況：這架飛機是巴西航空工業(yè)公司生產的EMB-120雙螺旋槳引擎客機，在1989年3月3日送交給大西洋東南航空，在墜毀前已經飛了18,171次。美國國家運輸安全委員會（NTSB）提出對漢密爾頓的批評，認為他們維修螺旋槳的工作做的并不夠充分，且整體來看在檢測、修復技術、訓練、使用說明與情報溝通各方面都毫無效率。（4）氣象情況：事故發(fā)生地當時天氣為多云、云層高度低。（5）殘骸及碰撞情況：NTSB的調查員找到了左推進器的總成分

5、，包括3片完好的螺旋槳和折斷的第四螺旋槳殘段。a、NTSB調查員吉姆檢測斷裂的螺旋槳的殘段，看出了沿著螺旋槳的斷裂面有裂紋線，這是典型的疲勞裂紋跡象。b、吉姆帶著殘段飛到華盛頓NTSB實驗室，在螺旋槳斷裂內表面檢出了附著物氯。 c、529航班的螺旋槳葉片是從距根部33.5厘米的地方斷裂的，這與以前的因為氯腐蝕內壁造成的螺旋槳失效的事故非常類似。d、通過在顯微鏡下觀察，葉片內壁上有兩條裂紋，兩條裂紋連在一起，形成一條裂縫，裂縫不斷變長，最終環(huán)繞葉片一周，使得葉片在運轉過程中斷裂。e、在距斷裂處3.8厘米處，葉片內表面有一連串被打磨過的痕跡。吉姆在漢密爾頓公司修理記錄中看到，簽名為本德的機械師打磨

6、過一次該螺旋槳。（6）救援情況：通過人證調查，調查員發(fā)現空管人員疏忽了飛機在墜毀前6分鐘發(fā)出的地面救援通知。（二）事故原因分析及主要依據：1 由于螺旋槳葉片被氯腐蝕而形成裂紋，最后在飛行應力作用下折斷，這是最直接的原因。主要證據：（1）吉姆帶著殘段飛到華盛頓NTSB實驗室，在螺旋槳斷裂內表面檢出了附著物氯。（2）沿著螺旋槳葉片斷裂面有裂紋線，這說明葉片屬于疲勞斷裂；（3）在顯微鏡下，調查人員看見葉片內壁上兩條裂紋連在一起，形成一條裂縫，裂縫不斷變長最終環(huán)繞葉片一周，使得葉片在正常運轉時斷裂了；2本德在檢查該螺旋槳時沒有發(fā)現氯腐蝕的痕跡，打磨了螺旋槳葉片內壁，在無意中消除了裂紋的痕跡，這是間接原

7、因之一。主要證據：（1）吉姆在漢密爾頓公司修理記錄中看到，簽名為本德的機械師打磨過一次該螺旋槳（2）在距斷裂處3.8厘米的地方有一連串打磨的痕跡。3 漢密爾頓公司沒有為本德的工作給予足夠的培訓和更精密的檢測儀器。以致沒有發(fā)現裂紋。這是間接原因之二，屬于組織方面的原因。主要證據： 2天時間里，NTSB小組請本德回憶并陳述他是怎樣修復處理那些推進器螺旋槳葉的。通過詢問，得知本德在檢查該螺旋槳時沒有發(fā)現氯腐蝕的痕跡，因此他做了公司讓他做的事情，即打磨螺旋槳葉片內壁。4空管人員疏忽了飛機在墜毀前6分鐘發(fā)出的地面救援通知，以致地面救援人員不能及時趕往現場。這是空管方面的原因。主要證據：調查組用人證調查的

8、方法，調查了副駕駛員馬特和亞特蘭大管制中心。馬特用無線電通告亞特蘭大管制中心：“我們還在掉高，急需一個機場，給我們準備好車輛和應急的一切。”5飛機燃油的易燃性較高，以致飛機在迫降當時無一人死亡，但不幸的是接后而來的大火造成機上29人中的8人死于燒傷。主要證據： 調查了大西洋東南航空公司使用燃油的情況，并了解到研究人員進行的易燃性弱的燃油的實驗。6、漢密爾頓標準公司沒有從以前的2次同樣的螺旋槳葉片因氯腐蝕而斷裂的事故中充分吸取教訓，沒有采取相應的糾正措施。 Hamilton Standard與美國聯邦航空局在“要求定期對螺旋槳進行超音波檢測工作上失職”。（三）事故結論 根據調查，本次事故的是由于

