氣管置管后并發(fā)氣道肉芽腫3例臨床分析

1、氣管置管后并發(fā)氣道肉芽腫3例臨床分析    Everybody's business is nobody's business.  【摘要】  目的 探討氣管置管后并發(fā)氣道新生肉芽腫的原因、診斷、治療和預(yù)防措施。方法 回顧分析了我院3例氣管置管后并發(fā)氣道肉芽腫的產(chǎn)生及診治過(guò)程。結(jié)果 對(duì)3例病人分別采用了姑息法、射頻法和支架法，均取得了滿意的效果。結(jié)論 介入治療是首選方案，必要時(shí)可采取姑息法()。預(yù)防是減少其發(fā)生的根本手段。 【關(guān)鍵詞】  氣

2、管置管；氣道肉芽腫；診斷；治療    Abstract  Objective  To investigate the causes,the means of diagnosis and treatments of tracheal neoformation after tracheostomy or tracheal intubation.Methods&#

3、160; The clinical datas of 3 patients with tracheal granuloma from our hospital were retrospectively analyzed. Results  The methods of palliation, radiofrequency and stenting 

4、were used respectively on 3 patients and the results were satisfactory.Conclusion  Interventional therapy is the best treatment for the disease. Palliative treatment can be us

5、ed if necessary。Prevention is of most importance to reduce the incidence of the disease.    Key words  tracheostomy; tracheal intubation; tracheal granuloma; diagnosis; t

6、reatment    由于機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用，氣管插管或切開的病人明顯增多，導(dǎo)管留置時(shí)間亦在延長(zhǎng)，致使其并發(fā)癥增多和新的并發(fā)癥發(fā)生。我院ICU收治行氣管插管或切開病人686例，先后有3例出現(xiàn)了主支氣管新生肉芽腫，給臨床治療帶來(lái)了困難，筆者根據(jù)病情分別采用了不同治療方案，得到了滿意效果?，F(xiàn)結(jié)合這3例探討其發(fā)生的臨床特點(diǎn)和處理、預(yù)防措施。All are not saints that go to church.      1  臨床資料He who would search for pe

7、arls must dive below(or deep).      例1：男，79歲。于2003年12月12日突然出現(xiàn)昏迷、呼吸困難就診，緊急氣管插管后予頭顱CT檢查，考慮腦干梗死(醫(yī)藥學(xué)/臨床醫(yī)學(xué)論文 )。收住ICU予機(jī)械通氣及脫水降顱壓等綜合處理。6天后行氣管切開術(shù)。病人住院期間病情一直無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，多次試脫機(jī)失敗。在2004年6月及2005年1月因堵塞各更換氣切導(dǎo)管1次。2005年2月16日始出現(xiàn)頻繁嗆咳、氣喘，人機(jī)拮抗，吸氣性呼吸困難。聽診兩肺可聞及少許干啰音，應(yīng)用平喘藥物效果不佳。送吸痰管并無(wú)明顯不暢。為排除痰阻，行支氣管鏡吸痰，發(fā)

8、現(xiàn)氣管導(dǎo)管下端0.5cm處氣管后壁肉芽腫樣增生，約0.5cm×0.8cm×1cm，堵塞氣管約12。觀察4天，有加重趨勢(shì)，考慮患者住院長(zhǎng)達(dá)15個(gè)月，仍處昏迷狀態(tài)，癥狀無(wú)明顯改善，故預(yù)后可能不良，加之當(dāng)時(shí)本院尚未開展氣管介入工作。在取得家屬同意后，采取在支氣管鏡引導(dǎo)下，通過(guò)氣管切口放入加強(qiáng)型氣管插管導(dǎo)管（帶螺紋鋼絲），導(dǎo)管口越過(guò)肉芽腫起到支架作用。該導(dǎo)管較柔軟，利于與呼吸機(jī)連結(jié)。如此治療4個(gè)月脫機(jī)，并轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療，1個(gè)月后因突發(fā)室顫死亡。A clear conscience is a sure card.      例2：男，

9、71歲。因上腹痛伴惡心、嘔吐于2004年6月22日擬“急性胰腺炎”收住消化科，入院1h后出現(xiàn)休克、呼吸衰竭并意識(shí)模糊，即緊急氣管插管，轉(zhuǎn)入ICU行機(jī)械通氣。診斷休克性胰腺炎，予相應(yīng)處理，病情穩(wěn)定4天后拔管轉(zhuǎn)回消化科。7月3日始又有意識(shí)改變，經(jīng)CT、MRI檢查，考慮胰性腦病。7月9日出現(xiàn)痰阻再次行氣管插管。先由一不熟練醫(yī)生反復(fù)插管未成功，換麻醉技師多次試插成功。留管8天拔管。7月29日出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸急促、氣喘、心率加快，呈吸氣性呼吸困難，持續(xù)1530min，給地塞米松等平喘藥多能緩解，其后反復(fù)發(fā)作，肺部聽診可聞及少許哮鳴音，無(wú)其他體征。胸片正常，為進(jìn)一步明確原因，于7月31日行胸部CT檢查，提示

