急性胰腺炎分類_2012_亞特蘭大分類和定義修訂的國(guó)際共識(shí)_冷芳(1)_圖文

1、 冷 2012 ： 亞特蘭大分類和定義修訂的國(guó)際共識(shí) 芳， 等 急性胰腺炎分類 7 急性胰腺炎嚴(yán)重程度的演變 入院時(shí)無(wú)器官功能衰竭可確定為輕癥胰腺炎 。 在發(fā)病第 無(wú)需干預(yù)?？勺孕邢?。 當(dāng)局部 APFC 持續(xù) 可保持無(wú)菌狀態(tài)， 超過(guò) 4 周， 則有發(fā)展為胰腺假性囊腫的可能（ 見(jiàn)下文） ， 但在急 性胰腺炎中較為罕見(jiàn)。 消退或無(wú)癥狀的 APFCs 不需要治療， 其本身也非重癥急性胰腺炎的構(gòu)成因素 。 8 2 胰腺假性囊腫 胰腺假性囊腫是指位于胰周的液體積聚 （ 偶爾可部分或全部在胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)） 。胰腺假性囊腫有囊壁包 其內(nèi)不含實(shí)性成分（ 圖 7 ） 。通?？苫谏鲜鲂螒B(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn) 裹， 行診斷。

2、如抽取囊內(nèi)容物檢測(cè)， 淀粉酶活性常有顯著升高 。 胰 腺假性囊腫是由主胰管或分支胰管的破裂所致， 而無(wú)任何胰腺 由此滲漏的胰液大約在 4 周以后形成持續(xù)而局限 實(shí)質(zhì)的壞死， 的液體積聚。當(dāng)充滿液體的腔內(nèi)存在明顯的實(shí)性壞死組織時(shí)， 則不應(yīng)使用假性囊腫這一定義 。 急性胰腺炎形成假性囊腫極 為罕見(jiàn)， 因此在急性胰腺炎中胰腺假性囊腫這一術(shù)語(yǔ)可能會(huì)被 淘汰。在本 分 類 中， 假 性 囊 腫 并 非 由 ANC 所 致 （ 定 義 見(jiàn) 下 文） 。CECT 最常用于描述假性囊腫的影像學(xué)特征， 但也常需 MRI 或超聲檢查以確認(rèn)其內(nèi)不含實(shí)性成分 。 1 個(gè) 24 h 出現(xiàn)的器官功能衰竭（ 急性胰腺炎第

3、1 周出現(xiàn)的器官 功能衰竭往往在入院當(dāng)時(shí)就存在） ， 由于難以確定其是否將會(huì) 可能難以確定最終的嚴(yán)重程 是短暫性或持續(xù)性器官功能衰竭， 度分級(jí)； 但此類患者不是輕癥胰腺炎， 開(kāi)始就應(yīng)被視作潛在的 重癥急性胰腺炎進(jìn)行治療 。 如器官功能衰竭在 48 h 內(nèi)恢復(fù) （ 表明僅為短暫性器官功能衰竭） ， 患者應(yīng)歸類為中重癥急性胰 腺炎。如患者出現(xiàn)持續(xù)器官功能衰竭， 則應(yīng)歸類為重癥急性胰 腺炎。在早期階段， 當(dāng)胰腺炎仍在不斷發(fā)展， 可每天重新評(píng)估其 48 h 和 7 d。 嚴(yán)重程度。重新評(píng)估的恰當(dāng)時(shí)間點(diǎn)是入院后 24 h， 雖然早期即可出現(xiàn)局部并發(fā)癥， 但第 1 周內(nèi)多無(wú)需通過(guò)影 像學(xué)檢查加以明確。原因

