門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求(共4頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求一、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求1、有大病歷者每張病歷續(xù)頁(yè)應(yīng)填寫(xiě)姓名及病歷號(hào)。2、門(mén)診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚、整潔，不得涂改。3、患者每次就診均要求寫(xiě)門(mén)診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；復(fù)診、隨診、取藥的門(mén)診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。4、門(mén)診初診病歷應(yīng)包括：同期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史；各種陽(yáng)性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見(jiàn)，醫(yī)師簽名。文字上要簡(jiǎn)明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。5、各種檢查申請(qǐng)單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)(年齡要寫(xiě)具體，不能寫(xiě)”成”)，字跡清楚，并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中。6、診斷證明、病

2、假證明均應(yīng)復(fù)寫(xiě)記錄在病歷上。7、門(mén)診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級(jí)會(huì)診，或門(mén)診會(huì)診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問(wèn)題。兒請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事宜，上級(jí)醫(yī)師的診查過(guò)程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。8、向患者或家屬交待過(guò)的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案。9、門(mén)診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。10、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的基木格式(一)、就診日期、科室。(二)、主訴：(三)、現(xiàn)病史；(四)、既往病史：，(五)、查體和?？魄闆r：(六)、輔助檢查結(jié)果：(七)、病歷記錄的右下方寫(xiě)診斷或印象診斷。

3、(八)、診治意見(jiàn)。(九)、醫(yī)師簽名。三、初診病歷記錄要求 1、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、同(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別、患者性別、年齡。 2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練。 3、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來(lái)在外院的診治情況及結(jié)果。因何來(lái)門(mén)診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。 4、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。 5、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。 6、診斷： (1)、臨床診斷的書(shū)寫(xiě)，對(duì)已明確診斷的要寫(xiě)出中文診斷全稱，己明確

4、臨床病理分型也要寫(xiě)出具體內(nèi)容。 (2)、不能明確診斷的應(yīng)在寫(xiě)出癥狀診斷，在待查下面寫(xiě)出臨床上首先考慮的可能性診斷。 7、處理意見(jiàn)： (1)、記錄所開(kāi)各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目； (2)、記錄所采取的各種治療措施； (3)、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法； (4)、出具診斷證明書(shū)等其它醫(yī)療證明書(shū)時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫(xiě)記錄在病歷里； (5)、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。 (6)、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí)，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見(jiàn)寫(xiě)在病歷上立即轉(zhuǎn)回。(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。四、復(fù)診病歷記錄要求(一)、一般項(xiàng)目：就診同期、科別。(二)、主訴：簡(jiǎn)要的主訴。對(duì)本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫(xiě)；“病史同前”。(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過(guò)治療后的效果及病情變化性況。(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。(血)、輔助檢查：將陽(yáng)性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫(xiě)在記錄中。(六)、診斷：如無(wú)變化，可以簡(jiǎn)略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫(xiě)出即時(shí)的診斷。(七)、處理意見(jiàn)：1、對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門(mén)診手術(shù)病人必須有：(1)、患者及家屬的知情同意并簽名；(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備；(3)、