10、“自甲狀軟骨以下到胸鎖關(guān)節(jié)處氣管斷面明顯不規(guī)則狹窄改變，氣管壁增厚，密度較高，與兩側(cè)甲狀腺下極分界不清”，考慮“氣管內(nèi)占位性改變”。為暢通呼吸道，于8月4日在氣管鏡直視下放置氣管插管后，行氣管切開術(shù)。見到氣管內(nèi)肉芽新生物并取送病理為“增生肉芽組織伴少許壞死，間質(zhì)可見少許巨細(xì)胞反應(yīng)，無(wú)惡性成分”。后經(jīng)治療，病情穩(wěn)定，神志轉(zhuǎn)清。于10月18日在支氣管鏡下，通過(guò)射頻消融氣管內(nèi)增生性病變，拔出氣管導(dǎo)管，觀察1個(gè)月氣管壁光滑，經(jīng)縫合切口痊愈，至今無(wú)異常。    例3：男，82歲。因慢性阻塞性肺病急性發(fā)作（AECOPD）、肺心病并發(fā)呼衰、肺性腦病于2006年11月2

11、4日收住ICU，予氣管插管、機(jī)械通氣等治療。11月30日氣管切開。由于痰多，嗆咳時(shí)氣切導(dǎo)管脫出且不能直接復(fù)位，故又重新經(jīng)口插管，下午在器械輔助下，再次置入氣切導(dǎo)管。12月6日始出現(xiàn)嗆咳，呼吸機(jī)氣道高壓頻繁報(bào)警，吸痰管進(jìn)入導(dǎo)管不暢。遂于7日行支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)氣切導(dǎo)管端左側(cè)氣管壁新生肉芽組織，約0.8cm×0.8cm×1cm，堵塞管腔近35，病理示增生肉芽組織。經(jīng)觀察及多科會(huì)診，于2006年12月15日在支氣管鏡引導(dǎo)下，行氣管內(nèi)支架置入術(shù)，操作順利，病人無(wú)不良反應(yīng)，喘憋現(xiàn)象改善。15日后脫機(jī)轉(zhuǎn)入肺科。1周后拔管并出院。對(duì)該病人曾于2003年10月因肺性腦病、呼衰經(jīng)口插管、機(jī)械

12、通氣治療6天；2005年8月因AECOPD呼衰經(jīng)口插管1周后氣管切開治療1個(gè)月。    2  討論    氣管上段新生物是氣管置管遠(yuǎn)期少見并發(fā)癥之一，容易漏診或誤診1。如本文例2曾診斷為甲狀腺腫瘤浸潤(rùn)造成氣道狹窄，直到病理結(jié)果方才明確診斷。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)、治療和預(yù)防其發(fā)生是我們醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中需不斷研究和探索的課題。      21  氣道新生物形成的原因  (1)長(zhǎng)期帶管。充氣的套囊，如壓力過(guò)高，

13、超過(guò)30mmHg時(shí)2，以及導(dǎo)管前端隨著頸部的屈伸，均會(huì)對(duì)氣管黏膜及黏膜下組織產(chǎn)生壓迫，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致局部黏膜甚至包括氣管軟骨的缺血壞死，氣管環(huán)軟化、肉芽增生引起氣管狹窄。如例2帶管達(dá)20個(gè)月之久。(2)多次插管、切開與換管。無(wú)論是短期內(nèi)或一次插管不順(例2)的反復(fù)刺激，以及間隔較長(zhǎng)的多次插管、切開(例3)，均可引起機(jī)械性損傷氣管中上段黏膜組織，必然引起細(xì)胞增生，產(chǎn)生肉芽腫。(3)氣管切開術(shù)后護(hù)理吸痰的操作不規(guī)范，吸痰時(shí)吸痰管伸入過(guò)長(zhǎng)，反復(fù)捅吸、捻轉(zhuǎn)，動(dòng)作粗暴，反復(fù)刺激可造成氣管內(nèi)黏膜的損傷，并發(fā)炎性改變進(jìn)而形成肉芽3。(4)與反復(fù)感染、血糖增高及胃食管反流高度相關(guān)2。帶管病人多為危重病人，一方面

14、自身疾病等原因?qū)е聶C(jī)體免疫功能下降，另一方面帶管增加感染幾率，容易引起長(zhǎng)期反復(fù)的致病菌感染，氣管黏膜受炎癥刺激，局部充血、水腫、糜爛、肉芽組織增生致支氣管內(nèi)徑變窄，同時(shí)由于感染產(chǎn)生大量的痰液增加痰痂形成的幾率。(5)氣管切口過(guò)小或套管過(guò)大，強(qiáng)行將套管插入，易壓迫氣管塌陷或造成氣管黏膜損傷，引起肉芽增生等。    2.2  氣道狹窄的診斷  (1)病史：所有病人都有氣管置管病史。長(zhǎng)期帶管或反復(fù)氣管插管，或多次氣管切開及更換導(dǎo)管等。(2)特點(diǎn)：氣管狹窄部位多在氣管中上端，16氣管環(huán)，圍繞導(dǎo)管前端，故多以呼吸急促，大于3