4、如下： 首先， 在發(fā)病最初數(shù)日內(nèi)， 影像 學(xué)檢查常難以清楚確定胰腺及胰周壞死的存在和程度。必要時(shí) 在入院后 5 7 d 行 CECT 以確定胰腺壞死的存在和程度更為可 靠。其次， 形態(tài)學(xué)改變和壞死程度與器官功能衰竭的嚴(yán)重程度 并不成正比。第三， 即使在第 1 周通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有胰周 液體積聚或胰腺壞死， 對(duì)這些情況一般那時(shí)也不需要治療。 在中重癥或重癥急性胰腺炎的后期， 出現(xiàn)更多的局部并發(fā) 癥， 盡管也有部分持續(xù)性器官功能衰竭的患者得以康復(fù)而未合 并局部并發(fā)癥。 壞死區(qū)域合并感染是死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的標(biāo)志 。 然而， 合并感染性壞死但無(wú)持續(xù)性器官功能衰竭的病死率要低 于既有感染性壞死又合并持續(xù)性

5、功能衰竭者的患者 。 一項(xiàng)系 93 例感染性壞死但無(wú)器官功能衰竭的患者中僅 統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)， 有 11 例死亡（ 11% ） ， 因此有建議將嚴(yán)重程度分為 4 級(jí)。 荷蘭 84 例感染性壞死但無(wú)器官功 的兩項(xiàng)大樣本全國(guó)性研究顯示， 能衰竭的患者中有 5 例死亡（ 6% ） 。 應(yīng)注重鑒別局部并發(fā)癥的不同形態(tài)特征， 因其常需不同手 段干預(yù)， 以避免致命性結(jié)局。 通過(guò)形態(tài)學(xué)和臨床特征（ 見(jiàn)專欄 1 和 3 ） ， 能更為精確的描 述及分層中重癥和重癥急性胰腺炎患者， 以利于臨床研究。描 述語(yǔ)為局部并發(fā)癥（ 無(wú)、 無(wú)菌性或感染性） 及持續(xù)性器官功能 衰竭（ 單個(gè)或多個(gè)器官） 。 使用這些術(shù)語(yǔ)將有助于清晰

6、地溝 并指導(dǎo)患者的個(gè)體化治療 。 通， 8 胰腺及胰周積聚的定義 本分類中， 對(duì)單純的液體積聚和那些含有實(shí)體成分（ 也含 有不等數(shù)量液體） 的壞死積聚重點(diǎn)進(jìn)行了鑒別 。 下面， 我們定 義了以下 術(shù) 語(yǔ)： 急 性 胰 周 液 體 積 聚 （ acute peripancreatic fluid collection，APFC） 發(fā)生于間質(zhì)水腫性胰腺炎； 胰腺假性囊腫為 間質(zhì)水腫性胰腺炎的遲發(fā)（ 通常 4 周） 并發(fā)癥； 壞死可表現(xiàn)為 急性壞死性積聚（ ANC， 在早期階段未包裹前） ， 亦可為包裹性壞 死（ WON） ， 影像學(xué)可見(jiàn)其包膜（ 多見(jiàn)于胰腺炎發(fā)病 4 周之后） 。 8 1 急性胰周

7、液體積聚（ APFC ） 液體積聚通常發(fā)生在胰腺 炎的早期階段。CECT 下 APFCs 的特點(diǎn)是無(wú)囊壁、 均質(zhì)、 局限 于腹膜后正常筋膜內(nèi)， 并可多發(fā)（ 圖 2 ） 。大多數(shù)急性液體積聚 圖 7 1 例 40 歲男性患者， 急性間質(zhì)性胰腺炎發(fā)病 6 周后 CT 顯示小網(wǎng)膜囊 2 個(gè)胰腺假性囊腫（ a，b ） ， 可見(jiàn)圓形及橢圓形， 低密度、 均質(zhì)的液體積聚， 有明確的強(qiáng)化邊緣（ 白色長(zhǎng)箭頭所 指為胰腺假性囊腫邊界） ， 但無(wú)更低密度的非液體成分， 白色 星號(hào)所指為正常強(qiáng)化胰腺 “胰管離斷綜合征 ” 做為 的結(jié)局， 假性囊腫亦可由急性壞 死性胰腺炎所致， 此時(shí)胰頸或胰體部實(shí)質(zhì)的壞死導(dǎo)致其與遠(yuǎn)端

