護(hù)理疑難病例討論模板分享

1、真誠為您提供優(yōu)質(zhì)參考資料，若有不當(dāng)之處，請(qǐng)指正。護(hù)理疑難病例討論本次疑難病例討論目的：頸椎骨折脫位伴四肢癱病人的護(hù)理.一般資料姓名：鄒慧 性別：女 年齡: 27歲 床號(hào): 46床 住院號(hào)：201505735診斷：1、頸7骨折脫位伴四肢癱 2、頸5椎體椎弓及棘突骨折 3、頸6椎體椎弓骨折4、左肘、左前臂、左腕部軟組織挫傷 5、癲癇 6、小兒麻痹后遺癥期 7、枕部、骶尾部褥瘡（期）一般情況：身高：155cm 體重：47kg 職業(yè)：無 婚姻狀況：已婚，育有1女營養(yǎng)狀況：中等自理能力：不能自理排泄情況：大小便失禁健康行為：吸煙、飲酒、賭博：無一、 病史患方自訴大約入院前3小時(shí)，患者因“癲癇發(fā)作摔倒，頭

2、部著地，傷后感頸部疼痛，伴四肢活動(dòng)障礙，四肢感覺麻木，呼吸困難；頭部疼痛，局部腫脹，伴頭暈、惡心，未嘔吐，無意識(shí)障礙；左肘關(guān)節(jié)、左前臂、左腕關(guān)節(jié)疼痛，無活動(dòng)障礙，無心慌，無冷汗，無氣緊，無四肢發(fā)涼及口渴等伴隨癥狀，也不伴有心悸，胸悶，無腹痛，腹脹，無腰痛及肉眼血尿，無再發(fā)抽搐及大小便失禁等癥狀。?？茩z查：神志清楚，GCS評(píng)分：15分，雙側(cè)瞳孔等大形圓，直徑約0.3cm，對(duì)光反射靈敏，左頂部一頭皮血腫，約3*2cn大小，無皮膚破裂及活動(dòng)性出血，局部壓痛明顯；頸椎無明顯畸形，右上肢、右下肢肌肉萎縮，右肘關(guān)節(jié)、右腕關(guān)節(jié)屈曲、攣縮畸形，頸項(xiàng)部壓痛明顯，縱向叩擊痛，左肘關(guān)節(jié)、左前臂、左腕關(guān)節(jié)軟組織壓痛，

3、頸椎因疼痛不敢活動(dòng)。右上肢：右側(cè)肌張力增高，肱二頭肌肌腱反射及橈骨骨膜反射亢進(jìn)；左上肢：右側(cè)肌張力下降，肱二頭肌肌腱反射未引出，橈骨骨膜反射未引出。頸5神經(jīng)根以下平面感覺減退，劍突下深、淺感覺消失。雙下肢腱反射消失，鞍區(qū)感覺消失，四肢遠(yuǎn)端循環(huán)正常。二、 既往史2歲時(shí)患小兒麻痹癥，遺留右側(cè)肢體功能障礙及癲癇病史。三、 輔助檢查頸椎、胸部DR：頸椎5椎體棘突改變，多系骨折，頸椎4椎體棘突骨密度改版，胸椎未見明顯壓縮性改變。顱腦CT：左側(cè)額頂枕葉、右側(cè)小腦半球腦軟化灶，左側(cè)大鬧半球及小腦部分萎縮，顱內(nèi)目前未見明顯出血征象，上頜竇、篩竇炎癥。頸椎CT：頸7椎體向后脫位表現(xiàn)，相鄰骨性椎管相對(duì)狹窄，頸椎5

4、椎體椎弓骨折，頸椎6-7椎體及椎弓骨折，累及椎體后緣，頸椎7椎體呈粉碎性改變，相鄰軟組織腫脹。四、 醫(yī)療處理原則1、監(jiān)測生命體征。2、局麻下行顱骨牽引術(shù)。六、目前采取的治療及護(hù)理措施1、心電監(jiān)護(hù)，吸氧。2、頸椎牽引、制動(dòng)。3、記錄24小時(shí)出入量。 五、 現(xiàn)病人情況現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，頸部疼痛，無骶尾部疼痛，仍有頭枕部疼痛，一般情況可，精神、食欲、睡眠好，雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能無恢復(fù)，查體：枕部褥瘡約2*2cm，較表淺，頸部無明顯壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，右上肢屈曲畸形，肌力明顯下降，感覺減退，左上肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能基本正常。雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺消失。六、 現(xiàn)