15、0次/min，喘憋、嗆咳等發(fā)病，人機(jī)拮抗，持續(xù)氣道高壓報(bào)警管，吸氣性呼吸困難，“三凹征”明顯，肺部聽診往往只有少許干啰音。堵塞嚴(yán)重者吸痰管放置不暢。(3)輔助檢查：常用有支氣管鏡檢查，頸部CT及MRI掃描。支氣管鏡檢查是確診依據(jù)，可以對(duì)狹窄部位、長(zhǎng)度、范圍、程度等做出較準(zhǔn)確診斷4。 論文教育信息網(wǎng)  Every man has his hobby-horse.      2.3  治療  可采取手術(shù)切除、介入法和姑息法。    手術(shù)可對(duì)肉芽組織本

16、身或?qū)φ麄€(gè)病變氣管段進(jìn)行切除。由于肉芽組織血管豐富并對(duì)周圍組織多有浸潤(rùn)，故手術(shù)時(shí)出血多，止血困難，并很難清除徹底，易復(fù)發(fā)；而切除氣管段創(chuàng)傷太大。因此目前多采用介入療法。    氣道內(nèi)介入治療是指在支氣管鏡輔助下，通過(guò)消融中央大氣道內(nèi)的增生性病變或腫瘤等，去除氣道內(nèi)異物，或者利用支架擴(kuò)張、支撐氣道管壁。目的是解除氣道阻塞，緩解呼吸困難，治療阻塞性肺炎。常用方法包括激光燒灼、電刀燒灼、冷凍、光動(dòng)力治療、支架置入、球囊擴(kuò)張近距離照射、射頻消融等?？筛鶕?jù)條件及病情需要選擇合適的方法或聯(lián)合應(yīng)用5。    長(zhǎng)期以來(lái)，由于氣道阻

17、塞沒有有效的治療方法，致使部分患者切除了可以保留的肺組織，或者氣管、支氣管，給患者造成了傷害，甚至死亡。氣道介入治療彌補(bǔ)了這一不足，可以根治某些疾病，提高了患者的生活質(zhì)量。本文中的例2、3均經(jīng)介入治療獲得了完全治愈。氣道內(nèi)介入治療的特長(zhǎng)是創(chuàng)傷小，不開刀，可直達(dá)病灶做局部處理，并最大可能地保留正常組織，保存呼吸系統(tǒng)功能，且安全可靠，痛苦少，費(fèi)用低，恢復(fù)快，是這類病人的首選措施。Call no man happy until he dies.      對(duì)別無(wú)選擇的患者，采取姑息治療的方法也是一種積極的手段。主要適用于對(duì)無(wú)法治愈的患者可減輕痛苦、延

18、長(zhǎng)生命，而對(duì)暫無(wú)條件手術(shù)的醫(yī)院或暫無(wú)法手術(shù)的病人，為轉(zhuǎn)院或下一步手術(shù)贏得時(shí)間。      2.4  防治措施  這類病人都有反復(fù)插管或長(zhǎng)期帶管或多次更換導(dǎo)管等操作史，因此盡可能治愈原發(fā)病，盡早拔管或縮短帶管時(shí)間是預(yù)防根本。做好危重病如肺部感染、血糖增高及胃食管反流等相關(guān)因素的預(yù)防和處理；插管致氣管狹窄與導(dǎo)管氣囊壓力、管子質(zhì)量、軟硬度等因素也密切相關(guān)，應(yīng)選擇質(zhì)地優(yōu)良，易于管理的導(dǎo)管；氣囊壓力不要過(guò)大，以剛好阻塞氣道，不漏氣為佳，一般在25mmHg以內(nèi)。同時(shí)護(hù)理工作要做好氣道濕化，預(yù)防痰痂形成，減少導(dǎo)管更換次

19、數(shù)，正確吸痰，注意無(wú)菌操作；醫(yī)務(wù)人員熟練的操作技術(shù)亦是不容忽視的因素，應(yīng)引起我們的重視。Great winds blow upon high hills.  【參考文獻(xiàn)】  1 宋志芳,郭昌星,劉軍英. 氣管切開術(shù)后致氣管狹窄誤診. 臨床誤診誤治，2001，14（5）：396.2 吳旋，蘇振忠，蔣愛云. 成人氣管切開機(jī)械通氣并發(fā)氣管狹窄的相關(guān)因素分析. 中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2005，26（6）：715.3 孫慶智,李成,曲歌. 氣管切開術(shù)后氣管內(nèi)肉芽致氣管狹窄的治療.中華耳鼻喉