人衛(wèi)版急危重癥護(hù)理

1、急危重癥一 ：ICU的設(shè)置與管理：1:三集中：病情多變、危重患者；眾多先進(jìn) 儀器； 最新理論技術(shù)2:設(shè)置：床護(hù)比：1 : 2.53床位占總床2%8%，使用率75%輔助區(qū)：醫(yī)療區(qū)=1.5 : 13收治原則：可能從監(jiān)護(hù)中恢復(fù)的患者；（精神病、慢性病、終末期患者都不要）4轉(zhuǎn)出指征：已糾正；轉(zhuǎn)為慢性?。?沒(méi)救了第十章：環(huán)境及理化損傷：1中暑：高溫、高濕、無(wú)風(fēng)環(huán)境一機(jī)體產(chǎn)熱增加、散熱減少、熱適應(yīng)下降 過(guò)量熱蓄積熱指數(shù)41 ,易發(fā)生（溫度濕度計(jì)算）先兆中暑：頭暈胸悶，大汗輕癥中暑：面色潮紅、皮膚灼熱；面色蒼白、血壓下降重癥： 熱痙攣：（低鈉、低氯）腓腸肌痙攣熱衰竭：（血容量不足 為主）熱射?。海ㄖ惺罡邿幔?/p>

2、譫妄、休克、DIC脫離高溫、降溫、補(bǔ)液、對(duì)癥。密切監(jiān)測(cè)循環(huán)呼吸2淹溺：項(xiàng)目海水淹溺淡水淹溺血容量減少增加血液性狀濃縮稀釋紅細(xì)胞損害很少大量血電解質(zhì)變化鈉鈣鎂氯增加鉀增加、鈉鈣氯減少室顫少常見(jiàn)主要死因急性肺水腫、腦水腫室顫、急性肺水腫、腦水腫、心力衰竭、心力衰竭第十一章：急性中毒1細(xì)菌性食物中毒：健康人經(jīng)口攝入正常數(shù)量、可食狀態(tài)的有毒食物”后而引起的以 急 性感染或中毒 為主要臨床特征的疾病。不包括因攝入食物而感染 的傳染病、寄生蟲(chóng)病、人畜共患病等食源性疾病，以 及攝入非可食狀態(tài) （如未成熟水果）食物和因暴飲暴食所引起的急性胃腸炎 等。原因：食物被污染；污染菌繁殖；未徹底加熱特點(diǎn)：潛伏期短；與食

3、物相關(guān)；胃腸癥狀為主；無(wú)直接傳染類(lèi)黑中秦機(jī)制臨床特點(diǎn)沙門(mén)藺屬菌血癥內(nèi)毒素12-36 h高熱、黃綠邑水樣便功物性俊品敵病性大 腸桿曲屆感染型 壽素型4-48hW來(lái)沖水樣或載血 便齊類(lèi)伐品翩潘lift希素2-40h海產(chǎn)砒咸血水樣或粘血便粟葡超球歯毒素與l-6h幅吐*腹埔+肉類(lèi)闔毒桿葡神繪陸靠12-48h肌肉麻痹*虛弱發(fā)酵食胡罐 頭2有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒：蒜臭味、難溶于水、堿性失效（除甲拌磷、三硫磷、敵百蟲(chóng)）由呼吸道、消化道、皮膚攝入i肝臟氧化后毒性增強(qiáng)、水解后毒性降低M樣癥狀：平滑肌痙攣、腺體分泌增加（記水壓）用阿托品對(duì)抗N樣癥狀：煙堿受體持續(xù)刺激（肌纖維顫動(dòng)、呼吸肌麻痹）用解磷定輔查全血膽堿酯酶活力

4、（CHE） <70%即有意義處理：防自身中毒、清水洗胃、清理全身、解毒藥使用、對(duì)癥阿托品化：瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、皮膚干燥、心率增快阿托品中毒癥狀要嚴(yán)重病情觀察：反跳：毒物未清除干凈；遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。海ê笃谖磸?fù)能）；中間型綜合征：肌無(wú)力3 一氧化碳中毒：240*3600的壓制輕度：COhb : 10%20% :頭痛四肢無(wú)力中度：COhb : 30%40% : 口唇粘膜櫻桃紅重度：COhb : 40%60% :去大腦皮質(zhì)狀態(tài)高壓氧（長(zhǎng)期）、亞低溫治療4急性酒精中毒：興奮期：血乙醇濃度50mg/dl :欣快、呼氣酒味共濟(jì)失調(diào)期：血乙醇濃度150mg/dl:醉酒昏迷期：血乙醇濃度250mg/