5、有護(hù)理問題及措施姜蘭護(hù)士：1、注意動(dòng)態(tài)的評(píng)價(jià)過程2、協(xié)助患者取舒適體位，遵醫(yī)囑給予止痛劑，護(hù)患溝通，轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力。3、根據(jù)患者的健康狀況，疾病的性質(zhì)、原因、向患者及家屬宣教醫(yī)學(xué)知識(shí)，介紹有關(guān)治療護(hù)理的方法和意義。吳茜護(hù)士：4、經(jīng)常與病人進(jìn)行交流，鼓勵(lì)患者講出自身感受（心理、生理等）給予針對(duì)性處理，介紹疾病相關(guān)知識(shí)，講解成功病例，鼓勵(lì)患者有戰(zhàn)勝疾病的信心。5、加強(qiáng)巡視，從生活上關(guān)心體貼病人，及時(shí)給予生活上的護(hù)理，協(xié)助病員床上大小便、翻身、進(jìn)食等。6、協(xié)助病員床上翻身。周作妹護(hù)師：7、保持床單元的整潔、平整、干燥，移動(dòng)患者時(shí)避免拖、拉、拽等，協(xié)助病員床上翻身，使局部受壓皮膚減壓。8、給予

6、心理護(hù)理，減輕患者對(duì)疾病及相關(guān)因素的緊張情緒，針對(duì)患者主訴及癥狀，配合醫(yī)生給予相應(yīng)的處理，保持病室環(huán)境安靜整潔舒適，并給予患者講解促進(jìn)睡眠的方法。9、遵醫(yī)囑給予降溫措施，指導(dǎo)患者多飲水，給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素飲食，注意保暖，避免受涼，出汗后及時(shí)更換衣服，保持室內(nèi)通風(fēng)，按時(shí)進(jìn)行病室內(nèi)空氣凈化消毒。10、（1）預(yù)防消化系統(tǒng)疾?。夯颊呋疾『笥捎陂L時(shí)間臥床，生活不能自理，胃腸蠕動(dòng)減慢，排空慢，易引起腹脹，便秘，應(yīng)鼓勵(lì)患者多進(jìn)行順時(shí)針按摩腹部，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，從而預(yù)防并減輕腹脹、便秘。另外督促患者多飲水，飲食平衡，多吃新鮮蔬菜及粗糧等，飲食有規(guī)律、定時(shí)定量，必要時(shí)給予緩瀉劑。（2）預(yù)防

7、呼吸系統(tǒng)疾?。洪L期臥床及術(shù)后易發(fā)生肺部并發(fā)癥。鼓勵(lì)病人咳嗽、作深呼吸，增加肺活量。在協(xié)助病人翻身時(shí)，給予叩背，使積痰易于排出，若痰液粘稠可給予霧化吸入。病房應(yīng)經(jīng)常開窗通氣，保持空氣新鮮，注意保暖，預(yù)防感冒。（3）預(yù)防泌尿系統(tǒng)疾病：患者因臥床時(shí)間長，易發(fā)生泌尿系感染。要鼓勵(lì)患者多飲水，定時(shí)改變體位，有利于尿沉渣的排出，保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰護(hù)理2次，每周更換集尿袋并保持引流通暢。（4）預(yù)防壓瘡：長期臥床患者皮膚耐受性降低，皮膚彈性差，易受損，易造成壓瘡，應(yīng)指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，并定時(shí)改變體位，減輕局部皮膚受壓，長期臥床，截癱或需牽引病人，由于全身血液循環(huán)差，皮膚抵抗力低下，局部組織長期受壓，尤其是骶尾部、后枕部、踝關(guān)節(jié)、足跟部各骨突處容易發(fā)生褥瘡，因此病人入院后給予氣墊床，不能自行翻身的隔1h2h協(xié)助翻身，保持皮膚清潔干燥，必要時(shí)涂油保護(hù)，按摩受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)。指導(dǎo)家屬正確使用便盆，預(yù)防壓瘡和擦傷發(fā)生。（5）預(yù)防深靜脈血栓：給予空氣壓力波治療每日2次，按摩肢體增加血流。嚴(yán)密觀察患肢血液、