8、 殘留胰腺分離。由于胰管局部的斷裂胰液滲漏進(jìn)入壞死腔， 在 壞死組織清除數(shù)周后假性囊腫仍較為明顯 。由于已被清除， 其 內(nèi)并不含壞死組織。 8 3 急性壞死性積聚（ ANC） ANC 指在發(fā)病前 4 周， 包含可 變數(shù)量液體和壞死組織的積聚（ 圖 3 5 ） ， 以此和 APFC 鑒別。 壞死可累及胰腺實(shí)質(zhì)和 / 或胰周組織。急性胰腺或胰周壞死性 積聚的 CECT 表現(xiàn)為其內(nèi)包含有不等量的實(shí)性壞死組織和液 體， 可多發(fā)， 并可分隔。ANC 與 APFC 的區(qū)別在于 ANC 源于壞 死性胰腺炎（ 胰腺實(shí)質(zhì)和 / 或胰周組織壞死） ， 其內(nèi)含有壞死組 織。ANC 可能與胰實(shí)質(zhì)壞死區(qū)域的主胰管斷裂有

9、關(guān)， 并可繼 發(fā)感染。 持續(xù)的影像檢查有助于急性積聚的定性 。 在發(fā)病第 1 周 APFC 和 ANC 較難鑒別。此階段兩種類型的積聚均可表現(xiàn) 內(nèi)， 為液性密度影（ 圖 3 ） 。發(fā)病第 1 周后， 兩種積聚之間的區(qū)別變 得更加明顯， 在此階段， 胰周積聚如合并有胰腺實(shí)質(zhì)的壞死可 稱之為 ANC， 而非 APFC。MRI， 超聲或超聲內(nèi)鏡檢查均有助于 臨床肝膽病雜志 2013 年 4 月第 29 卷第 4 期 J Clin Hepatol，April 2013 ，Vol 29 ，No 4 明確積聚內(nèi)是否存在實(shí)性成分 。 8 4 包裹性壞死（ WON） WON 是由反應(yīng)性組織構(gòu)成的強(qiáng)化 囊壁包裹

10、壞死組織組成 。為成熟的包裹性胰腺和 / 或胰周壞死 積聚， 并有境界清楚的炎性囊壁（ 圖 8 ） ， 通常在壞死性胰腺炎 發(fā)病4 周后形成。 既往曾被命名為程序性胰腺壞死（ organised pancreatic necrosis） ， 壞死瘤（ necroma ） ， 胰腺隔離（ pancreatic sequestration） ， 假性囊腫合并壞死， 亞急性胰腺壞死等。 胰腺及胰周的壞死可能被誤診為胰腺 以鑒別液性或?qū)嵭猿煞郑?假性囊腫。因此可能需要 MRI、 經(jīng)腹超聲或超聲內(nèi)鏡檢查進(jìn)行 雖然其 鑒別。本分類認(rèn)為并無(wú)必要證實(shí)積聚與胰管有無(wú)交通， 有潛在的重要性并會(huì)指導(dǎo)治療 。 8 5

11、 感染性壞死 由患者的臨床表現(xiàn)或 CECT 顯示積聚內(nèi)存 在氣體， 可診斷為 ANC 或 WON 合并感染 （ 感染性壞死） （ 圖 6 ） 。壞死區(qū)域內(nèi)存在氣體， 根據(jù)病期及液體量的多少， 可形成 或不形成氣液平面。 如有懷疑， 可進(jìn)行細(xì)針穿刺培養(yǎng)， 但有研 究提示， 大多數(shù)患者并不需要 FNA， 特別是經(jīng)皮穿刺引流本身 即為治療方法之一。 9 結(jié)論 本分類是對(duì)原亞特蘭大急性胰腺炎分類的修訂和更新 。 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)急性胰腺炎是一個(gè)不斷變化的 、 動(dòng)態(tài)的過(guò)程， 在其發(fā) SIRS 或器官功 展過(guò)程中嚴(yán)重程度可發(fā)生改變 。 在疾病早期， 能衰竭提示潛在的嚴(yán)重性 。如在早期患者病情迅速改善， 無(wú)器 官功