5、dl:昏迷注意事項(xiàng)：酒精半衰期6h抗生素避免用頭孢類(lèi)、雙硫侖樣反應(yīng)防止窒息、喝酒臉紅（代謝差）用納洛酮（禁用嗎啡、氯丙嗪）5急性鎮(zhèn)靜催眠藥中毒：洗胃、導(dǎo)瀉、利尿、血透6:蛇咬傷：神經(jīng)毒素：傷呼吸肌、及時(shí)救治無(wú)后遺癥：銀環(huán)蛇血液毒素：傷循環(huán)、臟器出血、嚴(yán)重后遺癥：蝮蛇減少吸收、增加排泄、血清、阻斷淋巴回流第十八章：常用急救技術(shù)1:心臟電復(fù)律：電能治療 異位性 快速型心律失常同步電復(fù)律：適用于除下 三項(xiàng)外；與R波同步分非同步電復(fù)律（除顫術(shù)）：室顫、室撲、無(wú)脈室速；找不到R波操作步驟：準(zhǔn)備：導(dǎo)電糊可用 生理鹽水紗布代替；患者有無(wú)起搏器評(píng)估：確認(rèn)室顫等心律開(kāi)機(jī)：機(jī)器默認(rèn) 非同步電復(fù)律”選擇能量：?jiǎn)蜗?

6、60J或雙相200J （兒童2J/kg、第二次加倍）準(zhǔn)備電極板：導(dǎo)電糊或紗布正確安放電極板（兩種方法）充分接觸：加壓為5kg，再次評(píng)估心電圖充電、clear、放電：電極板不立即離開(kāi)繼續(xù)5個(gè)循環(huán)胸外按壓（56cm、100120次/min）觀察效果注意事項(xiàng)：電極板起搏器均10cm ；人員離開(kāi)；2人工氣道建立：確定性/非確定性目的： 改善通氣.糾正缺氧解除上呼吸道桓陰，保證氣道通暢*>有效清除呼吸道分滂物保持較長(zhǎng)RT間的人工氣道支持口咽通氣管：平臥、后仰；口咽喉一線適應(yīng)癥：禁忌癥：操作步驟：反向插入法：180度；橫向插入法：90度辺鼻咽通氣管適應(yīng)證各種原因引起的不完全呼吸道梗阻 不能使用或者耐

7、受口咽通氣管 牙關(guān)緊閉，不能經(jīng)口吸痰者禁忌證顱底骨折、腦脊液耳鼻漏鼻腔各種疾患，如鼻息肉、鼻腔畸形、鼻外傷、鼻腔炎癥鼻腔出血或者出血傾向喉罩置入術(shù)：不需要口咽喉一線適合證：短時(shí)間外科手術(shù)困難氣道難以氣管插管頸椎活動(dòng)度差緊急復(fù)蘇注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)使用前禁食喉罩不能防止胃內(nèi)容物誤吸不適用于長(zhǎng)期機(jī)械通氣使用后觀察呼吸及聽(tīng)診拔出前避免咽喉部的刺激環(huán)甲膜穿刺：環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨之間。氣管內(nèi)插管術(shù)：適應(yīng)癥：禁忌癥：體位：口咽喉一線；肩部墊高10cm導(dǎo)管插入深度：自門(mén)齒計(jì)算：男（2224cm ）;女（2022cm ）;小兒深度=年齡/2+12氣管切開(kāi)術(shù)：常規(guī)：甲狀軟骨上緣至胸骨上窩、沿正中線45cm。經(jīng)皮：

8、2、3、4氣管環(huán)間橫切、擴(kuò)張鉗第十四章：多器官功能障礙由損傷（創(chuàng)傷、休克、感染）一SIRS-膿毒癥一MODS （ARDS）多器官功能衰竭1全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS）：各致病因素一一炎癥介質(zhì)釋放過(guò)度（全身炎癥損傷） 分期：局部反應(yīng)期（促炎抗炎癥介質(zhì)皆釋放）全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期 （MARS存在，全身未失控）嚴(yán)重全身反應(yīng) 期（炎癥介質(zhì)占優(yōu)勢(shì)，SIRS）過(guò)度免疫抑制 期（抗炎介質(zhì)釋放,CARS）免疫功能紊亂期（炎癥反應(yīng)失控，損害自身器官）臨表診斷：含2項(xiàng)及以上T<36 或 >38 度;呼吸 >20 次/min 或 PaCO2>32mmhg心率90次/min ；白計(jì)數(shù)12*1