9、螺旋槳被侵蝕產生裂縫而在維修過程中沒有發(fā)現就被放行而造成的。造成該起事故的大致有以下幾個原因：1.哈密爾頓公司規(guī)格為14RF-9的螺旋槳曾經由于金屬疲勞斷在飛行途中，但螺旋槳制造商卻故意掩蓋其產品問題。2.螺旋槳在返修過程中，維修人員沒有發(fā)現問題，而是根據他受過的培訓，用專用工具打磨內表面，使得螺旋槳在存在裂紋的情況下飛上了天。3. 哈密爾頓公司沒有高精度的檢測儀器也沒有對維修人員進行足夠的培訓，這就導致了維修人員沒有發(fā)現裂紋并且做出了錯誤的反應。4.飛機在起飛后不久一片發(fā)動機的螺旋槳突然折斷，產生巨大不平衡扭矩，使得飛機急速下降，在到達機場之前就與地面相撞。5.由于機上燃油易燃，導致飛機在撞

10、地之后不久引起了火災，使得在撞擊過程中并未出現傷亡的部分人員在火災中喪生。6.空管人員在接到機長的緊急通告以后忘記了通知應急救援人員，這使得飛機上的人員在飛機撞地之后沒有及時得到解救，而有部分人員在隨后的火災中喪生。（四）安全建議：1、組織環(huán)境的角度事故的發(fā)生往往是以組織的缺陷為萌芽的，因此我們應該從組織方面的原因著手，防止人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。（1） 對維修技術人員重新培訓審核。維修人員須懂得每一個工作程序的原理，并因此作出正確的判斷。（2） 飛行器及其配件的制造廠商，在發(fā)現其產品在設計、使用等方面存在問題時，應勇于承擔相應的責任，采取相應的彌補措施。相關的監(jiān)管部門應做好對廠商的監(jiān)

11、管工作。（3）對航材質量提高審定標準和監(jiān)管，對不合格航材禁止使用，禁止腐蝕性材料的使用。（4）航空公司了解以往飛機發(fā)生的類似事故，要對現在運行中的使用相同配件的飛機進行停飛檢修，隱患解除后再恢復運行。2、人員角度空管人員在接到機組的救援信號后應該及時通知地面救援人員做好救援準備，盡可能地減少人員傷亡和財產損失。因此，空管人員要與機組有高度的配合和完美的協調。乘務人員應與機組之間有良好的溝通，及時告知自己所了解的飛機的受損情況。3、硬件設備的角度（1）完善機艙內的應急設備和應急保障體系，如果機艙內有相應的滅火設施，在飛機起火后，艙內人員能夠及時控制火勢，減小傷害；本次事故中的安全斧的質量存在明顯

12、不足，所以在今后應提高應急設備的質量。（2）強化飛機的告警系統(tǒng)。在這次事故中，飛行員并不知道發(fā)動機已經完全損壞，只是認為發(fā)動機失效，耽誤了事故的處理時間。所以，要對此加強飛機的告警系統(tǒng)，在飛機部位受損的情況下，做出相應的告警，使機組正確明白飛機的受損情況。四、附錄（1）大西洋東南航空公司的另外兩起因螺旋槳斷裂造成的事故1994年3月，公司的兩片螺旋槳斷在飛行途中，原因也是是金屬疲勞，一片斷裂在加拿大結冰的湖泊上空，另一片斷在巴西22000英尺高空。雖然兩架飛機都安全降落了，但事故給公司帶來危機。（2）證詞的收集副駕駛員馬特用無線電通告亞特蘭大管制中心：“我們還在掉高，急需一個機場，給我們準備好車輛和應急的一切?！奔穯为殨姍C械師本德，吉姆問：“你想問我什么問題嗎，本德？”本德低下頭：“是我的錯么？”（3）機組具有良好的應急能力和處境意識，在遇到危機狀況時能臨危不懼，把旅客的利益放在第一位，竭盡全力挽救旅客的生命，如下：a. 費希一只手搭在一位乘客肩上說：“這種