12、能衰竭及局部或全身并發(fā)癥， 則定義為輕癥急性胰腺炎 。 如出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥但無(wú)持續(xù)性器官功能衰竭， 則定義為 中重癥急性胰腺炎。如出現(xiàn)持續(xù)性器官功能衰竭， 則定義為重 癥急性胰腺炎， 有很高的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率 。 準(zhǔn)確地定義局部并發(fā)癥， 包括胰內(nèi)或胰周液性積聚或?qū)嵭?病程的時(shí)相、 有無(wú)感染等， 將有助于改善本病診治及臨床 壞死、 研究過(guò)程中對(duì)不同患者的鑒別及分層 。 參考文獻(xiàn)（ 略） Gut， 2013 ， 62 （ 1 ） ： 102 111 本文首次發(fā)表于 （ 本文編輯： 王 瑩） 3 例不同患者的包裹性 圖 8 a c： 急性壞死性胰腺炎發(fā)作后， 壞死（ WON） ， 在全部 3

13、 例患者中， 胰腺及胰周區(qū)域見(jiàn)不均質(zhì) 、 完全包裹性積聚。 a： 積聚內(nèi)見(jiàn)高密度的非液體成分（ 黑色箭 c： 胰床見(jiàn)一較 頭所指） ， 并有強(qiáng)化的薄壁（ 白色箭頭所指） 。b， 非液體成分為脂肪組織（ 黑色箭頭所指） 。 d 為 大的液化積聚， c 的 T2 加權(quán) MRI， 清晰顯示積聚不均質(zhì)， 黑色箭頭所指為液體 （ T2 加權(quán)圖片上為白色） 包裹的壞死碎片 WON 源于胰腺實(shí)質(zhì)和 / 或胰周組織的壞死， 可繼發(fā)感染， 病灶可多發(fā)， 并可在遠(yuǎn)離胰腺的區(qū)域發(fā)生 。 由于 CECT 有時(shí)難 ·國(guó)外研究進(jìn)展介紹· 藥源性肝損傷的活體組織學(xué)臨床特征： 聚焦與自身免疫性肝炎的聯(lián)系

14、【據(jù) Clin Mol Hepatol 2012 年 6 月 26 日?qǐng)?bào)道】 題： 藥源性肝損傷的活體組織學(xué)臨床特征： 聚焦與自身免疫性肝炎的聯(lián)系（ 作者 Ju H 等） 如果不考慮基礎(chǔ)疾病存在的可能， 特別是自身免疫性肝炎的伴隨， 要準(zhǔn)確診斷藥源性肝損傷是很困難的 。 韓國(guó) Soonchunhyang 大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 Hye Young Ju 等對(duì)有用藥史、 肝功能異常， 而且進(jìn)行了肝活組織檢查的患者的臨床分型進(jìn)行了研究， 重點(diǎn)研究了 AIH 相伴隨的特征。 72 4% 的患者 研究納入了 29 例患者， 對(duì)其臨床、 血清學(xué)和組織學(xué)結(jié)果進(jìn)行了比較和分析 。這些患者年齡在（ 46 2 ±

15、; 12 8 ） 歲， 是女性。最常見(jiàn)的癥狀和導(dǎo)致藥源性肝損傷的藥物分別為黃疸（ 58 6% ） 和中草藥（ 55 2% ） 。 AST、 ALT、 TBil、 ALP、 GGT 分別為（ 662 2 ± 574 8） U / L， （ 905 4 ± 794 9 ） U / L， （ 12 9 ± 10 8 ） mg / dl， （ 195 8 ± 123 3 ） U / L， 結(jié)果顯示， （ 255 3 ± 280 8） U / L。根據(jù)血清學(xué)和組織學(xué)結(jié)果， 21 例患者診斷為藥源性肝損傷， 8 例診斷為自身免疫性肝炎。自身免疫性肝炎組的 AST 水平明顯升高（ 537 1 ± 519 1 vs 1043 3 ± 600 5 U / L） ， 球蛋白水平為（ 2 7 ± 0 4 vs 3 3 ± 0 5 g / dl） 、 凝血酶原時(shí)間為（ 12 9 ± 2 4 vs 15 2