9、0人9 或4*10人9,或未成熟粒細(xì)胞 10%2膿毒癥：伴感染？Sepsis 3.0 :診斷步驟先qSOFA、后SOFA 再血壓、乳酸（膿毒癥休克？）評(píng)怙裾TT力側(cè)陣百牙旳訕*Sr17玄務(wù)抿評(píng)估 xSOFA&2?冊(cè)蜒MJ升用朝細(xì)持甲旳動(dòng) in tn H in-ffl jftLL 酸耳 2w賊性休克qSOFA：檢扌龍斯冊(cè)評(píng)分13 分LH下；收州科更 HMJ minFlK山下及吋 吸頻車(chē) J2 ?C/rrtin救治原則緊急生理支持：A氣道，B呼吸,C循環(huán)，D神經(jīng)系統(tǒng)，E內(nèi)環(huán)境早期液體復(fù)蘇、循環(huán)支持：平衡液、白蛋白；血管活性藥 控制感染：切除病灶；菌培器官功能支持：通氣、透析、輸血、營(yíng)養(yǎng)支持

10、即刻護(hù)理:液體復(fù)蘇：6h內(nèi)達(dá)到：CVP68cmH2O ; 平均動(dòng)脈壓>65;尿量 >0.5ml/kg/h; ScvO2 或 SvO2>70%器官功能檢測(cè)：中樞神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、腎、消化、凝血、3MODS : 一般1421d ；有休克、復(fù)蘇、高代謝狀態(tài)、衰竭四個(gè)期特征:發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對(duì)穩(wěn)定的生理狀態(tài)從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時(shí)間，常超過(guò)24小時(shí)衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官 ，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn)，最先受累的器官常見(jiàn)于肺和消化器官病理變化缺乏特異性，器官病理?yè)p傷和功能障礙程度 不相一致，以細(xì)

11、胞組織水腫、炎癥 細(xì)胞侵潤(rùn)和微血栓形成為主病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高器官功能障礙和病理?yè)p害是可逆的、治愈后器官功能可望恢復(fù)到病前狀態(tài)休克、感染、創(chuàng)傷等是其主要病因機(jī)制： 分期：診斷：循環(huán)系統(tǒng)： 收縮壓v 90mmHg ,持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)：急性起病，Pa02/Fi02<200 （已用或未用PEEP，X線胸片見(jiàn)雙肺浸潤(rùn)，PCWP18mmHg 或無(wú)左 房壓升高的證據(jù)腎臟： 血Cr >177mol/L伴有少尿或多尿,或需要血液透析肝臟： 血清總膽紅素>34.2 n mol/L血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性

12、腦病胃腸道：上消化道出血,24h出血量400ml ,或不能耐受食物,或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)： 血小板計(jì)數(shù)v50X109/ L或減少25%,或出現(xiàn)DIC代謝：不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力中樞神經(jīng)系統(tǒng)：GCSv 7分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：PAR:壓力校正心率=心率*右房壓（CVP） /平均動(dòng)脈壓理 14-*4 MODS(Marshall 和枚N ()ilfi r XQSi 'TO-* 1W垢7J.冒(Cr： fxmol/L)C |.Q0liOJ r £DQ»3 -、闔lil 500肝需膽虹索-片心門(mén)< W型-60til - L20

13、H! 1442MOJS C PAR. mmHf.Itk9 - 3SL5J ' MMJ.】-JO>E3D I - LM131 - W>il-W旺ID抻噸湊儻（GCS琴射）IS13- L4tO- 12<4JI： par -日力-心車(chē)t ER3 （飆申心的總壓）i甲迪駅伍；GC5 :用審靜舸哎肛?cái)\到，肆兀疔在內(nèi)EFfTJ沖昭證垂西隔國(guó)住丘權(quán)燉骨創(chuàng)標(biāo)活中.描亍與ffiJHETO昨¥柜口7妙Q甘代MIKtrtEiE*.齣I竹歹廿IT劃寒Ift它用顯釦跡 fi, 4總分 0-H 井.ftSHUMB4ARDS :肺內(nèi)外因素一一急性彌漫性、炎癥性肺損傷一一急性呼衰（肺血管通

14、透性增高、肺透明膜變）一一肺不張、肺水腫診斷：a.胸片或CT掃描b.如果海拔超過(guò)1000m ,應(yīng)根據(jù)如下公式進(jìn)行校正：PaO2/FiO2x （大氣壓/760）c.輕度ARDS患發(fā)病時(shí)機(jī)：有明確的致病因素且在1周內(nèi)出現(xiàn)的急性或進(jìn)展性呼吸困難胸部影像學(xué)a：雙肺透光度減低，且不能完全用胸腔積液、肺葉不張或結(jié)節(jié)解釋肺水腫來(lái)源：呼吸衰竭不能完全用心功能衰竭或液體負(fù)荷過(guò)多解釋如果沒(méi)有危險(xiǎn)因素，則需要客觀評(píng)估（如心臟超聲檢查）排除靜水壓升高的肺水腫低氧血癥b輕度：PEEP/CPAP 5 cmH2O 時(shí)，200 mmHg < PaO2/FiO2 < 300 mmHgc中度：PEEP/CPAP 5 cmH2